小T型鋼板內(nèi)固定治療伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關(guān)節(jié)骨折

陳勁宇,洪鴻翔,袁 錕,王 飛,周小鋼,朱新輝

伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關(guān)節(jié)骨折是指下脛腓骨前韌帶脛骨前外側(cè)止點(diǎn)部位的撕脫性骨骺骨折，在踝關(guān)節(jié)骨折中較為少見。踝關(guān)節(jié)骨折中Tillaux-Chaput骨塊由于受到腓骨遮擋，常與下脛腓韌帶重疊，局部畸形不明顯，臨床上易漏診。當(dāng)Tillaux-Chaput骨塊移位>2 mm時(shí)，需要手術(shù)治療[1]。2015年1月～2018年1月，我科采用切開復(fù)位小T型鋼板內(nèi)固定治療18 例伴有Tillaux-Chaput 骨塊的踝關(guān)節(jié)骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① X線或CT檢查確診為伴有Tillaux-Chaput 骨塊的踝關(guān)節(jié)骨折，Tillaux-Chaput骨塊移位>2 mm；② 骨折經(jīng)手法復(fù)位失敗，需行手術(shù)治療；③ 獲得完整隨訪。本組納入18例，男12例，女6例，年齡24～52歲。左踝10例，右踝8例，均為閉合骨折。致傷原因:車禍傷8例，摔傷8例，高處墜落傷2例。骨折分型:單純Tillaux-Chaput骨折2例；Lauge-Hansen分型中旋后外旋型7例，旋前外旋型6例，旋前外展型1例；Pilon骨折2例。16例合并外踝骨折。均無(wú)神經(jīng)、血管或肌腱損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間8～14 d。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關(guān)節(jié)骨折患者，在腓骨前外側(cè)做10～15 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。從脛前肌群與腓骨肌間隙進(jìn)入，首先復(fù)位外踝骨折，糾正腓骨長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)移位。再由此切口向前下方剝離，顯露下脛腓前韌帶及Tillaux-Chaput骨塊，清除骨折斷端血塊等，足內(nèi)旋位復(fù)位Tillaux-Chaput骨塊，應(yīng)用小T型鋼板固定骨塊。對(duì)于單純Tillaux-Chaput骨折患者，在脛骨前外側(cè)縱行切開約6 cm即可充分暴露骨折，術(shù)中恢復(fù)骨塊高度與踝關(guān)節(jié)面一致，維持下脛腓前韌帶有一定張力。行Cotton hook試驗(yàn)檢驗(yàn)下脛腓穩(wěn)定程度。

1.3 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)支具固定2周，拆除后漸進(jìn)性行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后在醫(yī)生指導(dǎo)下拄拐逐漸患肢負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后定期隨訪，攝X線片記錄骨折愈合時(shí)間，并記錄是否有螺釘松動(dòng)、斷裂和骨折塊移位及排異反應(yīng)。術(shù)后6個(gè)月采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

無(wú)切口感染現(xiàn)象?；颊呔@得隨訪，時(shí)間10～16個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間6～12周。術(shù)后6個(gè)月，VAS評(píng)分2～4分；AOFAS踝-后足評(píng)分78～99分，其中優(yōu)9例，良9例，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，50歲，摔傷致右踝關(guān)節(jié)骨折，Lauge-Hansen 分型旋后外旋Ⅳ型，行小T型鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右踝骨折累及Tillaux-Chaput骨塊，下脛腓間隙明顯增大；B.術(shù)前CT三維重建，顯示脛骨骨折線累及Tillaux-Chaput骨塊、下脛腓前韌帶、外踝、下脛腓后韌帶及內(nèi)踝，腓骨遠(yuǎn)端為螺旋斜行骨折；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折基本愈合；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂，無(wú)骨折塊移位 圖2 患者，男，30歲，高處墜落傷致右踝疼痛伴活動(dòng)障礙，右踝Pilon骨折，右踝關(guān)節(jié)半脫位，行小T型鋼板內(nèi)固定治療，同時(shí)行外固定支架支撐 A.術(shù)前X線片，顯示右踝骨折，累及關(guān)節(jié)面的完全干骺端骨折；B.術(shù)前CT三維重建，顯示Pilon骨折，主要累及前內(nèi)側(cè)柱及前外側(cè)柱，后柱基本完整；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，外固定支架門診拆除；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂，無(wú)骨折塊移位 圖3 患者，女，52歲，摔傷致左踝腫痛伴活動(dòng)受限，左脛骨下端骨折，石膏外固定治療后行小T型鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示單純Tillaux-Chaput骨折；B術(shù)前CT三維重建，顯示單純脛骨Tillaux-Chaput 骨折，無(wú)其他部位受累；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術(shù)后7個(gè)月X線片，顯示無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂，無(wú)骨折塊移位

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折特殊的體格檢查有外旋試驗(yàn)、腓骨位移試驗(yàn)、Cotton hook試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)和被動(dòng)背伸試驗(yàn)等。CT檢查對(duì)于了解Tillaux-Chaput骨塊的大小、形狀及位移情況更準(zhǔn)確[2]。研究表明[3]，踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中旋后外旋型是最容易損傷下脛腓前韌帶的致傷類型。由于下脛腓前韌帶損傷導(dǎo)致距骨外移，改變了正常的踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致踝部關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的發(fā)生[4]。本研究采用小T型鋼板內(nèi)固定治療伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關(guān)節(jié)骨折，修復(fù)下脛腓前韌帶，恢復(fù)下脛腓韌帶張力，可以很好地重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,改善患者的預(yù)后。

車彪 等[5]指出，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的成功需要術(shù)者對(duì)骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定4個(gè)因素的正確判斷，踝關(guān)節(jié)軟組織覆蓋少，創(chuàng)傷容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)局部軟組織條件差，粗暴操作易產(chǎn)生水皰或皮膚感染或壞死等問(wèn)題。孟俊柏 等[6]采用可吸收螺釘固定Tillaux-Chaput骨折，術(shù)后骨折愈合率高，無(wú)骨折塊明顯移位、螺釘松動(dòng)等，取得了良好療效。Feng et al[7]在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療Tillaux-Chaput骨折也取得了良好的手術(shù)療效。本研究應(yīng)用小T型鋼板內(nèi)固定治療伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關(guān)節(jié)骨折，骨折均愈合，無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂和骨折塊移位及排異反應(yīng)等，臨床療效良好。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn):① 術(shù)野清晰，充分暴露下脛腓前韌帶、Tillaux-Chaput骨塊等重要結(jié)構(gòu)，有利于骨折解剖復(fù)位；② 小T型鋼板內(nèi)固定為鈦合金材料，有生物相容性好、彈性佳、厚度薄等優(yōu)點(diǎn)，可降低局部踝關(guān)節(jié)皮膚張力，避免術(shù)后發(fā)生鋼板外露、感染等情況；③ 小T型鋼板內(nèi)固定具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度，穩(wěn)定性強(qiáng)，為骨折提供有效的力學(xué)支撐。

綜上所述，小T型鋼板內(nèi)固定治療伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關(guān)節(jié)骨折具有堅(jiān)強(qiáng)固定、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好的優(yōu)點(diǎn)，臨床療效良好。