計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)在經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

萬(wàn)俊義，王恩寧，蔣世良，徐仲英，潘湘斌，宋會(huì)軍，呂濱，逄坤靜，劉倩倩，張戈軍

計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)在經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

萬(wàn)俊義，王恩寧*，蔣世良，徐仲英，潘湘斌，宋會(huì)軍，呂濱，逄坤靜，劉倩倩，張戈軍

目的：計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）評(píng)估肺動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)在經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（PPVI） 的應(yīng)用。

方法：對(duì)2014-05至2016-07在我院擬行PPVI的19例肺動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全患者進(jìn)行研究。分別行CT、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查（TTE）采集肺動(dòng)脈根部解剖數(shù)據(jù)，并對(duì)比肺動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量差異。通過(guò)術(shù)后1～26個(gè)月隨訪，評(píng)估術(shù)前測(cè)量準(zhǔn)確性。

結(jié)果：l9例患者術(shù)前CT測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑（24.3±3.5）mm，肺動(dòng)脈瓣竇管結(jié)合部?jī)?nèi)徑（25.4±4.0）mm，主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端平均內(nèi)徑（27.5±4.8）mm，右心室流出道平均內(nèi)徑（36.8±7.3）mm、主肺動(dòng)脈長(zhǎng)度（45.5±7.0）mm，左肺動(dòng)脈開(kāi)口內(nèi)徑（17.9±1.5）mm，右肺動(dòng)脈開(kāi)口內(nèi)徑（18.5±3.6）mm；TTE測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑(22.4±4.4)mm。CT測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑均值大于TTE測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1～26個(gè)月，19例患者均未出現(xiàn)支架斷裂或移位、瓣周漏、肺動(dòng)脈瓣少量以上反流或冠狀動(dòng)脈狹窄，1例右肺動(dòng)脈開(kāi)口受支架的裙部阻擋流速增快，2例肺動(dòng)脈瓣殘余輕度狹窄。

結(jié)論：CT及TTE對(duì)于肺動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量結(jié)果存在差異，CT可準(zhǔn)確有效評(píng)估肺動(dòng)脈根部形態(tài)及毗鄰，在PPVI術(shù)前評(píng)估中有重要的應(yīng)用價(jià)值。

肺動(dòng)脈瓣閉鎖不全；體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:489.)

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（PPVI）是治療肺動(dòng)脈瓣反流的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，也有良好的近、中期療效。提高PPVI手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，是合理篩選患者及選擇合適的瓣膜支架。常見(jiàn)的影像學(xué)評(píng)估方法包括計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）、超聲心動(dòng)圖及心臟磁共振檢查。PPVI在我國(guó)尚處于起步階段，中國(guó)人群肺動(dòng)脈根部解剖數(shù)據(jù)鮮有論及。本研究旨在分析我院行PPVI的19例患者肺動(dòng)脈根部解剖數(shù)據(jù)，比較不同方法對(duì)肺動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量的異同，結(jié)合術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果，評(píng)估CT在PPVI術(shù)前的臨床應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)PPVI術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇2014-05至2016-07在我院行PPVI的19例肺動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全患者進(jìn)行研究。其中男6例，女13例；年齡（25.8±13.7）歲；身高（158.4±8.8）cm；體重（51.6±9.5）kg。19例患者17例為法樂(lè)四聯(lián)癥矯治術(shù)后，1例為肺動(dòng)脈瓣狹窄外科成形術(shù)后，1例為肺動(dòng)脈瓣狹窄經(jīng)皮球囊成形術(shù)后。入選標(biāo)準(zhǔn)：右心室流出道狹窄矯治術(shù)后重度的肺動(dòng)脈瓣反流，且伴有以下任意一條：（1）研究對(duì)象有癥狀（勞力性呼吸困難、心悸、暈厥）；（2）磁共振測(cè)量反流分?jǐn)?shù)≥30 %；（3）超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈瓣反流≥3+；（4）右心室功能不全（右心室射血分?jǐn)?shù)≤35 %）；（5）中度以上三尖瓣反流；（6）持續(xù)性房性或室性心律失常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)先存在肺動(dòng)脈分支狹窄；（2）重度胸壁畸形（漏斗胸等）；（3）急性失代償性心力衰竭；（4）活動(dòng)性感染或心內(nèi)膜炎；（5）出血傾向或凝血功能障礙；（6）已知對(duì)阿司匹林、肝素過(guò)敏或禁忌，或者對(duì)造影劑過(guò)敏；（7）女性患者尿液或血清妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；（8）髂股血管不適合導(dǎo)引鞘安全放置。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬已簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查（TTE）測(cè)定：19例患者由有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)超聲及相同圖像采集方法進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，于胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面測(cè)量心臟收縮末期肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，同時(shí)測(cè)量主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈長(zhǎng)度、右心室流出道內(nèi)徑、左、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑及評(píng)估肺動(dòng)脈瓣反流程度。

CT測(cè)定：采用德國(guó)西門(mén)子公司雙源CT，掃描范圍為胸廓入口至膈肌下2 cm水平：回顧性心電門(mén)控+非管電流調(diào)制；準(zhǔn)直為2 mm×32 mm×0.6 mm；圖像層厚0.6 mm；管電壓參考基準(zhǔn)為100 kv，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間為270 ms/周，螺距0.2～0.43；對(duì)比劑注射方案采用三時(shí)相方案：（1）對(duì)比劑70～80 ml，4～5 ml/s；（2）對(duì)比劑和生理鹽水混合液，按3:7混合，共30 ml，4～5 ml/s；（3）生理鹽水30～40 ml，4～5 ml/s。CT圖像后處理（圖1）：應(yīng)用Siemens Syngo Via VA30A圖像后處理工作站的后處理軟件，對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建、曲面平面重建和容積再現(xiàn)技術(shù)等重建。于雙斜位尋找肺動(dòng)脈竇最低點(diǎn)，確定肺動(dòng)脈瓣環(huán)層面，并通過(guò)軟件自動(dòng)重建肺動(dòng)脈瓣環(huán)軸位切面，測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑（長(zhǎng)徑、短徑），并計(jì)算平均徑。假設(shè)瓣環(huán)為圓形，直徑平均徑=（長(zhǎng)徑+短徑）/2，同時(shí)測(cè)量肺動(dòng)脈瓣竇管結(jié)合部?jī)?nèi)徑，主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端平均內(nèi)徑[（長(zhǎng)徑+短徑）/2]，右心室流出道平均內(nèi)徑[距肺動(dòng)脈瓣環(huán)下1cm、(長(zhǎng)徑+短徑）/2]、主肺動(dòng)脈長(zhǎng)度（肺動(dòng)脈瓣環(huán)至肺動(dòng)脈分叉處距離），左肺動(dòng)脈開(kāi)口內(nèi)徑，右肺動(dòng)脈開(kāi)口內(nèi)徑的測(cè)量。并比較CT與TTE測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)的差異。根據(jù)CT測(cè)量結(jié)果推薦選擇Venus-P自膨脹式生物瓣膜型號(hào)（杭州啟明公司）。

圖1 計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管成像的肺動(dòng)脈根部測(cè)量

住院期間及隨訪：住院期間、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月隨診時(shí)行心電圖檢查、X線胸片及TEE，術(shù)后6個(gè)月同時(shí)行CT和磁共振檢查。觀察內(nèi)容包括：支架移位、瓣周漏、阻擋肺動(dòng)脈開(kāi)口、人工瓣膜狹窄或反流、冠狀動(dòng)脈狹窄。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以表示，應(yīng)用配對(duì)資料t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量以百分比表示。以P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例患者的肺動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)CT測(cè)量結(jié)果（表1）：19例患者術(shù)前CT測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑（24.3±3.5）mm，范圍（18.0～30.8）mm。TTE測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑(22.4±4.4)mm，范圍（13.0～31.0）mm，CT測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑均值大于TTE測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)CT測(cè)量結(jié)果，選擇Venus-P自膨脹式生物瓣膜型號(hào)，術(shù)中植入24～30 mm瓣膜2例，26～30 mm瓣膜1例，28～30 mm瓣膜4例，30～30 mm瓣膜6例，30～35 mm瓣膜1例，32～30 mm瓣膜5例。

表1 19例患者的肺動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)CT測(cè)量結(jié)果（mm，）

表1 19例患者的肺動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)CT測(cè)量結(jié)果（mm，）

注：CT：計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)

項(xiàng)目 數(shù)值肺動(dòng)脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑 24.3±3.5肺動(dòng)脈瓣竇管結(jié)合部?jī)?nèi)徑 25.4±4.0主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端平均內(nèi)徑 27.5±4.8右心室流出道平均內(nèi)徑 36.8±7.3主肺動(dòng)脈長(zhǎng)度 45.5±7.0左肺動(dòng)脈開(kāi)口內(nèi)徑 17.9±1.5右肺動(dòng)脈開(kāi)口內(nèi)徑 18.5±3.6

隨訪：19例患者均成功經(jīng)皮置入Venus-P自膨脹式生物瓣膜，住院期間觀察及術(shù)后隨訪1～26個(gè)月，所有患者未出現(xiàn)支架斷裂或移位、肺動(dòng)脈瓣反流、瓣周漏或冠狀動(dòng)脈受壓；1例患者右肺動(dòng)脈開(kāi)口被支架部分阻擋，流速增快2.5 m/s，2例患者肺動(dòng)脈瓣口流速輕度增快。

3 討論

2000年Bonhoeffer等[1]報(bào)道了首例應(yīng)用于臨床的PPVI，目前全球已成功實(shí)施約4 000例患者?？傮w來(lái)看，PPVI是安全、可行和有效的[2-4]。周達(dá)新等[5]在2013年首先使用杭州啟明公司Venus P瓣膜支架成功為2例法樂(lè)四聯(lián)癥術(shù)后合并重度肺動(dòng)脈瓣反流的患者實(shí)施PPVI。PPVI糾正了肺動(dòng)脈瓣反流、減輕了右心室容量負(fù)荷、促進(jìn)右心室反向重塑、維持右心室功能在正常水平[6]。目前，我國(guó)PPVI技術(shù)尚處于起步階段，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估尤其重要。本研究通過(guò)對(duì)19例PPVI患者進(jìn)行CT及TTE測(cè)量總結(jié)了肺動(dòng)脈根部解剖數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)CT測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑較TTE存在差異。

在國(guó)內(nèi)，約85 %法樂(lè)四聯(lián)癥患者手術(shù)矯治過(guò)程中采用跨肺動(dòng)脈瓣補(bǔ)片術(shù)（右心室流出道、肺動(dòng)脈縱向切開(kāi)后加補(bǔ)片以擴(kuò)大管腔內(nèi)徑），以解除右心室流出道及肺動(dòng)脈狹窄，破壞了右心室流出道室壁的完整性，導(dǎo)致右心室流出道瘤以及肺動(dòng)脈瓣反流[7]；而國(guó)外許多中心則會(huì)在右心室流出道置入帶瓣膜人工血管，短期不會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣反流，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)人工血管鈣化梗阻和生物瓣膜退化導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄。由于手術(shù)方式不同，采用跨環(huán)補(bǔ)片方式手術(shù)的患者右心室流出道、主肺動(dòng)脈及其分支形態(tài)更加多變[8]，肺動(dòng)脈瓣環(huán)差異更大，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者肺動(dòng)脈根部解剖形態(tài)至關(guān)重要。

肺動(dòng)脈瓣環(huán)的測(cè)量是肺動(dòng)脈根部重要參數(shù)，肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑?jīng)Q定瓣膜型號(hào)的選擇，型號(hào)過(guò)大可能出現(xiàn)瓣膜啟閉功能不全；型號(hào)過(guò)小可能出現(xiàn)瓣周漏甚至瓣膜移位。同時(shí)，心動(dòng)周期會(huì)對(duì)肺動(dòng)脈瓣環(huán)的評(píng)估產(chǎn)生影響，收縮期和舒張期肺動(dòng)脈瓣環(huán)的內(nèi)徑不同，收縮期瓣環(huán)的內(nèi)徑較舒張期大，如果按照舒張期的測(cè)值選擇瓣膜型號(hào)可能低估，使人工瓣膜出現(xiàn)不匹配。本研究中CT測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑大于TTE測(cè)量?jī)?nèi)徑（P

瓣膜支架有可能壓迫冠狀動(dòng)脈引起心肌缺血和梗死，是PPVI最嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]，CT能夠明確冠狀動(dòng)脈位置是否變異及冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈根部毗鄰關(guān)系，預(yù)防瓣膜支架植入過(guò)程中導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈受壓。本組19例患者均未出現(xiàn)支架斷裂或移位、瓣周漏、肺動(dòng)脈瓣少量以上反流或冠狀動(dòng)脈狹窄。1例早期病例右肺動(dòng)脈開(kāi)口部分遮擋，原因主要有兩點(diǎn)：一是早期經(jīng)驗(yàn)不足，瓣膜支架放置的位置過(guò)高，支架瓣膜的裙部阻擋了右肺動(dòng)脈開(kāi)口；二是選擇支架型號(hào)不合適，患者主肺動(dòng)脈長(zhǎng)度相對(duì)較短，術(shù)中選擇瓣膜支架過(guò)長(zhǎng)，造成支架安置困難。因此，準(zhǔn)確測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)的同時(shí)，還需要評(píng)估主肺動(dòng)脈長(zhǎng)度，才能選擇合適的支架型號(hào)。另2例患者術(shù)前即合并肺動(dòng)脈瓣輕至中度狹窄，置入瓣膜支架后狹窄并未完全解除，肺動(dòng)脈瓣流速仍偏快。

在國(guó)外，CT常用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈根部毗鄰關(guān)系，預(yù)防術(shù)中冠狀動(dòng)脈受壓，瓣膜支架型號(hào)的選擇依據(jù)術(shù)中所植入支架直徑。而我國(guó)患者由于手術(shù)方式不同，肺動(dòng)脈瓣環(huán)變異大，PPVI術(shù)前需要更全面的影像學(xué)評(píng)估，本組病例術(shù)前CT檢查提供了肺動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及走行，冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈毗鄰關(guān)系、肺動(dòng)脈分支情況及推薦瓣膜支架型號(hào)等信息，19例患者介入治療均獲成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，本研究總結(jié)分析了肺動(dòng)脈根部解剖數(shù)據(jù)測(cè)量的初步經(jīng)驗(yàn)，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，使影像學(xué)分析結(jié)果更好的指導(dǎo)臨床，從而規(guī)范PPVI的臨床應(yīng)用。

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Application and Assessment of CT Scanning in Percutaneous Pulmonary Valve Implantation

WAN Jun-yi, WANG En-ning, JIANG Shi-liang, XU Zhong-ying, PAN Xiang-bin, SONG Hui-jun, LV Bin, PANG Kun-jing, LIU Qian-qian, ZHANG Ge-jun.

Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (l00037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Ge-jun, Email: gjzhang212@163.com and LV Bin, Email:blu@vip.sina.com

Objective: To assess the application value of CT scanning in percutaneous pulmonary valve implantation (PPVI).

Methods: A total of 19 patients with severe pulmonary regurgitation planed to receive PPVI in our hospital from 2014-05 to 2016-07 were studied. CT scan and transthoracic echocardiography (TTE) were conducted to collect the data of pulmonary root anatomy and to compare the difference of pulmonary annulus size measured by CT and TTE. The accuracy of pre-operative measurement was evaluated by the follow-up study at (1-26) months after the operation.

Results: In all 19 patients, the mean anatomic measurements by CT were as follows: diameter of pulmonary annulus (24.3±3.5) mm, diameter of pulmonary sinotubular junction (25.4±4.0) mm, diameter at distal of main pulmonary artery (27.5±4.8) mm, diameter of right ventricular outf l ow tract (36.8±7.3) mm, length of main pulmonary artery (45.5±7.0) mm, diameter of left pulmonary artery (17.9±1.5) mm and diameter of right pulmonary artery (18.5±3.6) mm. The diameter of pulmonary annulus measured by CT was larger than TTE, P<0.05. During (1-26) months follow-up period, no patients suffered from stent fracture or translocation, peri-pulmonary valve regurgitation, obvious pulmonary regurgitation or coronary stenosis; 1 patient had increased f l ow rate at right pulmonary artery opening by stent blocking and 2 patients had residue mild stenosis of pulmonary valve.

Conclusion: Pulmonary annulus size measured by CT and TTE was different; CT may precisely assess the morphologyof pulmonary root with adjacent area which is important for pre-operative evaluation in PPVI patients.

Pulmonary valve insuff i ciency; Tomography, X-ray computed

2016-08-31)

(編輯：汪碧蓉)

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 放射科（萬(wàn)俊義、王恩寧、蔣世良、徐仲英、宋會(huì)軍、呂濱、張戈軍），心外科（潘湘斌），超聲科（逄坤靜、劉倩倩）

萬(wàn)俊義 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管影像診斷與介入治療工作 Email：wanjunyi911@aliyun.com； 共同通訊作者：張戈軍Email：gjzhang212@163.com； 呂濱 Email：blu@vip.sina.com*為共同第一作者

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A

1000-3614（2017）05-0489-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.016