陰式子宮切除在子宮脫垂患者的并發(fā)癥及防治體會

張陽 葉佳 丁小星 汪惠芳

【摘?要】 目的：通過子宮脫垂患者陰式子宮切除術(shù)術(shù)后的回顧性分析，探究并發(fā)癥發(fā)生原因及防治措施。方法：對2013年1月至2018年12月50例老年女性子宮脫垂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥及分析原因。結(jié)果：50例老年女性患者并發(fā)癥發(fā)生率為10%（5/50），主要并發(fā)癥類型為：術(shù)后盆腔、殘端血腫2例，尿路感染、尿潴留2例，膀胱損傷1例。結(jié)論：子宮脫垂患者術(shù)后并發(fā)癥較為嚴(yán)重，術(shù)前需嚴(yán)格控制適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，做好圍手術(shù)期管理，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 陰式子宮切除術(shù);子宮脫垂;并發(fā)癥

文章編號：WHR201910223

中國已步入老齡化社會，盆腔臟器脫垂患者逐年增加，國外報道50歲以上婦女有50%以上患有盆底功能障礙性疾病[1]。子宮脫垂是指子宮主韌帶和骶韌帶松弛引起的盆底功能障礙性疾病，常并發(fā)陰道前、后壁脫垂、壓力性尿失禁等，患者常因影響生活質(zhì)量而要求手術(shù)治療。但老年患者重要臟器衰老，免疫功能低下，抗感染能力差，此外常合并高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病，麻醉及手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重[2]?，F(xiàn)將本院近6年行陰式子宮切除術(shù)患者的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，探討并發(fā)癥發(fā)生原因及防治措施。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2013年1月至2018年12月本院收治的老年子宮脫垂患者共50例，年齡50～82歲，平均年齡（65.25±9.1）歲;病程為半年到40年不等，平均病程（5.93±1.22）年;孕次1～6次，平均（3.3±1.4）次;產(chǎn)次1～5次，平均（2.1±1.0）次;手術(shù)平均時間96.77min，平均出血量79mL。

診斷：子宮脫垂程度：Ⅰ度6例，Ⅱ度24例，Ⅲ度6例;合并陰道前壁膨出31例，同時有陰道后壁膨出者9例;手術(shù)患者中有25例合并血壓病，3例合并糖尿病，3例合并心律失常，7例合并尿失禁。

手術(shù)方式：37例患者行陰式子宮切除術(shù)+前盆底網(wǎng)片懸吊術(shù)，7例同時行經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)。

1.2?方法

具體方法如下：1）完善檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備，會陰部皮膚及腹部皮膚備皮，術(shù)前每天進(jìn)行1次陰道清潔消毒，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸。2）手術(shù)操作步驟，①患者取截石位，根據(jù)具體情況選擇全身麻醉或脊髓麻醉;②消毒外陰、會陰部及大腿內(nèi)1/3，鋪無菌洞巾，暴露陰道口，留置導(dǎo)尿;③應(yīng)用陰道拉鉤拉開陰道前后壁，暴露宮頸;④將稀釋后的垂體后葉素（高血壓者改用0.9%的氯化鈉溶液）注入宮頸膀胱間隙;⑤用電刀從膀胱溝下0.2cm處環(huán)形切開宮頸陰道黏膜，逐漸分離并向上推膀胱，直至子宮膀胱腹膜反折，用剪刀打開腹膜反折，置入膀胱壓板保護(hù)膀胱，鉗夾宮頸組織同時上提，推開后方直腸，打開后穹窿處腹膜，置入壓板保護(hù)直腸;⑥用ligasure緊貼子宮分別電凝切斷兩側(cè)宮旁主、骶韌帶，用7號絲線縫扎兩側(cè)主韌帶殘端各一道作標(biāo)記;⑦分別鉗夾切斷兩側(cè)子宮血管，分別電凝切斷兩側(cè)闊韌帶，輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，圓韌帶，殘端用7號絲線縫扎[3]，游離子宮，從陰道取出子宮;⑧檢查陰道殘端有無活動性出血，用愛麗絲鉗鉗夾陰道殘端及腹膜，用2-0腸線連續(xù)縫合腹膜及陰道殘端;⑨前盆底網(wǎng)片懸吊：自陰道壁分離膀胱間隙，縱向切開陰道前壁至尿道下方3cm處，從陰道壁分離的恥骨降從陰道壁兩側(cè)閉孔方向分離;補(bǔ)丁剪成蝴蝶狀，包括兩個淺帶和兩個深帶，用閉孔穿刺針由內(nèi)向外從膀胱間隙穿出，展平網(wǎng)片，將網(wǎng)片上緣用7號絲線縫合固定在陰道前壁切口上端筋膜上，網(wǎng)片下緣固定在主骶韌帶殘端的帶線標(biāo)記的7號線上。3）術(shù)后處理。術(shù)后6～8h禁食改為流質(zhì)，術(shù)后24～48h拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后給予抗生素靜脈抗炎，止血等藥物治療。

2?結(jié)果

術(shù)后發(fā)生的各種并發(fā)證共5例，發(fā)病率為10%。

其中盆腔血腫及殘端血腫2例，1例行陰式全子宮切除+前盆底懸吊術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生于手術(shù)后回室3h，患者出現(xiàn)下腹酸脹伴肛門墜脹感，急診床邊B超提示：膀胱后方有一混合回聲團(tuán)塊，范圍57×50×30mm，立即行陰道殘端血腫清除術(shù)，術(shù)后積極抗感染治療后出院。1例陰式全子宮切除+前盆底懸吊術(shù)患者在術(shù)后第2天，出現(xiàn)發(fā)熱，血色素下降，B超提示盆腔右側(cè)右一混合回聲區(qū)，大小52×48mm，考慮血塊，給予靜脈抗炎，止血等保守治療14d后出院。

膀胱損傷1例，術(shù)中患者陰道前壁與膀胱致密粘連，分離過程中發(fā)現(xiàn)膀胱上右0.5cm破口，術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷立即行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置尿管7d，拔除尿管后解尿暢。

尿潴留2例，患者均在保留尿管48h后拔除尿管后出現(xiàn)解尿困難，查B超提示有殘余尿，保守治療無效后分別予以留置尿管，加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練及抗感染治療后治愈。

3?討論

陰式子宮切除術(shù)的并發(fā)癥主要有出血、感染及周圍臟器損傷（如膀胱、直腸、輸尿管）。并發(fā)癥的發(fā)生與患者盆腔粘連情況，手術(shù)者手術(shù)技巧有關(guān)，因此掌握手術(shù)技巧，減少損傷，最大程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1?盆腔血腫或殘端出血

盆腔血腫或殘端出血是發(fā)病率高的主要的并發(fā)癥，包括術(shù)中出血及術(shù)后出血。分析原因：1）術(shù)中止血不徹底，血管滑脫、漏扎、結(jié)扎不全、能量器械止血的血管殘端結(jié)痂脫落等，尤其處理子宮動脈斷端止血不可靠，子宮向下牽引過程中，殘端血管張力大，再次出血;2）陰式手術(shù)手術(shù)視野有限，分離陰道壁與周圍組織間隙，由于解剖層次不清，創(chuàng)面過大，組織疏松，不能壓迫止血，創(chuàng)面滲血明顯;3）陰道殘端縫合不嚴(yán)密，殘端血管滲血，引起出血[4]。

預(yù)防處理措施：1）解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中止血徹底，牢固結(jié)扎血管斷端，檢查創(chuàng)面滲血情況。打結(jié)要可靠，避免血管滑脫。2）處理子宮血管時，盡可能多留一點(diǎn)殘端，以免結(jié)扎線滑脫，防止血管滑脫。3）避免暴力牽拉，避免已結(jié)扎好的結(jié)扎線滑脫，造成出血。4）縫合腹膜和陰道殘端時要縫合牢固，止血徹底.避免殘端術(shù)后可能的滲血，術(shù)后陰道填紗壓迫止血。5）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及主訴，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔血腫，根據(jù)出血部位、范圍、原因綜合決定是否再次手術(shù)，必要時需急診手術(shù)治療。若盆腔血腫不大或陰道殘端晚期出血，多可采用保守治療，加強(qiáng)靜脈抗炎，止血，腹部外敷芒硝，填塞壓迫等聯(lián)合處理措施。

3.2?周圍臟器損傷（如膀胱，直腸，輸尿管等）

膀胱、直腸損傷原因分析：1）多為解剖層次不清、盆腔粘連引起，膀胱游離困難，膀胱宮頸間隙欠佳;充盈的膀胱使反折腹膜辯認(rèn)不清[5];2）陰道前壁切口過高，特別是對于膀胱脫垂的患者，膀胱附著在宮頸上，容易切入膀胱壁;3）由于盆腔粘連或子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致子宮直腸窩封閉;4）宮頸后壁切口深度不宜，直腸不完全游離。

預(yù)防處理措施：1）術(shù)中應(yīng)注意解剖層次，找出陰道和膀胱間隙，切口位置宜適當(dāng)，切口過高而淺，易損傷膀胱或直腸;切得過低過深至宮頸筋膜內(nèi)，又難以分離到間隙。前壁黏膜切口不應(yīng)超過膀胱橫溝上方0.3cm，距宮頸外口約1.5cm以內(nèi);后壁切口以距宮頸外口2.5cm處為宜。在處理膀胱宮頸韌帶，要緊靠子宮頸進(jìn)行操作，以防損傷輸尿管。2）可用金屬探針探明膀胱界限。要緊貼子宮頸筋膜進(jìn)行分離，可銳性、鈍性結(jié)合法，若遇有膀胱粘連者上推膀胱困難時，可先打開直腸子宮腹膜反折，切斷子宮骶韌帶及主韌帶后，再打開前面腹膜反折，如仍有困難，不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行，可考慮改行腹式手術(shù)[6]。3）一旦術(shù)中膀胱損傷應(yīng)立即修復(fù)，同時留置導(dǎo)尿管1～2周，術(shù)后應(yīng)用抗生素。一般預(yù)后良好，如未及時發(fā)現(xiàn)和處理，形成了膀胱陰道瘺，應(yīng)于術(shù)后3～6個月進(jìn)行修補(bǔ)。4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸損傷，須立即修補(bǔ)，可用1號絲線間斷縫合直腸黏膜下層，1號絲線間斷褥式縫合漿肌層，最后用3-0可吸收線縫合陰道壁黏膜。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素和靜滴奧硝唑以控制厭氧菌感染，禁食2～3d，流質(zhì)至正常排氣排便后[7]。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)瘺口，須在瘺口3個月瘢痕形成后手術(shù)治療。

3.3?尿潴留、尿路感染

術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀及尿潴留。尿潴留指術(shù)后拔除尿管后仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量>100mL。原因分析：1）心理因素：患者術(shù)后心理緊張，焦慮，膀胱排尿功能障礙，不能排尿;2）手術(shù)切除子宮后，營養(yǎng)膀胱的血管和支配膀胱的神經(jīng)受到損傷和破壞，膀胱功能恢復(fù)緩慢;3）長期留置尿管，持續(xù)引流尿液使膀胱空虛，膀胱壓力消失，影響排尿功能;4）插入或拔除尿管時損傷尿道黏膜，尿道黏膜水腫，拔除尿管因疼痛刺激引起排尿困難;5）長期留置尿管或留置尿管時無菌操作不良，引起泌尿系統(tǒng)感染[8]。

預(yù)防措施：1）提高手術(shù)者技術(shù)，術(shù)中盡量避免對膀胱的損傷，術(shù)后3d保證都有足夠量的尿液排出，避免尿液濃縮。2）導(dǎo)尿時須嚴(yán)格無菌操作，插管動作輕柔，早期拔管可能增加患者的舒適程度，可有效預(yù)防尿路感染。

陰式子宮切除術(shù)優(yōu)勢已被臨床認(rèn)可，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證[9]，術(shù)前要進(jìn)行詳盡的婦科檢查及全面評估。因應(yīng)用絲線將網(wǎng)片與陰道黏膜縫合，故較少引起網(wǎng)片侵蝕等術(shù)后并發(fā)癥。需對臨床醫(yī)生加強(qiáng)培養(yǎng)，對各種手術(shù)方式，操作技能應(yīng)熟練掌握，豐富手術(shù)經(jīng)驗，熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，防止損傷周圍組織器官，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者病情的密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，早期治療。

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