超聲引導下前鋸肌淺面和前鋸肌深面阻滯在胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中的研究

費莉 楊建兵 王浩杰

[摘要] 目的 對比研究超聲引導下前鋸肌淺面阻滯（Shallow serratus plane block，SSPB）和前鋸肌深面阻滯（Deep serratus plane block，DSPB）在胸腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選擇2019年1月1日～6月20日于余姚市人民醫(yī)院行擇期胸腔鏡手術(shù)的患者60例，所有患者均為ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）Ⅰ～Ⅱ級，按照隨機法平均分為超聲引導下SSPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組（P組）和超聲引導下DSPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組（C組）。P組患者于術(shù)前行超聲引導下SSPB阻滯，C組患者行超聲引導下DSPB阻滯，15 min后測定兩組患者的神經(jīng)阻滯范圍，兩組患者手術(shù)結(jié)束后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵鎮(zhèn)痛。分別對兩組患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h和24 h的傷口疼痛情況進行視覺模擬（VAS）評分，記錄鎮(zhèn)痛泵輸注總量、患者自控追加按壓次數(shù)以及術(shù)后不良反應發(fā)生率。 結(jié)果 15 min后DSPB組阻滯平面可達T3～T8脊神經(jīng)支配節(jié)段，SSPB組阻滯平面可達T2～T9脊神經(jīng)支配節(jié)段;兩組靜息和咳嗽時VAS評分在術(shù)后1 h、6 h、12 h及18 h時均無明顯差異（P>0.05）;兩組24 h時VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵輸注鎮(zhèn)痛藥物總量、追加按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 DSPB聯(lián)合PCIA泵在胸腔鏡術(shù)后可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。

[關鍵詞] 超聲引導下;前鋸肌淺面阻滯（SSPB）;前鋸肌深面阻滯（DSPB）;肺葉切除;靜脈自控鎮(zhèn)痛泵

[Abstract] Objective To compare the studies on ultrasound-guided shallow serratus plane block （SSPB） and deep serratus plane block （DSPB） in thoracoscopic surgery analgesia. Methods Sixty patients treated with elective thoracoscopic surgery with the American Society of Anesthesiologists（ASA） grade I-II from January 1st to June 20th， 2019 were enrolled and divided into the ultrasound-guided SSPB block combined with patient-controlled intravenous analgesia pump group （group P） and the ultrasound-guided DSPB block combined with patient-controlled intravenous analgesia pump group（group C） according to the random method. Group P was given ultrasound-guided SSPB block and group C was given ultrasound-guided DSPB block before surgery. The nerve block range of the two groups was determined 15 minutes later. The patient-controlled intravenous analgesia（PCIA） pump was used in both groups after surgery. Visual analog scale（VAS） was used to evaluate the postoperative wound pain 1 hour， 6 hours， 12 hours and 24 hours after surgery of the two groups. The total infusion amountof analgesic pump， counts of patient-controlled additional compressions and incidences of postoperative adverse reactions were recorded. Results In the DSPB group， the block plane was T3-T8 spinal nerve innervation segments after 15 minutes， and in the SSPB group， the block plane was T2-T9 spinal nerve innervation segments. The two groups were not significantly different in the VAS scores at rest and during cough at 1 hour， 6 hours， 12 hours and 18 hours（P>0.05）， while the two groups were statistically different in the VAS score at 24 hours（P<0.05）. The two groups were not significantly different in the total analgesic drug infusion amountof analgesic pump and the count of additional compressions（P>0.05）. There was no statistically significant differences in postoperative nausea， vomiting， skin itch between the two control groups（P>0.05）. Conclusion DSPB plane block combined with PCIA can exert good analgesic effect after thoracoscopic surgery.

[Key words] Ultrasound-guided; Shallow serratus plane block （SSPB）; Deep serratus plane block （DSPB）; Lobectomy; Patient-controlled intravenous analgesia pump

胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷雖然比開胸手術(shù)小，但術(shù)中和術(shù)后患者的應激反應較重，術(shù)后疼痛限制患者術(shù)后早期進行呼吸功能恢復訓練，容易誘發(fā)術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。迅速而及時的術(shù)后鎮(zhèn)痛能促進患者早期活動，改善呼吸功能，減少發(fā)生肺不張和肺部感染的發(fā)生率。因此，尋求有效而不良反應少的鎮(zhèn)痛方式十分重要。超聲可視下神經(jīng)阻滯是臨床麻醉學的必然趨勢，它極大地完善了多模式鎮(zhèn)痛管理。現(xiàn)今，前鋸肌平面阻滯已經(jīng)在胸部手術(shù)及大部分上腹部手術(shù)中開始推廣。本研究采用隨機對照臨床試驗，對比分析超聲引導下前鋸肌淺面阻滯聯(lián)合患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（P組）和超聲引導下前鋸肌深面阻滯聯(lián)合患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（C組）在胸腔鏡術(shù)中和術(shù)后的應用，以期為患者選擇更佳的鎮(zhèn)痛方法和模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月1日～6月20日于余姚市人民醫(yī)院行擇期胸腔鏡手術(shù)的患者60例，年齡18～60周歲，男34例，女26例，體重38～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。納入標準：術(shù)前無嚴重心、肺疾病、無嚴重高血壓，標準化體重指數(shù)（BMI）≤40 kg/m2，無局麻藥物過敏史，無肝腎功能不全史，側(cè)胸部神經(jīng)阻滯區(qū)域皮膚無感染。研究對象按照隨機法平均分為超聲引導下SSPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組（P組）30例和超聲引導下DSPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組（C組）30例，兩組患者的年齡、體重、身高、性別、ASA分級等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 DSPB和SSPB的阻滯步驟

麻醉前常規(guī)禁飲、禁食。入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）?；颊呷胧液笕?cè)臥位（手術(shù)側(cè)朝上），使用Sonosite Turbo M型超聲診斷儀，探頭從鎖骨中點外側(cè)逐步向外下方掃描，在超聲可視下明確以下標志：背闊肌、胸大肌、前鋸肌、胸膜和肋骨，看到前鋸肌圖像后（封三圖6、圖7），利用平面內(nèi)可視穿刺技術(shù)，使用20 G局麻針于一側(cè)進針。P組患者在前鋸肌和肋骨之間注入局麻藥物，此為DSPB，回抽無血無氣后注入0.375%鹽酸羅哌卡因（阿斯利康公司）20 mL（封三圖7）。C組在針尖到達前鋸肌表面時注入局麻藥物，此為SSPB，回抽無血無氣后注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL（封三圖6）。完成操作后即行全麻誘導，誘導后行氣管內(nèi)插管麻醉，機控呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中靶控輸注丙泊酚、枸櫞酸瑞芬太尼和順式阿曲庫銨麻醉。神經(jīng)阻滯操作結(jié)束后15 min使用冰塊法測定阻滯平面范圍。術(shù)中根據(jù)BIS調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的輸注速度，根據(jù)患者血壓及心率情況追加枸櫞酸芬太尼，控制血壓和心率在術(shù)前平均值±20%范圍內(nèi)。兩組患者術(shù)中均不予非甾體抗炎藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方：枸櫞酸舒芬太尼100 μg用生理鹽水稀釋至100 mL，維持2 mL/h，負荷劑量2 mL，單次自控劑量1 mL，自控鎖定時間為15 min。當單次VAS評分>4分時，靜脈給予嗎啡5 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h和24 h靜息和咳嗽時的輸注總量、患者自控按壓次數(shù)、視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）。VAS評分：0分：無痛;≤3分：輕微疼痛，尚能忍受;4～6分：疼痛影響睡眠，但能忍受;7～10分：疼痛劇烈，影響食欲和睡眠。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯范圍比較

P組在SSPB操作15 min后測定阻滯平面，14例患者測定為T2～T6神經(jīng)支配區(qū)域，16例患者測定為T2～T9神經(jīng)支配區(qū)域。C組在DSPB操作15 min后測定阻滯平面，30例患者測定均為T3～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較

觀察對比術(shù)后不同時間點（1 h、6 h、12 h、18 h和24 h）靜息和咳嗽時患者VAS評分，1 h、6 h、12 h和18 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;24 h VAS評分P組低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2～表4。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和輸注總量比較

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵輸注用藥總量和患者自控按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.4兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)現(xiàn)藥物中毒、氣胸及呼吸抑制患者。見表6。

3討論

胸科微創(chuàng)手術(shù)的開展對麻醉與鎮(zhèn)痛提出了新的要求，目前超聲可視化操作在臨床中得到廣泛推廣及應用。胸腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)口小，但應激反應重，術(shù)后疼痛會嚴重影響患者咳嗽排痰活動，易導致患者肺部感染、術(shù)后肺不張等并發(fā)癥，因此胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛非常重要。近年來，加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念深入人心，其中以區(qū)域麻醉為主的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在促進胸腹部手術(shù)患者的康復中發(fā)揮了重要作用。區(qū)域麻醉中，除傳統(tǒng)的胸段硬膜外阻滯（Thoracic epidural block，TEB）、胸椎旁神經(jīng)阻滯（Thoracic paravertebral block，TPVB）外，還出現(xiàn)了超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯（Intercostal nerve block，INB）和豎脊肌平面阻滯（Erector spinae plane block，ESPB），為麻醉醫(yī)師提供更多的選擇。在眾多方法中進行選擇，應著重考慮適應證、便捷性、有效性以及安全性。2013年Blanco等[1]首次提出前鋸肌平面阻滯（Serratus plane block，SPB），認為前鋸肌平面阻滯是一種安全可行的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)。前鋸肌平面阻滯指在前鋸肌表面（SSPB）或深部間隙（DSPB）注入局麻藥，沿肋間神經(jīng)外側(cè)皮支區(qū)域范圍內(nèi)浸潤[2]，同時浸潤該區(qū)域內(nèi)走行的胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)[3，4]，以達到前外側(cè)胸壁的充分鎮(zhèn)痛。但是針對前鋸肌淺面阻滯和前鋸肌深面阻滯間差異的研究較少。本研究顯示，在胸腔鏡手術(shù)中前鋸肌深面阻滯也可以達到和前鋸肌淺面阻滯相同的鎮(zhèn)痛效果，可以在病房或急診進行推廣。

前鋸肌在解剖上和超聲下較易識別，利用超聲顯影可以分辨出背闊肌、大圓肌和前鋸肌，患者無論處于仰臥位還是側(cè)臥位均可操作。前鋸肌行走于側(cè)胸壁，呈扇形起于第8肋或第9肋外側(cè)，終止于肩胛骨的脊柱緣，前方被胸大肌所遮蓋，內(nèi)側(cè)為肋間肌。胸部的脊柱神經(jīng)根從各胸椎椎間孔穿出后分為腹側(cè)支和背側(cè)支，腹側(cè)支向外側(cè)走行變?yōu)槔唛g神經(jīng)。肋間神經(jīng)在腋中線附近區(qū)域發(fā)出外側(cè)皮支，支配側(cè)面軀干區(qū)域。在腋中線區(qū)域還可以阻滯到胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，胸長神經(jīng)在頸部發(fā)出后沿前鋸肌表面伴隨胸外側(cè)動脈下行，支配前鋸肌;胸背神經(jīng)亦走行于腋中線前鋸肌平面上。Mayes等[5-8]在尸體標本上行美蘭擴散試驗，顯示擴散范圍在第2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)分布區(qū)域，與本研究實驗中測得的平面相同，提示SPB不僅能達到肋間神經(jīng)外側(cè)皮支阻滯肋間神經(jīng)，還可阻滯胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，從而使得前外側(cè)胸壁和上腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛更完善。

相對于SPB操作，TEB及TPVB的操作較為困難，對穿刺技術(shù)要求較高。傳統(tǒng)的硬膜外置管鎮(zhèn)痛被認為是胸科手術(shù)的一線輔助鎮(zhèn)痛方式，但其并發(fā)癥過多[7]。TPVB有9%左右的失敗率，阻滯效果不確切，有并發(fā)血氣胸、低血壓、脊神經(jīng)損傷的風險[9-14]。INB需要多點注射，氣胸發(fā)生率高，且常造成鎮(zhèn)痛不全。切口局部浸潤麻醉，藥物用量較大，中毒風險大，且大范圍的切口浸潤會讓患者感覺不適[15-20]。

超聲引導的前鋸肌平面阻滯是一門簡單且實用有效的技術(shù)，當患者胸部解剖結(jié)構(gòu)紊亂時，如脊柱畸形者或有胸部手術(shù)史的患者，該類患者不適合胸段硬膜外及胸椎旁阻滯，應用超聲引導下前鋸肌平面阻滯可以明顯提高胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛成功率，減少相應并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，超聲引導下DSPB在胸腔鏡術(shù)后降低VAS評分和減少術(shù)后阿片類藥物用量方面，術(shù)后18 h內(nèi)與超聲引導下SSPB沒有明顯差異，術(shù)后24 h其VAS評分升高，考慮是藥物擴散范圍略廣、濃度稀釋所致。

綜上所述，與其他阻滯方法相比，DSPB聯(lián)合PCIA泵在胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中簡單實用、方便有效，其操作部位在超聲下容易定位，沒有超聲引導時依靠肋骨定位亦可操作，可以在胸外科或急診推廣使用。

[參考文獻]

[1] Blanco R，Parras T，Mc Donnell JG，et al.Serratus plane block：A novel ultrasoundguided thoracic wall nerve block[J].Anaesthesia，2013，68：1107-1113.

[2] Mayes J，Davison E，Panahi P，et al.An anatomical evaluation ofthe serratus anterior plane block[J]. Anaesthesia，2016，71（9）：1064-1069.

[3] 秦志祥，李春雨，邢柏春，等.前鋸肌間隙阻滯的解剖學觀察及其臨床意義[J].山東醫(yī)藥，2019，59（8）：490-493.

[4] Daga V，Narayanan MK，Dedhia JD，et al.Cadaveric feasibility study on the use of ultrasound contrast to assess spread of injectate in the serratus anterior muscle plane[J].Saudi J Anaesthesia，2016，10（2）：198-199.

[5] Kunhabdulla NP，Agarwal A，Gaur A，et al.Serratus anterior plane block for multiple rib fractures[J].Pain Physician，2014，17（4）：E553-555.

[6] Hards M，Harada A，Neville I，et al.The effect of serratus plane block performed under direct vision on postoperative pain in breast surgery[J].J Clin Anesth，2016，34：427-431.

[7] Barbera C，Milito P，Punturieri M， et al.Serratus anterior plane block for hybrid transthoracic esophagectomy：A pilot study[J].J Pain Res，2017，10：73-77.

[8] Shelley B，Macfie A.Where now for thoracic paravertebral blockade[J].Anaesthesia，2012，67（12）：1317-1320.

[9] Calenda E，Baste JM，Danielou E，et al.Temporary quadriplegiafollowing continuous thoracic paravertebral block[J].J Clin Anesth，2012，24（3）：227-230.

[10] Ozyuvaei EI，Akyol O，Sitilci T，et al.Preoperatlve ultrasoundguidedsuprascapular nerve block for postthoracotomy shoulder paln[J].Ann Surg， 2013，238（5）：663-673.

[11] Bansal P，Saxena KN，Taneja B，et al.A comparative randomized study of paravertebral block versus woundinfiltration of bupivacaine in modified radical mastectomy[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（1）：76-80.

[12] Takimoto K，Nishijima K，Ono M.Serratus plane block for persistentpain after partial mastectomy and axillary node dissection[J].Pain Physician，2016，19（3）：E481-E486.

[13] Zocca JA，Chen GH，Puttanniah VG，et al.Ultrasound-guided serratus plane block for treatment of postmastectomy pain syndromes in breast cancer patients：A case series[J].Pain Practice，2017，17（1）：141-146.

[14] 韓超，任鴻飛，周敏敏，等.超聲引導下前鋸肌平面阻滯對乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（12）：1173-1176.

[15] Sundarathiti P，Von BB，Suvikapakomkul R，et a1.Paravertebral catheter for three-level injection in radical mastectomy：A randomised controlled study[J].PLos One，2015，10（6）：e0129539.

[16] Viscusi ER，Grond S，Ding L，et a1.A comparison of opioidrelated adverse events with fentanyl iontophoretic transderulal system versus morphine intravenous patient-controlled analgesia in acute postoperative pain[J].Pain Management，2016，6（1）：19-24.

[17] Mayes J，Davison E，Panabi P，et a1.An anatomical evaluation of the serratus anterior plane blockf[J].Anaesthesia，2016，71（9）：1064-1069.

[18] Hetta DF.Rezk KM.Pectoralis.serratus interfaseial plane block vs thoracic paravertebral block for unilateral radical mastectomy with axillary evacuation[J].J Clin Anesth，2016，34：91-97.

[19] Garcia-Tirado J，Rieger-Reyes C.Suture techniques of the intercostals space in thoracotomy and their relationship with post-thoracotomy pain：a systematic review[J].Arch Bronconeumol，2012，48（1）：22-28.

[20] Wu XH，Cui F，Zhang C，et a1.Low-dose dexmedetomidine improves sleep quality pattern in elderly patients after noncardiac surgery in the intensive care unit：a pilot randomized controlled trial[J].Anesthesiology，2016，125（5）：9790091.

（收稿日期：2019-11-03）