常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影術(shù)前評(píng)估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的診斷價(jià)值

杜麗雯，鞏海燕，鄧 晶，王 慧，易春蓓，栗翠英

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210029

乳腺癌是中國(guó)女性最常見的惡性腫瘤［1］。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最先及最常見的轉(zhuǎn)移部位，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)不僅決定了患者的治療方案而且是重要的預(yù)后因素之一［2］。對(duì)于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床陰性患者，將行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）。對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床陽性患者和前哨淋巴結(jié)活檢陽性患者予以腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）［3-4］。然而，乳腺癌患者ALND術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染、感覺異常、上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減低、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，上肢淋巴水腫是ALND最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～30%［5］。此外，一些研究表明SLNB術(shù)后也可出現(xiàn)上肢淋巴水腫，發(fā)生率為2%～7%［4-7］。乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)體格檢查靈敏度低，僅為33%～68%［8-9］。而超聲檢查具有較高的靈敏度及特異度，其良好的診斷價(jià)值已被臨床認(rèn)可，已普遍用于乳腺癌患者術(shù)前檢查。

國(guó)內(nèi)外已有研究表明常規(guī)超聲（灰階超聲、彩色多普勒超聲）及超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)診斷具有較好的診斷價(jià)值［10］。術(shù)前超聲評(píng)估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)得到了廣泛的臨床認(rèn)可，但有關(guān)其診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議。本研究總結(jié)了常規(guī)超聲和CEUS評(píng)估中各種測(cè)量參數(shù)，比較其診斷價(jià)值，以尋找腋窩淋巴結(jié)術(shù)前檢查最優(yōu)方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2014年11月—2019年5月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)超聲聲像圖?；颊呔谐Ｒ?guī)超聲及CEUS檢查，排除超聲聲像圖信息不完全或無病理學(xué)檢查結(jié)果的患者，最終納入234例患者。根據(jù)術(shù)前乳腺鉬靶X線檢查、乳腺磁共振成像和超聲檢查，患者計(jì)劃進(jìn)行SLNB或ALND。

1.2 方法

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice超聲診斷儀。彩色多普勒超聲和灰階超聲采用頻率為4～15 MHz的線性陣列探頭L523，機(jī)械指數(shù)0.7，增益100～120 dB。CEUS采用頻率為4～9 MHz的低頻超聲探頭L522。造影劑使用意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue），用5 mL 0.9%的NaCl溶液稀釋，每次檢查經(jīng)肘靜脈推注1.2 mL造影劑?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

根據(jù)胸小肌的相對(duì)位置將腋窩淋巴結(jié)分為3個(gè)水平。Ⅰ區(qū)：胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)；胸大小肌之間，Rotter淋巴結(jié)。Ⅱ區(qū)：胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)。Ⅲ區(qū)：胸小肌內(nèi)側(cè)靜脈淋巴結(jié)，即鎖骨下淋巴結(jié)。乳腺癌引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常以順序形式由較低水平至較高水平有序發(fā)生，偶有跳躍式轉(zhuǎn)移［11］。超聲檢查重點(diǎn)關(guān)注腋窩Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)。灰階超聲腋窩淋巴結(jié)測(cè)量參數(shù)包括淋巴結(jié)長(zhǎng)徑（L）、淋巴結(jié)短徑（S）、最大皮質(zhì)厚度、開始增強(qiáng)時(shí)間和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。當(dāng)淋巴門結(jié)構(gòu)消失時(shí)，只測(cè)量L、S、開始增強(qiáng)時(shí)間和RI［12-13］。檢查后計(jì)算L/S。所有數(shù)據(jù)均需在淋巴結(jié)長(zhǎng)軸上測(cè)量。根據(jù)皮質(zhì)形態(tài)學(xué)特征，將淋巴結(jié)分為4型：Ⅰ型，薄而均勻的低回聲皮質(zhì)，最大皮質(zhì)厚度＜1.6 mm或皮質(zhì)幾乎不顯示。Ⅱ型，均勻的低回聲皮質(zhì)，1.6 mm≤最大皮質(zhì)厚度＜3 mm。Ⅲ型，局灶性皮質(zhì)增厚或不均勻增厚，最大皮質(zhì)厚度≥3.0 mm。Ⅳ型，完全低回聲結(jié)節(jié)，無高回聲淋巴門結(jié)構(gòu)［14-15］。

彩色多普勒超聲檢查需在低壁濾波和低速度模式下進(jìn)行。彩色增益需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整，彩色增益最大化且無紅、藍(lán)彩色雜波。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)血流模式［12，15-16］，將腋窩淋巴結(jié)分為4類：淋巴門型血流、中央型血流、周圍型血流和混合型血流。淋巴門型血流定義為淋巴結(jié)髓質(zhì)中央或偏心血流信號(hào)，呈點(diǎn)狀、條狀或樹枝狀。中央型血流定義為散在點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)、皮質(zhì)或髓質(zhì)中長(zhǎng)軸徑向的、變形的徑向或異常的多焦點(diǎn)聚集血流信號(hào)。周圍型血流定義為沿淋巴結(jié)邊緣走行的環(huán)形條狀血流信號(hào)［16-17］?；旌闲脱鞫x為具有多種血流模式的淋巴結(jié)。無淋巴門型淋巴結(jié)中，血流被描述為中央型、周圍型或混合型血流。淋巴門型血流多見于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。中央型、周圍型及混合型血流多出現(xiàn)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中。

根據(jù)腋窩淋巴結(jié)造影臨床經(jīng)驗(yàn)及先前文獻(xiàn)研究，造影增強(qiáng)模式分為均勻性增強(qiáng)和非均勻性增強(qiáng)［18-19］。均勻性增強(qiáng)模式定義為淋巴結(jié)整體增強(qiáng)強(qiáng)度一致。非均勻性增強(qiáng)模式被定義為淋巴結(jié)的不均勻增強(qiáng)，包括部分高增強(qiáng)、低增強(qiáng)和灌注缺損。多指標(biāo)聯(lián)合診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)，當(dāng)淋巴結(jié)具有一個(gè)可疑參數(shù)時(shí)，被認(rèn)為屬于可疑淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 20.0及MedCalc 15.6。參數(shù)分析采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計(jì)算各檢查參數(shù)界值。分析并記錄每個(gè)檢查參數(shù)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）、Youden指數(shù)、曲線下面積（area under curve，AUC）及多元回歸模型。

2 結(jié) 果

234例患者均為原發(fā)性乳腺癌，年齡24～84歲，平均（49.4±11.0）歲。腫瘤大小5～115 mm，平均大?。?6.4±15.7）mm。病理學(xué)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有130例（55.56%）。

在灰階超聲聲像圖中，轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度、S、L/S的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。S≥7.1 mm、L/S≤2.0、最大皮質(zhì)厚度≥3.0 mm更多地出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，且最大皮質(zhì)厚度是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.001，AUC=0.808）。在234例腋窩淋巴結(jié)灰階皮質(zhì)分型中，135例（57.69%）淋巴結(jié)被分為Ⅱ～Ⅳ型。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)所占各型比例為24.04%、38.46%、26.92%，顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)所占比例13.85%、16.15%、2.30%。11例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被分為Ⅰ型，假陰性率（false negative rate，F(xiàn)NR）為10.58%。42例非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被分為Ⅱ～Ⅳ型，假陽性率（false positive rate，F(xiàn)PR）為33.31%?；译A皮質(zhì)淋巴結(jié)分型診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、PPV、NPV和AUC分別為89.4%、67.7%、68.9%、88.9和0.786（圖1，表2）。

彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為淋巴門型血流（94.62%）。中央型、周圍型和混合型血流在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組百分比為7.69%、2.88%、49.04%，明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組0.77%、0.77%及3.85%（P＜0.01）。74.04%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流豐富，而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)僅17.69%血流豐富，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。使用血流豐富程度診斷腋窩淋巴結(jié)靈敏度、特異度、AUC分別為74.0%、82.3%、0.782。RI≥0.7時(shí)特異度最高（98.4%），但靈敏度低（26.0%），AUC為0.622。開始增強(qiáng)時(shí)間診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CEUS檢查中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為非均勻性增強(qiáng)（P＜0.001，圖2～3）。

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示最大皮質(zhì)厚度≥3 mm，淋巴結(jié)灰階分型，血流分型和CEUS增強(qiáng)模式診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS并不能提高常規(guī)超聲檢查的診斷價(jià)值，兩種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4，圖4）。

表 1 234例腋窩淋巴結(jié)常規(guī)超聲和CEUS特征［n（%）］

圖 1 淋巴結(jié)灰階超聲Ⅰ～Ⅳ型

表 2 常規(guī)超聲和超聲造影中轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)特征

圖 2 彩色多普勒血流分型

圖 3 腋窩淋巴結(jié)超聲增強(qiáng)模式

表 3 常規(guī)超聲和超聲造影多變量logistic回歸分析結(jié)果

表 4 常規(guī)超聲、CEUS及聯(lián)合診斷ROC結(jié)果

圖 4 常規(guī)超聲、CEUS及聯(lián)合ROC曲線

3 討 論

術(shù)前超聲檢查評(píng)估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，其較好的靈敏度及特異度經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)，并作為乳腺癌患者術(shù)前常規(guī)檢查方法［9］。當(dāng)超聲檢查無可疑淋巴結(jié)時(shí)，患者可行SLNB，減少不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少并發(fā)癥發(fā)生。此外，當(dāng)患者有可疑腋窩淋巴結(jié)時(shí)可以行超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)細(xì)針穿刺或空心針活檢，避免不必要的SLNB并減少前哨FNR［20］。研究發(fā)現(xiàn)CEUS對(duì)于鑒別乳腺腫塊良惡性有重要的診斷價(jià)值，其對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的診斷效能也有相關(guān)報(bào)道［21-22］。但對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)行超聲多種方法聯(lián)合診斷的研究較少［23］。

灰階超聲聲像圖中低回聲皮質(zhì)代表邊緣竇，淋巴濾泡和副皮質(zhì)。由于血管、脂肪及中央竇的多重反射界面，淋巴門表現(xiàn)為高回聲。輸入淋巴管和輸出淋巴管在灰階超聲聲像圖中不能被顯示［14］。非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)為薄且均勻的低回聲皮質(zhì)、最大皮質(zhì)厚度＜3 mm、淋巴門結(jié)構(gòu)存在、淋巴門型血流，CEUS表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)［24］。超聲診斷腋窩淋巴結(jié)良惡性時(shí)，關(guān)注淋巴結(jié)的形態(tài)及整體回聲（有無淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)）。由于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)首先通過輸入淋巴管到達(dá)邊緣竇，沉積在淋巴結(jié)的外圍，所以淋巴結(jié)皮質(zhì)形態(tài)變化最為重要。隨后癌細(xì)胞侵犯小梁竇和髓竇，導(dǎo)致皮質(zhì)彌漫性或偏心增厚，并逐漸侵犯整個(gè)淋巴結(jié)至淋巴門消失［25］。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)皮質(zhì)彌漫性或局限性增厚、L/S減小、淋巴門結(jié)構(gòu)偏心或消失、非淋巴門型血流，而CEUS表現(xiàn)為非均勻性增強(qiáng)［15，20］。

根據(jù)淋巴結(jié)皮質(zhì)形態(tài)變化，目前有多種分型方法。Bedi等［14］將淋巴結(jié)分為Ⅰ～Ⅵ型。Ⅰ型：幾乎無淋巴結(jié)皮質(zhì)；Ⅱ型：皮質(zhì)薄而均勻的低回聲區(qū)；Ⅲ型：均勻低回聲皮質(zhì)厚度＞3 mm和輕微分葉狀；Ⅳ型：增厚的皮質(zhì)分葉為淋巴門回聲的延續(xù)。Ⅰ～Ⅳ型為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。Ⅴ型（局灶性增厚低回聲皮質(zhì)）和Ⅵ型（淋巴門結(jié)構(gòu)消失）淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為77.0%、80.0%和80.0%。反應(yīng)性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在超聲聲像圖中相似，通常當(dāng)機(jī)體有炎性反應(yīng)時(shí)，淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，皮質(zhì)均勻性增厚，血流增多，但以往文獻(xiàn)中沒有關(guān)于均勻性增厚淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度界值。本研究中，我們將1.6 mm定義為Ⅰ型與Ⅱ型最大皮質(zhì)厚度臨界值，區(qū)分部分反應(yīng)性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其結(jié)果，靈敏度為89.9%、特異度為37.5%。Abe等［26］報(bào)道，淋巴門結(jié)構(gòu)消失診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有較好PPV（93.0%），但靈敏度較低（33.0%）。Vijayaraghavan等［4］研究發(fā)現(xiàn)，以最大皮質(zhì)厚度和淋巴門消失診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，AUC、準(zhǔn)確率和95.0% CI分別為0.830、81.7%和76.2%～89.7%。所以當(dāng)高回聲淋巴門消失時(shí)，應(yīng)該高度懷疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。本研究中淋巴門消失仍有3例為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，F(xiàn)NR為3.65%，回顧并分析圖像，可能原因?yàn)槌暀z查受操作者主觀因素影響較大，淋巴結(jié)較小（＜10 mm）或增益較低時(shí)，高回聲淋巴門顯示不清。

淋巴結(jié)的最大皮質(zhì)厚度是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在Abe等［26］的研究中，最大皮質(zhì)厚度界值為3 mm，該界值用于診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度和特異度分別為95.0%和6.0%。當(dāng)以4 mm為界值時(shí)，靈敏度為88.0%，特異度為42.0%。隨著最大皮質(zhì)厚度界值增加，靈敏度逐漸下降，而PPV和特異度逐漸增加。因此，我們采用S≥7.1 mm、L/S≤2.0等其他參數(shù)，雖然之前研究顯示L/S和S是較好診斷指標(biāo)，但其可能受到皮質(zhì)厚度因素的影響。在多元logistics回歸分析中，這些參數(shù)不是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

彩色多普勒超聲診斷乳腺癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)具有重要價(jià)值。Na等［16］將淋巴門血流分為淋巴門型、中央型和周圍型，并將這3種血流模式進(jìn)一步細(xì)分。Yang等［12］的研究中將淋巴結(jié)血流分為周圍型血流、中央型血流、中央門型血流、混合型血流。本研究中，因部分中央型血流患者被計(jì)入混合型血流，所以轉(zhuǎn)移組中央型血流患者例數(shù)較少。轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞導(dǎo)致正常淋巴門血流中斷，周圍腫瘤滋養(yǎng)血供增多導(dǎo)致血流增多。RI和搏動(dòng)指數(shù)增高與血管狹窄有關(guān)。由于血管生成素促進(jìn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)新生血管形成，新生血管結(jié)構(gòu)缺乏肌層，易出現(xiàn)血管狹窄、血管閉塞，不規(guī)則血管分支和動(dòng)靜脈瘺［27］。這些血流特征導(dǎo)致不同類型的血流動(dòng)力學(xué)變化。不同研究選擇不同RI界值，范圍為0.6～0.9。本研究中，我們選用界值RI≥0.7，靈敏度為26.0%，特異度為98.4%、AUC為0.622，診斷效能較低。反應(yīng)性淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為周圍型血流、豐富血流信號(hào)、RI增高。如雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)均勻性增厚，應(yīng)考慮反應(yīng)性淋巴結(jié)可能。

隨著儀器性能的改進(jìn)和新型聲學(xué)造影劑的出現(xiàn)，CEUS已成為超聲診斷的主要進(jìn)展之一。CEUS可以顯示直徑為0.1～0.3 mm的血管，以彌補(bǔ)彩色多普勒超聲檢查的局限性［28］。CEUS在乳腺疾病診斷中的主要應(yīng)用包括良惡性腫塊鑒別診斷、腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷、經(jīng)皮CEUS前哨淋巴結(jié)定位等［29-31］。在本研究中，開始增強(qiáng)時(shí)間診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非均勻性增強(qiáng)模式包括整體或部分淋巴結(jié)皮質(zhì)早期增強(qiáng)、早退、高增強(qiáng)、低增強(qiáng)和灌注缺損［30-31］。CEUS診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)觀察淋巴結(jié)皮質(zhì)區(qū)域，當(dāng)淋巴門脂肪含量較高時(shí)，脂肪組織區(qū)域會(huì)顯示出低增強(qiáng)，不應(yīng)診斷為非均勻性增強(qiáng)。病理學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，造影劑不能進(jìn)入淋巴結(jié)或在其他區(qū)域積聚，導(dǎo)致不均勻性增強(qiáng)［32］。2004年，Rubaltelli等［33］研究首次提出了灌注缺損，定義為與正常淋巴組織增強(qiáng)相比病灶血流減少，增強(qiáng)強(qiáng)度減低或未增強(qiáng)。Dellaportas等［18］研究發(fā)現(xiàn)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻高增強(qiáng)，慢進(jìn)和慢退。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)，早進(jìn)和早退。

多因素logistic回歸分析顯示淋巴結(jié)灰階分型、最大皮質(zhì)厚度、血流模式和增強(qiáng)模式是診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05）。非均勻性增強(qiáng)AUC、靈敏度、特異度分別為0.662、46.2%、86.2%。CEUS作為輔助檢查方法需要在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，當(dāng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性淋巴結(jié)時(shí)，宜通過CEUS對(duì)可疑惡性淋巴結(jié)進(jìn)行進(jìn)一步成像。CEUS聯(lián)合常規(guī)超聲檢查并不會(huì)提高診斷效能，AUC 0.777（95%CI：0.718～0.829），但其具有較高的靈敏度（96.2%），盡管兩種檢查方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，超聲檢查的眾多診斷參數(shù)具有低靈敏度和高特異度的特征［33-35］。超聲診斷轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)FNR為16.7%～22.9%［28，33］。超聲檢查靈敏度和FNR均低的原因可能與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小、位置和數(shù)量有關(guān)。一方面，較少的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)，如微轉(zhuǎn)移，不會(huì)引起形態(tài)學(xué)改變。另一方面，超聲檢查依賴于操作者，主觀因素較強(qiáng)，腋窩超聲檢查范圍較小時(shí)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能被漏診。高頻超聲可評(píng)估直徑＞5.0 mm淋巴結(jié)［35-36］。超聲檢查分辨率直接影響腋窩淋巴結(jié)評(píng)估的準(zhǔn)確性。

本研究存在一些局限性。首先，術(shù)前腋窩淋巴結(jié)超聲檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均代表整個(gè)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，超聲評(píng)估的腋窩淋巴結(jié)與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果未完全匹配。其次，超聲檢查具有一定的主觀性。CEUS檢查中，本研究?jī)H使用了經(jīng)肘靜脈推注造影劑，而沒有進(jìn)行多種方法的對(duì)比，今后需要進(jìn)一步研究。

最大皮質(zhì)厚度是惡性腋窩淋巴結(jié)最準(zhǔn)確的指標(biāo)。常規(guī)超聲對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的診斷具有一定的意義。CEUS的增強(qiáng)模式可用于診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CEUS作為輔助手段不能提高超聲的準(zhǔn)確率。