肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的超聲造影與增強磁共振成像的增強表現(xiàn)對比研究

張煒彬，董 怡，汪瀚韜，季正標，湯 敏，黃備建，王文平

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2. 上海市影像醫(yī)學研究所，上海 200032

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）曾被認為是肝臟少見的占位性病變，但隨著近幾十年醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展和普及，該病的檢出率逐漸上升，成為僅次于肝血管瘤的第2位常見的肝臟良性占位性病變［1］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以實時動態(tài)、精準地顯示肝臟腫瘤的內(nèi)部微循環(huán)血供情況，對觀察肝臟FNH的CEUS特征有很大幫助［2］。而增強磁共振成像（contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CEMRI）的多序列成像及三期定幀掃描可反映病灶的病理學特征和全方位地觀察病灶，對顯示多發(fā)及較小病灶的FNH有獨特優(yōu)勢［3］。本研究納入經(jīng)外科手術(shù)且病理學檢查證實的肝臟FNH患者，所有患者術(shù)前均經(jīng)CEUS及CEMRI檢查，通過分析對比FNH的CEUS及CEMRI的影像學表現(xiàn)，探討肝臟FNH表現(xiàn)在兩種影像學檢查間的差異。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2010年12月—2018年4月行CEUS及CEMRI檢查的74例肝臟FNH患者，均經(jīng)手術(shù)切除后病理學檢查證實。其中男性32例，女性42例，年齡為17～67歲，平均年齡（35.6±11.2）歲。本組患者9例為多發(fā)，選擇其中最大的病灶作為觀察對象。本組患者入院后檢查甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）均為陰性。

1.2 CEUS檢查

超聲檢查儀器包括：荷蘭Philips公司的iU 22（探頭C5-1）及EPIQ7（探頭C5-1），美國GE公司的LOGIQ E9（探頭C1-5）等型號彩色多普勒超聲診斷儀，均具有行CEUS檢查的功能。常規(guī)檢查時探頭頻率為3.5～7.0 MHz，造影時探頭頻率為2.0～5.0 MHz，機械指數(shù)為0.06～0.09。造影劑使用意大利Bracco公司的SonoVue，使用前加入5 mL 0.9%的NaCl溶液配成濃度為8 μl/mL的六氟化硫微泡懸濁液。每次注射抽取1.5～2.4 mL微泡懸濁液，經(jīng)肘前靜脈用20 G注射針靜脈團注，隨后快速推入5 mL 0.9%的NaCl溶液沖管。檢查時先行常規(guī)二維超聲，選擇最佳觀察切面，觀察并記錄病灶數(shù)目、大小、邊界及內(nèi)部回聲。切換CEUS模式后囑患者配合屏氣或緩慢呼吸，以保持觀察病灶處于觀察切面中央。造影劑注射后即開始計時，連續(xù)觀察病灶及周圍肝組織增強消退情況。CEUS過程錄像并存儲，CEUS時間＞3 min，2次CEUS之間至少間隔15 min。

1.3 CEMRI檢查

采用1.5T場強磁共振成像儀（德國Siemens公司的Magnetom Avanto），聯(lián)合應(yīng)用體部8通道相控陣表面線圈。采用序列包括T1WI、T2WI、擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），序列層厚3.5～5.0 mm，增強前掃描一個回合。磁共振造影劑選用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.2 mol/kg，經(jīng)肘前靜脈注射，注射速度2 mL/s。分別于注射磁共振造影劑后30～40、60～80、180～300 s囑患者屏氣，進行3個回合的掃描。

1.4 CEUS圖像分析

由超聲醫(yī)師脫機分析超聲圖像。在灰階超聲圖像上觀察并評價病灶的大小、邊界、回聲等級及內(nèi)部回聲均勻性，并對肝臟的背景回聲進行評價。根據(jù)2012年歐洲超聲醫(yī)學與生物學聯(lián)合會（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）肝臟CEUS指南，將CEUS過程分為3個時相：動脈期，為注射造影劑后10～45 s；門脈期，為45～120 s；延遲期，為120 s之后。根據(jù)病灶增強強度與肝實質(zhì)進行比較，病灶在3個時相的增強回聲可分為高回聲增強、等回聲增強及低回聲增強。根據(jù)病灶增強回聲在各時相對比肝實質(zhì)增強強度的變化，將FNH的增強變化分為“快進慢出”、“快進同出”、“快進快出”。FNH在動脈期的動態(tài)增強表現(xiàn)方式分為泉涌狀增強（圖1）、輪輻狀增強（圖2）、分支狀增強（表現(xiàn)為病灶內(nèi)部可見顯著增強的血管，但排列不呈輪輻狀）及整體一致性增強。另外，在各時相觀察病灶內(nèi)部的中央瘢痕及病灶外周的滋養(yǎng)動脈（圖3）的出現(xiàn)情況。

1.5 CEMRI圖像分析

由放射科醫(yī)師評價分析CEMRI圖像，觀察并記錄病灶的大小、邊界、信號等級及內(nèi)部回聲均勻性，并對肝臟背景信號進行評價。在CEMRI成像觀察并評價病灶在各時相的信號強度改變及均勻性，并在各時相觀察病灶的外周滋養(yǎng)動脈（圖4）及中央瘢痕（圖5）的出現(xiàn)情況。

圖1 CEUS顯示FNH的泉涌狀增強

圖2 CEUS顯示FNH的輪輻狀增強

圖3 CEUS顯示FNH的中央瘢痕及滋養(yǎng)動脈

圖4 CEMRI顯示FNH的滋養(yǎng)動脈

圖5 CEMRI顯示FNH的中央瘢痕

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，連續(xù)資料以±s形式表示，計數(shù)資料以頻率（頻數(shù)/總數(shù)）表示。CEUS與CEMRI顯示FNH增強-減退變化的差異采用Fisher精確檢驗。CEUS與CEMRI顯示FNH滋養(yǎng)動脈及中央瘢痕的差異采用McNemar檢驗，并計算Kappa值進行一致性檢驗。CEUS及CEMRI分別對比病理學檢查顯示FNH中央瘢痕的差異采用McNemar檢驗，并計算Kappa值進行一致性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 灰階超聲與平掃磁共振的影像學對比

本組FNH病灶共74個，病灶平均直徑（40.3±21.2）mm，最小8 mm，最大97 mm。其中4.1%（3/74）位于尾狀葉，29.7%（22/74）位于肝左葉，66.2%（49/74）位于肝右葉?；译A超聲顯示本組病灶中63.5%（47/74）表現(xiàn)為低或稍低回聲，10.8%（8/74）為等回聲，25.7%（19/74）為高或稍高回聲；78.4%（58/74）邊界清楚，21.6%（16/74）邊界不清。平掃磁共振顯示本組病灶在T1WI上89.2%（66/74）呈低信號，10.8%（8/74）呈等信號。在T2WI上86.5%（64/74）呈高信號，12.2%（9/74）呈等信號，1.4%（1/74）呈低信號。在DWI上均呈高信號。64.9%（48/74）病灶邊界清晰，35.1%（26/74）邊界不清。

2.2 CEUS與CEMRI的影像學對比

CEUS檢查注射造影劑后，本組病灶均表現(xiàn)為快速高回聲增強（100.0%），憑借CEUS動態(tài)實時觀察的優(yōu)勢，動脈期觀察到病灶的增強方式45.9%（34/74）呈泉涌狀增強，21.6%（16/74）呈輪輻狀增強，17.6%（13/74）呈分支狀增強，14.9%（11/74）呈整體一致性增強。CEMRI檢查顯示本組病灶在動脈期均快速整體高增強（100.0%），CEUS與CEMRI顯示FNH各時相的增強強度如表1所示。CEUS與CEMRI對FNH的增強特征對比如表2所示，CEUS與CEMRI在顯示FNH增強-減退上差異無統(tǒng)計學意義（Fisher精確檢驗，P=0.052）。CEUS與CEMRI在顯示FNH滋養(yǎng)動脈上差異有統(tǒng)計學意義（McNemar檢驗，P=0.000），且兩組檢查方法的一致性不高（Kappa值=0.033）。CEUS與CEMRI在顯示FNH中央瘢痕上差異有統(tǒng)計學意義（McNemar檢驗，P=0.000），且兩組檢查方法的一致性一般（Kappa值=0.392）。對照病理學檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，48.6%（36/74）的病灶可見大體中央瘢痕。CEUS及CEMRI分別與病理學檢查結(jié)果對比顯示中央瘢痕差異均有統(tǒng)計學意義（CEUSvs病理學檢查結(jié)果，P=0.000；CEMRIvs病理學檢查結(jié)果，P=0.002），兩組檢查方法顯示中央瘢痕分別對照病理學檢查結(jié)果的一致性均一般（CEUSvs病理學檢查結(jié)果，Kappa值=0.516；CEMRIvs病理學檢查結(jié)果，Kappa值=0.345）。本組CEUSvsCEMRI的診斷準確率差異無統(tǒng)計學意義［90.5%（67/74）vs87.8%（65/74），校正χ2檢驗，P=0.791］。CEUS與CEMRI誤診病灶見表3。

表1 CEUS與CEMRI顯示FNH各時相的增強強度分布

表2 CEUS與CEMRI顯示FNH的增強特征對比

表3 CEUS與CEMRI的FNH誤診病灶對比

3 討 論

3.1 CEUS與CEMRI在診斷FNH中的應(yīng)用價值

肝臟FNH是僅次于肝血管瘤的第2位常見的肝臟良性占位性病變。該病在一般人群中的患病率達0.6%～3.0%，占肝臟原發(fā)性腫瘤的8%［1］。發(fā)病機制尚不清楚，目前認為是血管發(fā)育不良或血管內(nèi)皮損傷導致的動脈高灌注，繼而發(fā)生肝細胞結(jié)節(jié)狀增生和膽管排列異常。病理學上FNH以中央星狀纖維間隔向四周延伸并分隔實質(zhì)呈結(jié)節(jié)狀為特征，中央星狀瘢痕包裹扭曲粗大的厚壁滋養(yǎng)動脈［4］。

目前，影像學檢查是術(shù)前診斷FNH的主要手段，其中CEMRI診斷FNH有著較高的準確性，其靈敏度達93.9%，特異度達95.3%［5］。CEMRI因其具有無輻射、全容積掃查的優(yōu)點，常作為非手術(shù)患者明確FNH診斷的檢查。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，CEUS也已成為當今臨床醫(yī)學的熱點，在診斷FNH方面也達到與CEMRI相媲美的準確率，CEUS憑借其可以實時動態(tài)地顯示肝腫瘤內(nèi)部微循環(huán)血供的優(yōu)勢，對反映FNH的病理學結(jié)構(gòu)特征有很大作用，從而準確診斷FNH。有研究表明，CEUS診斷FNH的靈敏度及特異度分別達80.9%、95.7%［6］。CEUS使用的造影劑為意大利Bracco公司的SonoVue造影劑，其特點是嚴格的血管內(nèi)成像，因此被稱為真正的“血池”造影劑，這為觀察病灶內(nèi)部的微循環(huán)血供特點提供了基礎(chǔ)。

3.2 CEUS診斷FNH的優(yōu)勢

CEUS在觀察肝臟病灶時具有實時性、動態(tài)性的優(yōu)勢，CEUS可以清晰地顯示FNH的增強方式及內(nèi)部的血供情況［7］。CEUS顯示FNH的增強方式包括輪輻狀增強、泉涌狀增強、分支狀增強及整體一致性增強，其中輪輻狀增強在既往研究中描述最為全面，該增強方式與FNH放射狀排列的纖維分隔的結(jié)構(gòu)特征相關(guān)，文獻報道CEUS檢出率為17.9%～36.3%［8-11］。本組CEUS輪輻狀增強檢出率為21.6%，處于多數(shù)文獻報道的范圍之內(nèi)。本組45.9%的病灶增強方式呈泉涌狀增強，泉涌狀增強是一種動態(tài)的影像學表現(xiàn)，病灶增強最先由病灶中央的粗大動脈開始，隨后增強范圍離心性擴大至整個病灶，國內(nèi)學者將其形象地描述為泉涌征［10］。泉涌征亦與FNH的病理學結(jié)構(gòu)特征相關(guān)，但由于該征象并未表現(xiàn)出放射狀排列的粗大血管而與輪輻征相區(qū)分。以上兩者增強方式在CEUS中均體現(xiàn)了FNH的結(jié)構(gòu)特征，對診斷FNH有較高的特異度。需要指出的是，由于CEMRI的影像為三期單幀采集的圖像，難以捕捉FNH病灶在早期動脈期的增強表現(xiàn)，也不能完全反映動脈期造影劑在病灶中的填充方式。因此，對于FNH這類富血供占位性病變，在比較CEMRI與CEUS的FNH影像學表現(xiàn)時，動脈期的增強方式缺乏可比性。

3.3 中央瘢痕及滋養(yǎng)動脈在CEUS和CEMRI顯示情況

CEUS與CEMRI均有助于顯示FNH的滋養(yǎng)動脈與中央瘢痕，本組FNH的中央瘢痕在CEUS與CEMRI的檢出率分別為32.4%、59.5%，與文獻報道的中央瘢痕檢出率相近（CEUSvsCEMRI為17.9%～28.3%vs61.0%）［4-5，8，11］。對照大體病理學檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組48.6%的FNH肉眼可見中央瘢痕，與以往病理學研究的結(jié)果（49%）相一致［12］。中央瘢痕作為FNH的典型征象，對診斷FNH有很大的幫助，比較其檢出能力則CEMRI＞大體病理學檢查＞CEUS。但是，在一些較小或沒有出現(xiàn)中央瘢痕的病灶中，CEMRI診斷FNH會有一定困難，只能通過結(jié)合無乙型肝炎的病史及延遲期持續(xù)增強等特征，以排除惡性可能，雖然CEUS對中央瘢痕的檢出率較低，但是通過CEUS觀察病灶增強方式的動態(tài)連續(xù)性，以發(fā)現(xiàn)更豐富的增強信息，可彌補對中央瘢痕發(fā)現(xiàn)的不足。本組FNH的滋養(yǎng)動脈在CEUS與CEMRI的檢出率分別為78.4%、29.7%，與文獻報道相近（CEUSvsCEMRI為67.1%～76.0%vs34.0%）［13-15］。可以看出CEUS對滋養(yǎng)動脈的檢出能力較CEMRI或增強CT高。由于斷層定幀掃描的原因，MRI較少發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)動脈，因此，滋養(yǎng)動脈僅作為診斷FNH的次要征象。CEUS可對肝臟局部動態(tài)連續(xù)地觀察，因此有很大機會發(fā)現(xiàn)FNH的滋養(yǎng)動脈。滋養(yǎng)動脈作為FNH在CEUS最多見的征象，對診斷FNH有一定提示作用，但特異度不高?；仡櫛窘M患者發(fā)現(xiàn)，其滋養(yǎng)動脈多具有扭曲的表現(xiàn)，該表現(xiàn)與FNH的相關(guān)性有待與其他肝臟局灶性病變對比研究。

3.4 CEUS和CEMRI對診斷輕度“廓清”FNH的互補價值

不論在CEUS還是CEMRI上，本組FNH絕大多數(shù)病灶的增強曲線均表現(xiàn)為“快進慢出”或“快進同出”，與歐洲CEUS指南［2］及美國肝臟局灶性病變診療指南［16］中對良性病變的描述相符。然而，在本組患者中仍有9.5%的病灶在延遲期表現(xiàn)為低增強改變，由于幾乎所有的病灶在動脈期都表現(xiàn)為快于肝實質(zhì)的高增強，因此這部分病灶被判定存在“廓清”，與惡性腫瘤典型的“快進快出”表現(xiàn)相重疊。有研究表明，5.3%～13.6%的FNH病灶在CEUS或CEMRI存在“廓清”的惡性征象［9，17］。因此，F(xiàn)NH作為良性肝臟腫瘤仍有少數(shù)出現(xiàn)虛假的惡性征象。在對比本組誤診病灶的兩種影像學表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，“廓清”的表現(xiàn)并不是都同時在兩種影像學檢查中檢出。因此，兩種影像學檢查在正確診斷FNH上可以起到相互補充的作用。

綜上，CEUS在動態(tài)顯示FNH的輪輻狀及泉涌狀增強方式方面優(yōu)于CEMRI，而在顯示FNH的中央瘢痕上CEMRI的靈敏度更高。個別FNH病灶會在CEUS或CEMRI檢查中出現(xiàn)輕度“廓清”的惡性病變影像學表現(xiàn)，但是在結(jié)合兩種檢查方式后可互相參考從而排除誤診的可能性。CEUS與CEMRI在診斷FNH方面診斷能力相當，考慮到易用性、安全性及成本，CEUS應(yīng)作為首選的檢查方式。