家庭醫(yī)生簽約管理對上海某社區(qū)高血壓患者的效果評價

唐文來 邵秀梅 劉宇馨 魯青（通訊作者）

（上海市奉賢區(qū)奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201401）

奉浦街道社區(qū)自2016 年8 月以來展開了家庭醫(yī)生簽約管理制度，向所轄社區(qū)內(nèi)的家庭及其成員提供持續(xù)的、合理的、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。以往的高血壓管理模式存在很多弊端，很多老年高血壓患者在治療過程中由于缺乏專人對其進行持續(xù)的、跟蹤的健康教育和用藥指導，故高血壓管理效果較差，血壓控制情況不樂觀。通過家庭醫(yī)生簽約服務，醫(yī)生對高血壓患者進行持續(xù)的、合理的、有效的隨訪管理，可及時了解高血壓控制情況，預防高血壓并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]，提高患者生存質量。本研究針對家庭醫(yī)生簽約管理制度對高血壓患者管理的效果進行分析，為高血壓患者的社區(qū)管理提供依據(jù)。

1.對象與方法

1.1 對象入選標準

①年齡≥60 歲。②根據(jù)2017 年版《國家基層高血壓防治管理指南》[4]中提出的高血壓診斷標準為確定研究對象的標準。③自愿簽約家庭醫(yī)生服務，依從性良好。④排除各種繼發(fā)性高血壓及有嚴重靶器官受損等并發(fā)癥的患者。⑤排除生活不能自理者及精神病患者。共選取2016 年在奉浦街道社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的患者154 例。男性患者66 人（占42.86%），平均年齡69.42 歲。女性患者88 名（占57.14%），平均年齡70.25 歲。所有抽取對象在未簽約家庭醫(yī)生前為對照組，簽約家庭醫(yī)生后同組對象即自動轉為實驗組。

1.2 研究方法

本轄區(qū)居民中符合研究對象選取標準的高血壓確診患者在自愿基礎上與固定熟悉的醫(yī)生簽約家庭醫(yī)生。研究對象確定后，同組人群簽約前為對照組，簽約滿1 年后為實驗組。通過比較同組人群在簽約家庭醫(yī)生前后高血壓達標率的變化，從而對簽約家庭醫(yī)生的高血壓管理作出效果評價。簽約前高血壓的管理模式為松散管理模式，即患者就診時無專門固定的接診醫(yī)生。測量血壓為隨機測量，沒有信息的統(tǒng)一采集、歸類及整理，為后續(xù)的高血壓管理、健康教育、健康計劃增加了難度。2016 年8 月來為改變這種情況，展開簽約家庭醫(yī)生工作。簽約家庭醫(yī)生后的具體干預措施為：在家庭醫(yī)生工作室內(nèi)建立專門的高血壓管理團隊，團隊內(nèi)不同成員具體分擔不同職責。首先家庭醫(yī)生具體負責患者日常社區(qū)藥物治療、運動飲食方案、健康教育方案以及對控制不佳患者的藥物調整。若有疑難及時預約至上級醫(yī)院專家門診處就診。家庭醫(yī)生秘書負責血壓的隨訪，數(shù)據(jù)入錄、歸檔，安排相關人員的健康教育課程（每周1 次、每次30 分鐘），并預約復診時間。為了使參加課程的高血壓患者取得良好的效果，健康教育講師要負責對他們進行有針對性的教育，內(nèi)容包括飲食、運動、藥物治療、血壓的監(jiān)測、高血壓并發(fā)癥、中醫(yī)藥治療等，參加的人員要求基本固定。對于高血壓控制不佳，經(jīng)反復調整用藥仍達不到理想效果的疑難雜癥患者，可由每周一次來本中心坐診的上級醫(yī)院專家接診，以進一步診察病因、調整用藥、健康教育或轉至上級醫(yī)院進一步就診，進而減少高血壓的并發(fā)癥，提高患者的生活治療。

1.3 評價指標

參照《國家基層高血壓防治管理指南》，以收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg 為血壓控制達標。比較簽約前及簽約滿一年后血壓值的變化作為評價的主要指標，并以血脂、血糖、腰圍等指標變化作為參考指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料用百分率（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 簽約家庭醫(yī)生前后同組高血壓研究對象的血壓、血脂、腰圍指標比較，見表1。

表1 同組患者干預前后血壓等指標對比（±s）

表1 同組患者干預前后血壓等指標對比（±s）

結果 干預前 干預后 t P收縮壓 160.46±13.98 122.14±1.70 23.430 0.000 ＜0.05舒張壓 94.16±8.49 75.69±6.67 21.231 0.000 ＜0.05空腹血糖 10.68±4.07 8.86±2.73 4.303 0.000 ＜0.05膽固醇 4.72±1.07 4.47±0.98 2.117 0.035腰圍 89.97±11.91 84.20±8.30 4.934 0.000 ＜0.05

3.討論

高血壓目前已經(jīng)成為影響居民健康的一個重要因素。過去的管理模式對于患者高血壓監(jiān)測、管理、教育繼而后續(xù)治療極為不利。因為高血壓是一個慢性疾病，需要終生治療、長期隨訪，只有醫(yī)患共同努力，密切協(xié)作才能取得良好效果。所以簽約家庭醫(yī)生管理模式，使得患者和醫(yī)生相對固定，形成一個緊密的團體，更加有利于摒棄過去醫(yī)患松散就醫(yī)模式造成的不良局面[5]。

對患者的更加強化的健康教育也是簽約家庭醫(yī)生的巨大優(yōu)勢。松散就醫(yī)模式下，持續(xù)的強化的健康教育是一大困難，對高血壓控制率的影響不可謂不大。由固定團隊的高血壓居民作持續(xù)的宣傳教育，跟蹤隨訪，會強化患者對高血壓控制的意識，從而積極主動配合團隊工作，從而極大改善目前高血壓達標率不高的局面。

患者的依從性差也是松散管理模式的弊端。由于接診醫(yī)生往往不固定，所以對于疾病的診治和解釋存在不同程度的差異。這就導致患者有時會無所適從，對醫(yī)生的信任度急劇下降，依從性也就無法得到保障。反之，固定的家庭醫(yī)生對于某個患者來說診治相對穩(wěn)定，由于了解病情，可以相對容易地選擇合適的治療，達成控制血壓的目的。此時，患者對醫(yī)生的信任度提高，依從性也隨之提高，從而形成醫(yī)患互動的良性循環(huán)。