PetCO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)全麻老年患者腹腔鏡肝臟切除術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量與安全的影響

胡靜,李元海

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科, 安徽合肥230000)

全麻可使腹腔鏡肝臟手術(shù)患者在無(wú)知覺(jué)、無(wú)疼痛狀態(tài)下進(jìn)行治療，保證手術(shù)安全平穩(wěn)進(jìn)行，創(chuàng)傷性較小。但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中氣腹的建立可引起患者體內(nèi)二氧化碳(CO2)潴留，引起高碳酸血癥，嚴(yán)重影響呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)及患者預(yù)后[1]。特別是老年患者機(jī)體細(xì)胞功能及代償、應(yīng)激反應(yīng)功能下降，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性更差，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著增高[2]。麻醉復(fù)蘇室的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是為患者提供良好術(shù)后安全保障基礎(chǔ)，關(guān)注氣腹過(guò)程中CO2對(duì)肺部造成的影響已成為臨床研究熱點(diǎn)。體內(nèi)CO2的濃度可以用動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)表示，但該指標(biāo)監(jiān)測(cè)相對(duì)成本高且無(wú)法實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可能會(huì)忽略患者病情的真實(shí)變化。有學(xué)者探討呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)與PaCO2的關(guān)系發(fā)現(xiàn)兩者存在相關(guān)性，而PetCO2在預(yù)測(cè)高碳酸癥上具有更高敏感性和特異性[3]。PetCO2對(duì)間接反映CO2濃度具有較高價(jià)值，既往其主要運(yùn)用于全麻氣管插管機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè),并作為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對(duì)患者呼吸參數(shù)、電解質(zhì)平衡與否等的判斷[4]。參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于PetCO2對(duì)非氣管插管的開放性環(huán)境中的全麻患者的作用仍存在爭(zhēng)議，且并未有大數(shù)據(jù)支持使其在臨床上有廣泛開展[5-6]。因此本研究就此展開報(bào)道，探討PetCO2動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)對(duì)全麻老年患者腹腔鏡肝臟切除手術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量與安全的影響，為老年患者術(shù)后恢復(fù)和安全提供新的策略依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)院倫理會(huì)討論后批準(zhǔn)，選擇2017年2月～2019年11月我院行全麻下腹腔鏡肝臟切除術(shù)80例，所有患者及家屬均對(duì)本研究方案知情并自愿入組。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔鏡肝臟切除術(shù)適應(yīng)癥[7]；②年齡65～85歲；③ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者，采取全身麻醉方式；④術(shù)前半個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)類固醇、激素或免疫制劑；⑤無(wú)肝膽疾病手術(shù)史；⑥對(duì)手術(shù)耐受，完整進(jìn)行腹腔鏡肝臟切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)局麻藥過(guò)敏；②合并凝血功能障礙；③合并嚴(yán)重精神疾病或溝通功能障礙；④吸毒者；⑤合并嚴(yán)重鼻部生理急性或大面積頜面部手術(shù)史；⑥臨床資料不完整，各項(xiàng)檢查不完善。40例術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征為對(duì)照組、40例常規(guī)加用PetCO2監(jiān)測(cè)為觀察組，觀察組22例65～74歲患者作為低齡組、18例75～85歲患者作為高齡組。

觀察組和對(duì)照組基線資料分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，后續(xù)數(shù)據(jù)有可比性。

表1 觀察組和對(duì)照組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between observation group and control group

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉誘導(dǎo)和維持

依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～1.0 mg/kg，并連接Datex-Ohmeda Aespire麻醉機(jī)(美國(guó)GE公司)；睫毛反射消失后，經(jīng)口可視喉鏡下進(jìn)行氣管插管，行機(jī)械通氣維持正壓通氣，設(shè)置氧濃度(純氧流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg)、呼吸參數(shù)(R=12～15次/min，吸呼比1∶2、SPO2> 99 %、PetCO235～45 mmHg)；術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷和羅庫(kù)溴銨維持麻醉，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)帶氣管導(dǎo)管送麻醉恢復(fù)室。

1.2.2 復(fù)蘇室監(jiān)測(cè)

對(duì)照組患者連接GE—B40i監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)GE公司)，用多功能麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，獲取血壓(BP)、脈搏(P)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)值，低流量(2～5 L/min)持續(xù)吸氧以維持SPO2>95 %。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用PetCO2監(jiān)測(cè)：校正監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書于氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)螺旋管連接處連接PetCO2監(jiān)測(cè)儀探頭，觀察患者生命體征和PetCO2各個(gè)時(shí)間點(diǎn)波形圖(包括五方面，基線：吸入氣的CO2濃度應(yīng)等于0、高度：PetCO2濃度、形態(tài)：正常CO2波形與異常波形、頻率：CO2波形出現(xiàn)的頻率、節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)功能)；于各個(gè)時(shí)間點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行采集動(dòng)脈血?dú)?，按照PaCO2試劑盒(美國(guó)Abcam公司)說(shuō)明書檢測(cè)PaCO2值。

1.2.3 PetCO2異常處理措施

6例患者出現(xiàn)PetCO2顯著增高、血壓高達(dá)170/100 mmHg、HR加快，經(jīng)更換鈉石灰、加大通氣量后恢復(fù)正常；1例患者PetCO2平臺(tái)突然降低，檢查發(fā)現(xiàn)為氣管導(dǎo)管固定不牢滑入口腔，因此時(shí)患者呼吸基本恢復(fù)，遂拔出導(dǎo)管改面罩給氧后恢復(fù)正常；6例患者出現(xiàn)PetCO2增高、峰相變長(zhǎng)，給予呼吸機(jī)同步呼吸或手控輔助呼吸后逐漸恢復(fù)正常；6例患者術(shù)后恢復(fù)呼吸后意識(shí)仍不清楚，出現(xiàn)PetCO2過(guò)低、峰相變長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)體溫低于33 ℃，經(jīng)調(diào)高室溫、常規(guī)復(fù)溫處理、加快輸液速度后恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)

①常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：患者進(jìn)入復(fù)蘇室1、15、30、45 min時(shí)刻BP、HR、SPO2值；②PetCO2監(jiān)測(cè)指標(biāo)：觀察組患者進(jìn)入復(fù)蘇室1、15、30、45 min時(shí)刻PetCO2、PaCO2、PetCO2和PaCO2差值；③蘇醒質(zhì)量指標(biāo)：采用Steward評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者蘇醒情況，通過(guò)清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)程度三方面總分確定得分，以Steward評(píng)分為4分作為蘇醒，以Steward評(píng)分為6分作為離開復(fù)蘇室時(shí)間；記錄蘇醒期并發(fā)癥呼吸暫停、蘇醒延遲、低氧血癥并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析

組間、組內(nèi)比較，觀察組和對(duì)照組進(jìn)入復(fù)蘇室1、15、30、45 min時(shí)刻常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)BP、HR、SPO2值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 觀察組和對(duì)照組常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較1Tab.2 Comparison of routine monitoring indexes between observation group and control group

2.2 觀察組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析

組內(nèi)比較，低齡組和高齡組進(jìn)入復(fù)蘇室1、15、30、45 min時(shí)刻PetCO2、PaCO2呈依次遞減(P<0.05)，組間比較各時(shí)間點(diǎn)PetCO2、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間、組內(nèi)比較，低齡組和高齡組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2和PaCO2差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 觀察組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較1Tab.3 Comparison of monitoring indexes of PetCO2 at various time points in the observation group

2.3 觀察組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2、PaCO2相關(guān)性分析

低齡組和高齡組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2、PaCO2均呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)(表4)。

表4 觀察組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2、PaCO2相關(guān)性1Tab.4 Correlation table of PetCO2 and PaCO2 at various time points in the observation group

2.4 觀察組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2異常率分析

組間比較：高齡組進(jìn)入復(fù)蘇室1、15、30、45 min時(shí)刻PetCO2異常率均高于低齡組(P<0.05)；組內(nèi)比較：低齡組進(jìn)入復(fù)蘇室45 min時(shí)刻PetCO2異常率低于進(jìn)入復(fù)蘇室即刻(P<0.05)，高齡組各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 觀察組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2異常率比較1Tab.5 Comparison of abnormal rate of PetCO2 at various time points in the observation group n(%)

2.5 觀察組和對(duì)照組蘇醒質(zhì)量指標(biāo)分析

觀察組蘇醒時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)(表6)。

表6 觀察組和對(duì)照組蘇醒質(zhì)量指標(biāo)比較Tab.6 Comparison of recovery quality indexes between observation group and control group

2.6 觀察組和對(duì)照組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率分析

觀察組蘇醒期呼吸暫停、蘇醒延遲、低氧血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)(表7)。

表7 觀察組和對(duì)照組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.7 Comparison of the incidence of complications during the recovery period between the observation group and the control group n(%)

3 討論

腹腔鏡全麻技術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷機(jī)制可歸納為以下三個(gè)方面：一是氣腹的建立導(dǎo)致腹腔高壓綜合征，二是高濃度CO2入血導(dǎo)致高碳酸血癥，三是術(shù)畢腹內(nèi)壓驟降導(dǎo)致缺血再灌注損傷，三者共同作用導(dǎo)致腹膜不斷吸收CO2引起呼吸性酸中毒，引發(fā)多器官疾病[8-9]。且全麻患者術(shù)后各系統(tǒng)功能恢復(fù)較慢，保護(hù)性反射功能的不完善加重了術(shù)后麻醉蘇醒的危害性[10]。特別是老年患者機(jī)體功能退化，腹腔鏡肝臟手術(shù)在短時(shí)內(nèi)可導(dǎo)致CO2釋放和吸收嚴(yán)重失衡，術(shù)后排出體內(nèi)CO2的一段時(shí)間對(duì)機(jī)體恢復(fù)和預(yù)后尤為重要。既往多采用血氧飽和度(SPO2)來(lái)監(jiān)測(cè)全麻術(shù)后患者肺通氣情況，但國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示受接觸、體表異物、溫度、氧氣吸入等的影響，SPO2值會(huì)發(fā)生顯著變化，而不能準(zhǔn)確、及時(shí)判斷是否出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

體內(nèi)的CO2濃度可通過(guò)PaCO2來(lái)反映，與肺泡的PaCO2相同。目前PaCO2的測(cè)量主要依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，而測(cè)量動(dòng)脈血?dú)庀鄬?duì)成本偏高并且只能間斷采集標(biāo)本，還有可能遺漏突然性變化，并且抽血與結(jié)果出來(lái)存在時(shí)差，在患者狀態(tài)不好時(shí)血?dú)獠杉泊嬖谝欢ɡщy。近年發(fā)現(xiàn)PetCO2可早期發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥，而動(dòng)脈血?dú)夥治龀?huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性情況。體內(nèi)CO2是通過(guò)周圍毛細(xì)血管快速運(yùn)輸?shù)椒尾?，并通過(guò)呼吸過(guò)程排出體外。但CO2易發(fā)生彌散現(xiàn)象，使肺動(dòng)脈及肺泡內(nèi)PaCO2趨于同等狀態(tài)。近年臨床已將PetCO2監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于臨床全麻手術(shù)中，認(rèn)為其可反映CO2蓄積量及多器官血液循環(huán)情況[13]。

本文考慮PetCO2動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)可全面反映全麻老年患者腹腔鏡肝臟切除術(shù)后麻醉情況，根據(jù)文獻(xiàn)[14]的結(jié)果，密閉環(huán)境下的全麻手術(shù)患者PetCO2隨著PaCO2的下降而呈遞減趨勢(shì)，兩者呈顯著正相關(guān)關(guān)系。因此本研究以PetCO2、PaCO2值來(lái)動(dòng)態(tài)反映老年全麻患者術(shù)后CO2動(dòng)態(tài)變化，結(jié)果觀察組患者PetCO2、PaCO2值在蘇醒1、15、30、45 min時(shí)間點(diǎn)遞減，這與既往報(bào)道結(jié)果一致，學(xué)者指出全麻患者術(shù)后需要一段時(shí)間進(jìn)行機(jī)體自我調(diào)節(jié)，從而PaCO2值出現(xiàn)下降，且隨時(shí)間延長(zhǎng)下降越顯著[15]。

另PetCO2監(jiān)測(cè)可在正常生理狀態(tài)下反映代謝產(chǎn)生CO2經(jīng)肺排除的一系列生理過(guò)程，且可反映循環(huán)功能和肺血流情況。而對(duì)照組患者BP、HR、SPO2值在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著變化，但觀察組PetCO2變化值提示患者出現(xiàn)CO2蓄積，提示常規(guī)監(jiān)測(cè)敏感性較低，不能及時(shí)準(zhǔn)確反映患者病情變化。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，觀察組患者PetCO2、PaCO2呈顯著正相關(guān)關(guān)系，參考文獻(xiàn)[16]的報(bào)道，這與CO2彌散性強(qiáng)而導(dǎo)致人PetCO2、PaCO2相關(guān)性良好有關(guān)。該結(jié)果也進(jìn)一步說(shuō)明說(shuō)明PetCO2監(jiān)測(cè)能較迅速、準(zhǔn)確、連續(xù)反映PaCO2動(dòng)態(tài)變化，能準(zhǔn)確了解全麻術(shù)后患者病情變化。PaCO2與PetCO2差值可反映肺通氣死腔量和血液循環(huán)量，受到心、肺功能的影響可出現(xiàn)差值不同。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者隨著年齡的增長(zhǎng)，PaCO2與PetCO2差值有所增加但無(wú)顯著差異。正常情況下，肺泡死腔可稀釋肺泡氣，肺泡內(nèi)CO2分壓不一致，且動(dòng)靜脈血摻雜進(jìn)一步導(dǎo)致CO2分壓差值變大，此時(shí)PaCO2比PetCO2略高2～5 mmHg[17]。本文中PaCO2、PetCO2差值為3.49～3.90 mmHg，與上述報(bào)道結(jié)果一致，提示該差值與肺通氣死腔量和血液循環(huán)量無(wú)關(guān)，而可能與年齡產(chǎn)生的差異性有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)[18]報(bào)道，考慮該值差異是由于年齡因素而產(chǎn)生的變化。進(jìn)一步分析觀察組患者不同年齡段PetCO2異常率，結(jié)果高年齡組各時(shí)間點(diǎn)PetCO2異常率更高，進(jìn)一步說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體機(jī)能和免疫機(jī)制下降，無(wú)法及時(shí)有效排出體內(nèi)潴留CO2，導(dǎo)致機(jī)體肺通氣障礙。腹腔鏡手術(shù)大量CO2通過(guò)腹膜被吸收入血，導(dǎo)致PetCO2迅速升高，因此腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中CO2的全程監(jiān)測(cè)尤為重要。本文觀察組患者蘇醒時(shí)間、麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間、蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，參照文獻(xiàn)[19]，說(shuō)明PetCO2動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)CO2蓄積，進(jìn)而提高麻醉蘇醒質(zhì)量和安全。

綜上所述，PetCO2監(jiān)測(cè)全麻老年患者腹腔鏡肝臟切除術(shù)后PetCO2動(dòng)態(tài)變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者CO2蓄積情況，提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量與安全。但由于時(shí)間限制、樣本量小，且腹腔鏡全麻手術(shù)對(duì)患者影響機(jī)制較復(fù)雜，仍需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的、多中心、大樣本、雙盲的研究進(jìn)一步確定PetCO2監(jiān)測(cè)可在全麻術(shù)后廣泛應(yīng)用。