加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理措施在老年初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)作用分析

奉水華，陳麗

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 湖南長(zhǎng)沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 湖南長(zhǎng)沙410208)

髖部疾病是指患者髖部發(fā)生如骨折、關(guān)節(jié)炎、骨頭壞死、先天性髖臼發(fā)育不良等疾病，導(dǎo)致患者髖部畸形、疼痛、活動(dòng)不良等癥狀，給老人生理健康和生活質(zhì)量蒙上陰影，是影響老人住院的第二大原因，是造成老人殘疾和疼痛的重要因素[1-3]。老人髖部疾病發(fā)病率隨著社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)和生理結(jié)構(gòu)的變化而逐年增加，且隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程逐步增長(zhǎng)，老年人在總?cè)丝诒壤鷣碛螅拾l(fā)病人數(shù)也有了一個(gè)飛躍式的增長(zhǎng)[4-5]。目前臨床上治療髖部疾病主要采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過假體移植等，在一定程度上有效緩解患者髖部疼痛，對(duì)髖部關(guān)節(jié)恢復(fù)和趨于穩(wěn)定活動(dòng)有很大的推動(dòng)作用。人體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然對(duì)患者疾病有一定的護(hù)理作用，但是術(shù)后伴隨著的如感染、靜脈血栓等并發(fā)癥也是愈加增多[6-8]。有研究顯示，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)對(duì)老年初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者起到有效的康復(fù)作用，能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的術(shù)后滿意度等，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)生活有積極的影響作用[9-10]。所以部分研究者提出采用加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理措施護(hù)理老年初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者，但是其護(hù)理效果如何還未有一致結(jié)論，所以本次研究選取合適的研究對(duì)象，重點(diǎn)探討加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理措施護(hù)理前后VAS得分，滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析組間的變化差異，為促進(jìn)老年初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)進(jìn)程提供臨床參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者及正常體檢者資料

選取2017年9月～2019年9月期間在本院接受護(hù)理的老年初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者126例為研究對(duì)象，依據(jù)護(hù)理方法不同分為對(duì)照組和研究組(各63例)，研究組采用加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理措施，對(duì)照組患者采用圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施。觀察組合并高血壓23例，糖尿病25例，冠心病13例，其他2例；對(duì)照組合并高血壓22例，糖尿病23例，冠心病12例，其他3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(P>0.05)，見表1。研究通過本院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general patient information

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者[11]；患者或者家屬同意參加研究；患者表現(xiàn)為股骨頭無菌性壞死、髖部骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等全髖關(guān)節(jié)置換癥狀；年齡大于60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙疾病者；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)既往有置換手術(shù)史或翻修手術(shù)史；心腦血管、肺、肝臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙疾病者；術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)有既往手術(shù)史或有感染癥狀；臨床資料不全者；精神病者；腎功能嚴(yán)重惡化者；過敏體質(zhì)者。

1.3 對(duì)照組護(hù)理措施

對(duì)照組患者采用圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施。由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)患者行常規(guī)住院護(hù)理，宣傳教育患者相關(guān)疾病知識(shí)，提高病危防范意識(shí)，指導(dǎo)飲食忌諱，建議患者飲食選擇富含高蛋白、高熱量及高維生素的食物種類，并叮囑患者如何進(jìn)行正確藥物服用?；颊咴诮邮苁中g(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，手術(shù)后由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下行科學(xué)高效的下肢功能鍛煉。

1.4 研究組護(hù)理措施

研究組采用加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理措施[12]，由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)患者行正確的加速康復(fù)外科護(hù)理措施，宣傳教育患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)攝取理念，建議正確科學(xué)的飲食習(xí)慣：患者住院后，調(diào)查記錄患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并根據(jù)不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予相應(yīng)的護(hù)理；患者要遵循煙酒不沾的飲食忌諱，養(yǎng)成均衡、合理的飲食習(xí)慣，注重多吃富含高蛋白的食物，減緩患者低蛋白血癥的影響，若患者顯示貧血，則要增加對(duì)富含鐵的食物的汲取，減緩患者貧血的癥狀；手術(shù)時(shí)，要避免患者輸液過多，待患者麻醉完全蘇醒后，攝入一定量清水，觀察無明顯不適癥狀，則慢慢調(diào)整為流質(zhì)飲食攝入方式；按照醫(yī)囑定時(shí)輸血及白蛋白；個(gè)別特殊患者給予專門飲食方案；患者手術(shù)后，攝入的食物要選擇富含高蛋白、高熱量及高維生素的種類，特殊情況下輔以胃腸動(dòng)力藥。

1.4.1 術(shù)前護(hù)理

評(píng)估患者的疼痛程度行視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VSA)[13]，并根據(jù)患者的不同得分情況行相應(yīng)的護(hù)理方案，對(duì)患者定時(shí)定量進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。VSA得分≤3分，給予患者冰敷、抬高下肢等物理護(hù)理方案，并輔以親情鼓勵(lì)等精神支持療法；VSA得分為4～6分，給予患者藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理方案，并根據(jù)患者疼痛情況在一定程度上可輔以鎮(zhèn)痛泵或其他鎮(zhèn)痛器材，選擇輕度疼痛護(hù)理措施；VSA得分≥7分，對(duì)患者采用護(hù)理性鎮(zhèn)痛方案，也可利用羅哌卡因局部注射方案。術(shù)前入院宣教，護(hù)理小組成員對(duì)患者進(jìn)行心理疏通，包括飲食指導(dǎo)，術(shù)前過早禁食禁飲不利于快速康復(fù)。在患者手術(shù)前，向患者詳細(xì)介紹本院的醫(yī)療環(huán)境，手術(shù)效果及手術(shù)康復(fù)患者情況，對(duì)患者施加積極的心理暗示，增加患者對(duì)手術(shù)的自信，避免恐懼害怕的負(fù)面情緒的擴(kuò)大，并協(xié)同患者家屬一起照顧患者的情緒，減輕手術(shù)抵抗心理，增強(qiáng)患者承受能力。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理

在術(shù)中，提高手術(shù)技術(shù)，精簡(jiǎn)手術(shù)過程，減少手術(shù)時(shí)間；遵醫(yī)囑控制血壓，保持收縮壓 90～120 mm Hg或不低于基礎(chǔ)血壓的80 %；合理應(yīng)用止血藥物；術(shù)中自體血回輸，術(shù)中出血達(dá) 400 ml 以上者建議回輸自體血液；術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行保溫處理，盡量采取措施使患者體溫處于常溫中，且波動(dòng)不大。手術(shù)時(shí)，如若患者情緒波動(dòng)大，出現(xiàn)失控傾向，則可由與患者關(guān)系良好的責(zé)任護(hù)士送入手術(shù)室手術(shù)，建立信任關(guān)系，疏通病人對(duì)手術(shù)的恐懼情緒，使患者心態(tài)平和。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理

在術(shù)后，采用多模式鎮(zhèn)痛，以減輕患者手術(shù)后疼痛及炎性反應(yīng)(包括鎮(zhèn)痛藥物和方法，這是手術(shù)后快速康復(fù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié))；患肢加壓包扎冰敷；遵醫(yī)囑輸血或藥物治療，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生；鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，術(shù)后 6 h～3 d制定詳盡的康復(fù)計(jì)劃等。實(shí)時(shí)監(jiān)控患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)，避免傷口惡化和病情加重，對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行清潔處理，注重消毒，將足癬、皮膚損傷、壓瘡等感染灶風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽中。術(shù)后1～2周。密切關(guān)注患者有無感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，訓(xùn)練內(nèi)容以股四頭肌肌力訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)為主?；颊叱鲈汉罂祻?fù)功能訓(xùn)練在家中或社區(qū)進(jìn)行，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，康復(fù)訓(xùn)練堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌力鍛煉，主要包括股四頭肌與髖部后群肌力、外展肌群訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者參與慢走、打太極以及騎車等活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者護(hù)理前后VAS得分、炎性因子水平變化情況、滿意度及并發(fā)癥(感染、靜脈血栓及壓瘡等)發(fā)生情況，分析組間的變化差異。

1.5.1 VAS評(píng)分

VAS評(píng)分方法主要用于患者術(shù)后疼痛程度的評(píng)分，對(duì)患者術(shù)后主觀的疼痛感覺進(jìn)行量化，最小值為0，表示無任何疼痛。1～3表示輕度疼痛，不影響患者的睡眠質(zhì)量，4～6表示中度疼痛，睡眠質(zhì)量受到影響，7～10表示重度疼痛，患者因疼痛無法入眠，最大值為10，表示劇痛[14]?；颊呖筛鶕?jù)自己的主觀疼痛感覺，說出0～10的具體數(shù)值，此數(shù)值就是該患者的VAS評(píng)分。

1.5.2 滿意度評(píng)分

患者對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行滿意度評(píng)估，總分10分。小于6分表示不滿意，6～8表示滿意，8分以上表示非常滿意?；颊呖筛鶕?jù)自己的主觀感覺，說出0～10的具體數(shù)值，此數(shù)值就是該患者的滿意度評(píng)分。滿意度=(滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100 %。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后VAS得分結(jié)果對(duì)比

護(hù)理后，兩組患者VAS得分情況均有明顯程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理后研究組VAS得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后VAS得分結(jié)果對(duì)比1Tab.2 Comparison of VAS scores before and after nursing between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子指標(biāo)比較

如表3所示，兩組患者術(shù)后IL-1、IL-6、TNF-α指標(biāo)均下降，低于術(shù)前(P<0.05)；兩組間比較術(shù)前差異較小，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后72 h，觀察組較對(duì)照組改善更為明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎性因子指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度情況對(duì)比

術(shù)后，研究組患者不滿意人數(shù)為3例，滿意度為95.24 %，對(duì)照組不滿意人數(shù)為25例，滿意度為60.32 %，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后滿意度情況對(duì)比Tab.4 Comparison of postoperative satisfaction between the two groups (n，%)

2.4 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

隨著護(hù)理進(jìn)行，患者癥狀逐漸減輕，兩組患者出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥發(fā)生情況，研究組發(fā)生感染1例，靜脈血栓1例，壓瘡1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76 %，對(duì)照組發(fā)生感染5例，靜脈血栓7例，壓瘡4例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.40 %，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比Tab.5 Comparison of complications between the two groups after nursing (n，%)

3 討論

老人髖部疾病發(fā)病率隨著社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)和生理結(jié)構(gòu)的變化而逐年增加，且隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程逐步增長(zhǎng)，老年人在總?cè)丝诒壤鷣碛?，故發(fā)病人數(shù)也有了一個(gè)飛躍式的增長(zhǎng)[14-15]?；颊唧y部畸形、疼痛、活動(dòng)不良等癥狀，給老人生理健康和生活質(zhì)量蒙上陰影，是影響老人住院的第二大原因，是造成老人殘疾和疼痛的重要因素[16-17]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過假體移植等方法，在一定程度上有效緩解患者髖部疼痛，對(duì)髖部關(guān)節(jié)恢復(fù)和趨于穩(wěn)定活動(dòng)有很大的推動(dòng)作用。文獻(xiàn)[17]指出，人體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然對(duì)患者疾病有一定的治療作用，但是術(shù)后伴隨著的如感染、靜脈血栓等并發(fā)癥也是愈加增多。

目前傳統(tǒng)護(hù)理老年初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者多采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施，通過營(yíng)養(yǎng)學(xué)康復(fù)方法調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)緩解癥狀術(shù)后癥狀，但護(hù)理受制因素(食物、藥物、患者健康狀況等)多，且需要頻繁監(jiān)測(cè)生理健康指標(biāo)，在一定程度上對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)無法造成積極的促進(jìn)作用，不能廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)[18]指出，ERAS對(duì)老年初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者起到有效的康復(fù)作用，能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的術(shù)后滿意度等，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)生活有積極的影響作用。在本研究中，兩組患者VAS得分情況均有明顯程度的下降，這表明兩種護(hù)理措施均可促進(jìn)患者的康復(fù)，但是加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理措施促進(jìn)康復(fù)效果更明顯。分析原因，有研究報(bào)道[19]指出由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)患者行正確的加速康復(fù)外科護(hù)理措施，宣傳教育患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)攝取理念，建議正確科學(xué)的飲食習(xí)慣。患者住院后，根據(jù)不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理，督促患者要遵循煙酒不沾的飲食忌諱，養(yǎng)成均衡、合理的飲食習(xí)慣，注重多吃富含高蛋白的食物。在本研究中，患者的滿意度高，分析原因，術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行保溫處理，盡量采取措施使患者體溫處于常溫中，手術(shù)時(shí)，讓與患者關(guān)系良好的責(zé)任護(hù)士護(hù)送入手術(shù)室，建立信任關(guān)系，疏通病人對(duì)手術(shù)的恐懼情緒，使患者心態(tài)平和?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，分析原因，醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)監(jiān)控患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)數(shù)據(jù)指標(biāo)變化，對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行清潔處理，注重消毒，避免足癬、皮膚損傷、壓瘡等感染灶的發(fā)生。隨著護(hù)理進(jìn)行，兩組患者VAS得分情況均有明顯程度的下降，患者IL-1、IL-6、TNF-α術(shù)后均降低，與術(shù)前比較P<0.05，組間比較觀察組各項(xiàng)指數(shù)較對(duì)照組低(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明兩種護(hù)理措施均可促進(jìn)患者的康復(fù)，但是加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理措施促進(jìn)康復(fù)效果更明顯，這和部分研究結(jié)果基本一致[20]。

綜上所述，加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理措施能有效改善老年初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)效果，VAS評(píng)分明顯下降，患者滿意度高，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較高的臨床價(jià)值，但是本次研究選取對(duì)象數(shù)量有限，結(jié)果有局限性，需進(jìn)一步研究。