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    輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療腎結石的效果比較

    2020-09-04 08:55:48張佳鋮于德新
    廣西大學學報(自然科學版) 2020年4期
    關鍵詞:腎盂術式腎結石

    張佳鋮,于德新

    (安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科, 安徽合肥230000)

    腎結石是最常見的泌尿系統(tǒng)結石,占泌尿系結石的40 %~50 %[1]。手術是治療腎結石的主流方式,具有較高結石清除率,受到廣大臨床醫(yī)師的認可[2]。隨著腔鏡外科技術的不斷發(fā)展,臨床上已出現(xiàn)多種微創(chuàng)術式,其中經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)和輸尿管軟管碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)是治療直徑在3 cm以內(nèi)腎結石的常用方法,但兩種術式療效及安全性存在差異,臨床上對于選擇何種術式尚存在一定爭議[3-4]。筆者對比了PCNL術和FURL術治療不同部位及不同負荷腎結石的療效差異,重點分析兩種術式對患者腎功能的影響?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2016年1月~2019年1月本院就診的腎結石患者進行研究。

    納入標準:①經(jīng)B超、尿路平片或腎盂造影檢查確診為單發(fā)性腎結石;②結石直徑為1~3 cm;③具有手術指征,耐受手術治療;④臨床資料完整,知情并簽署知情同意書;⑤研究資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

    排除標準:①合并心肺肝等臟器功能障礙者;②伴有輸尿管畸形、腎盂積水、腎囊腫、腎結核及尿路感染者;③既往盆腔外傷史或盆腔手術史者;④凝血功能障礙、免疫性疾病及傳染病活動期患者;⑤已接受體外沖擊波碎石患者;⑥妊娠期或哺乳期女性。

    經(jīng)篩選后共95例患者納入研究,根據(jù)手術方案不同分為兩組,F(xiàn)URL組50例,男32例,女性18例;年齡35~63歲,平均(47.84±9.31)歲;結石直徑1~3 cm,平均(1.97±0.53)cm;病變體側(cè):左側(cè)29例,右側(cè)21例;結石位置:腎盂21例,中盞16例,下盞13例。PCNL組45例,男31例,女性14例;年齡37~65歲,平均(49.84±8.91)歲;結石直徑1~3 cm,平均(1.86±0.61)cm;病變體側(cè):左側(cè)24例,右側(cè)21例;結石位置:腎盂21例,中盞13例,下盞11例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

    表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

    1.2 手術方法

    PCNL組:接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術,氣管插管全麻后取截石位。將F5輸尿管導管插入患側(cè)輸尿管至結石部位,更換體位為俯臥位,超聲檢查腎臟狀況,于腋后線和肩胛下角線第11肋間用18G穿刺針穿刺至目標腎盞,置入導絲并固定。采用筋膜擴張器擴張至F18,建立經(jīng)皮腎通道,置入輸尿管鏡,搜索結石。采用愛科凱能鈥激光機碎石,采用500 μm光纖,功率2.5~3.0 J,頻率20~25 Hz,由結石外緣逐層粉碎,用脈沖水將碎石經(jīng)取石通道取出,較大結石塊可用取石鉗夾出;確認無結石殘留后,留置5F雙J管及F18腎造瘺管。術后3 d移除腎造瘺管,術后15~30d移除雙J管。術后檢測患者生命體征,注意體溫及造瘺口情況,給予常規(guī)抗生素治療預防感染。

    FURL組:接受輸尿管軟鏡碎石術,氣管插管全麻后取截石位,將F8/9.8 wolf輸尿管插入尿道檢查尿道膀胱狀況。將輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管并檢查輸尿管及腎盂,留置導絲,置入F12-14波士頓輸尿管鞘,退出輸尿管硬鏡,置入輸尿管軟鏡,觀察腎集合系統(tǒng)及腎結石狀況。接通200 μm鈥激光光纖,調(diào)整功率后進行碎石操作。將結石粉碎至2 mm大小,較大結石碎片采用套石籃取出,術中維持沖洗液通暢。檢查無結石殘留及活動性出血后,退出光纖、輸尿管軟管和輸尿管鞘。留置5F雙J管15~30 d,術后給予常規(guī)抗生素預防感染。

    1.3 觀察指標

    ①手術指標:記錄手術時長、患者下床時間、住院時間、術后24 h視覺模擬評分(VAS)及結石清除情況;②并發(fā)癥:記錄患者術后2 w內(nèi)發(fā)熱、尿血、漏尿等并發(fā)癥情況;③實驗室指標:于術前1 d及術后3 d抽取患者空腹靜脈血4 mL和潔凈中段尿液4 mL,采用酶聯(lián)免疫法檢測血清胱抑素C(CysC)及尿腎損傷因子(KIM-1)水平,應用生化分析儀檢測血肌酐(Scr)水平。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    2 結果

    2.1 兩組手術情況比較

    FURL組手術時長、下床時間、住院時間以及術后VAS評分均小于PCNL組(P<0.05);而兩組一次結石清除率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

    表2 兩組手術情況比較Tab.2 Comparison of operation between the two groups

    2.2 兩種手術方案對不同部位腎結石的清除效果

    FURL組中腎盂結石清除率顯著高于PCNL組,F(xiàn)URL組中腎下盞結石清除率則低于PCNL組(P<0.05);兩組腎中盞結石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。

    表3 兩種手術方案對不同部位腎結石的清除效果Tab.3 Removal effect of two operation schemes on different parts of kidney stones

    2.3 兩種手術方案對不同負荷腎結石的清除效果

    FURL組大負荷結石清除率顯著低于PCNL組,F(xiàn)URL組小負荷結石清除率則高于PCNL組(P<0.05)。見表4。

    表4 兩種手術方案對不同負荷結石的清除效果Tab.4 Removal effect of two kinds of operation schemes on different loads of stones

    2.4 兩組手術并發(fā)癥情況比較

    兩組術后發(fā)熱、尿血等并發(fā)癥發(fā)生率,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表5。

    表5 兩組手術并發(fā)癥情況比較Tab.5 Comparison of surgical complications between the two groups n (%)

    2.5 兩組手術前后CysC、Scr及KIM-1水平比較

    術前,兩組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d,兩組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均明顯升高,其中FURL組血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均顯著低于PCNL組(P<0.05),詳見表6。

    表6 兩組手術前后血CysC、Scr及尿KIM-1水平比較Tab.6 Comparison of blood CysC, SCR and urine KIM-1 levels before and after operation between the two groups

    3 討論

    尿路結石是泌尿系統(tǒng)的多發(fā)疾病,臨床主要表現(xiàn)為腰部疼痛、尿血、排尿困難等,嚴重影響患者工作和生活[5]。目前,中國泌尿系統(tǒng)結石患病率在1 %~5 %,年新發(fā)病率為0.15 %~0.2 %,且呈逐年升高趨勢[6]。臨床上對于尿路結石的治療方法多種多樣,隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,陸續(xù)出現(xiàn)PCNL術、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石等微創(chuàng)術式[7-8]。PCNL術具有創(chuàng)傷小、恢復快以及結石清除率高等優(yōu)點,被泌尿外科診治指南推薦為>2cm腎結石的首要治療方法[9-10]。但PCNL術操作難度大,需留置腎造瘺管,術后存在大出血、感染等風險,給患者帶來較大困擾[11]。

    隨著輸尿管軟管技術的快速發(fā)展,其在泌尿系統(tǒng)疾病治療方面的應用范圍和適應癥越來越廣。輸尿管軟鏡能夠自主彎曲,有助于順利通過腔道進入腎臟,減少對泌尿系統(tǒng)損傷,并在直視下完成碎石操作,視野良好,極大提高了結石清除率[12]。本研究對比了PCNL術和FURL術對直徑在腎結石的臨床治療效果,結果顯示FURL組手術時長、下床時間、住院時間以及術后VAS評分均小于PCNL組,說明腎結石患者性FURL術后恢復較快,且疼痛程度較低。在結石清除率方面,F(xiàn)URL術對腎盂結石和小負荷腎結石的清除率顯著高于PCNL組,但對腎下盞結石和大負荷腎結石的清除率低于PCNL組;分析輸尿管軟鏡鏡體纖細柔軟,能夠較為容易進入腎盂和腎中盞,配合鈥激光碎石,提高碎石成功率;而腎下盞形態(tài)扭曲,F(xiàn)URL治療腎下盞過程中,鏡體彎曲角度較大,操作難度大且容易損壞輸尿管軟鏡,從而影響了結石的清除效果。

    PCNL術治療腎結石需建立穿刺通道,會損傷腎皮質(zhì),若操作不當容易發(fā)生出血和周圍臟器損傷的風險。FURL術利用人體自然腔道進行手術,創(chuàng)傷小,不建立腎穿刺通道,對腎組織無直接傷害,對身體創(chuàng)傷較輕微,術后恢復較快,且極大降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生;但FURL術在經(jīng)輸尿管手術過程中可能會引起輸尿管損傷,增加輸尿管狹窄等遠期并發(fā)癥。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn),兩組術后發(fā)熱、尿血等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,提示兩種術式在腎結石治療過程中安全性接近。

    腎結石手術過程中手術麻醉、氣管插管、手術創(chuàng)傷以及臟器損傷等均是重要應激源,會引起機體一系列氧化應激反應,導致氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡[13]。腎臟功能極易受創(chuàng)傷刺激、缺氧缺血、氧化應激等因素影響而發(fā)生損傷,加強圍術期對腎臟功能的保護越來越受到臨床醫(yī)師的關注,選擇合理有效的手術方案是圍術期保護腎臟功能的關鍵[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者術后血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均明顯升高,表明PCNL術和FURL術在治療過程中均會對患者腎功能產(chǎn)生一定影響,其中FURL組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平低于PCNL組,提示FURL術對臟器組織的損傷程度更小,更有助于對腎功能的保護。

    綜上所述,F(xiàn)URL術和PCNL術在腎結石治療方面各有優(yōu)勢,其中FURL術創(chuàng)傷小,對腎功能影響輕微,對腎盂結石以及小負荷結石的清除效率相對較高;PCNL術則對腎下盞結石的清除率較高,但對患者腎功能會有一定損傷。實際臨床上,應對患者結石位置、負荷以及患者身體狀況進行科學評估,選擇理想術式,以提高治療效果。

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