醫(yī)院文書檔案管理現(xiàn)狀及對(duì)策探析

文/吉林省人民醫(yī)院 張憲

醫(yī)院文書檔案記錄著醫(yī)院的發(fā)展史，包含了醫(yī)院的治療檔案、行政管理工作檔案等，形式多樣，有文字、數(shù)據(jù)、圖像等。加強(qiáng)醫(yī)院文書檔案的規(guī)范化管理，能夠提高醫(yī)院管理水平，有助于醫(yī)院各部門的協(xié)調(diào)發(fā)展。現(xiàn)階段，我國正處于醫(yī)療改革的重要階段，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等各種醫(yī)療事件引發(fā)了社會(huì)輿論的廣泛關(guān)注。我國一直倡導(dǎo)緩解醫(yī)護(hù)矛盾，改善醫(yī)生與病人之間的關(guān)系。為了有效解決這一社會(huì)矛盾，保證醫(yī)生、醫(yī)院以及病患的合法權(quán)益，利用科學(xué)合理的方式加強(qiáng)醫(yī)院文書檔案的規(guī)范化管理，制定統(tǒng)一的檔案管理流程，把控好文書檔案管理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能真正發(fā)揮文書檔案的作用。

一、醫(yī)院文書檔案管理工作現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)院文書檔案信息化管理水平低。醫(yī)院文書檔案的規(guī)范化管理，包含檔案信息的收集、整理、流轉(zhuǎn)、調(diào)閱、共享、利用以及歸檔這幾個(gè)環(huán)節(jié)，其包含的內(nèi)容有醫(yī)院各個(gè)部門的臨床記錄、醫(yī)囑信息以及護(hù)理記錄，利用信息數(shù)據(jù)手段實(shí)現(xiàn)臨床信息的調(diào)閱以及應(yīng)用等，最終整理成文書檔案?，F(xiàn)階段，為了提高醫(yī)院文書檔案管理效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療便捷化服務(wù)，醫(yī)院必須投入資金以及人工，開發(fā)醫(yī)院文書檔案信息化管理系統(tǒng)，將醫(yī)院各個(gè)部門的工作與信息化設(shè)備有效結(jié)合起來，同時(shí)加強(qiáng)各個(gè)部門之間的信息數(shù)據(jù)共享建設(shè)。但是，實(shí)際上，醫(yī)院的文書檔案信息化管理水平仍然處于較低水平，效率不高，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)院各個(gè)部門所采用的信息化管理系統(tǒng)開發(fā)時(shí)間、開發(fā)商有較大的差別，導(dǎo)致醫(yī)院各個(gè)部門所產(chǎn)生的信息記錄格式、數(shù)據(jù)、定義有較大的差別，不利于相互之間的溝通共享，影響了文書檔案的使用。第二，雖然近幾年醫(yī)院一直加強(qiáng)信息化檔案管理系統(tǒng)的建設(shè)，開始推進(jìn)全面電子化、無紙化管理。但是，部分醫(yī)院仍然存在紙質(zhì)資料等文書檔案，對(duì)于這類文書檔案，醫(yī)院相關(guān)的工作人員必須要對(duì)其進(jìn)行加工處理，錄入信息化系統(tǒng)。除此之外，我國多數(shù)醫(yī)院的信息化檔案管理系統(tǒng)年限較長(zhǎng)，歷年來的文書檔案種類多、規(guī)模大、價(jià)值不一，而且部分文書檔案的保密性較高，將其錄入信息化檔案管理系統(tǒng)，需要耗費(fèi)大量的精力、人力以及資金，導(dǎo)致我國多數(shù)醫(yī)院不能全面實(shí)現(xiàn)信息化檔案管理。

（二）缺乏完善的文書檔案管理制度。隨著醫(yī)療改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，相比以前，醫(yī)院的管理水平有了較大程度的提升，但是醫(yī)院文書檔案管理水平始終沒有較為明顯的改善。具體體現(xiàn)在，我國多數(shù)醫(yī)院缺乏完善的文書檔案管理制度，醫(yī)院大多將文書檔案管理工作列為醫(yī)院管理工作制度中的一項(xiàng)，一筆帶過，部分醫(yī)院沒有專門的文書檔案管理部門，對(duì)醫(yī)院文書檔案管理工作人員的工作流程、工作內(nèi)容、工作規(guī)范化要求以及考核標(biāo)準(zhǔn)都沒有明確的制度體現(xiàn)，致使部分醫(yī)院的文書檔案管理工作一直處于不規(guī)范化的狀態(tài)，同時(shí)，由于長(zhǎng)期不規(guī)范化的文書檔案管理，無法有效發(fā)揮文書檔案的作用，給醫(yī)院的工作開展造成一定的不利影響。除此之外，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)文書檔案管理工作不夠重視。隨著文書檔案管理系統(tǒng)的信息化建設(shè)，醫(yī)院文書檔案工作人員的專業(yè)性略顯不足，這些情況影響了整體文書檔案管理工作的效率。

二、醫(yī)院文書檔案管理改善策略

（一）完善醫(yī)院文書檔案管理體系。第一，醫(yī)院需要完善文書檔案管理工作制度。醫(yī)院需要設(shè)定專門的部門制訂文書檔案管理工作制度，從文書檔案歸檔制度、檔案整理保管制度、檔案應(yīng)用制度等方面一一細(xì)化完善。另外，針對(duì)醫(yī)院文書檔案格式差異化影響應(yīng)用的問題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一文書檔案管理制度，包含文書檔案的格式、管理原則以及管理方式。醫(yī)院需要制定統(tǒng)一的文書檔案管理工作流程，包含檔案收集、整理等，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展工作，從而保證文書檔案管理工作的規(guī)范性。第二，重視檔案管理宣傳工作。醫(yī)院文書檔案管理工作水平的提升，需要全員共同努力，參與到文書檔案管理工作中。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照高層-中層-基層的順序全面宣傳文書檔案管理工作，逐步轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的觀念，從而逐步建立文書檔案管理意識(shí)，自發(fā)按照規(guī)章制度從事文書檔案管理工作，提升文書檔案管理效率與水平。第三，致力于提升文書檔案管理工作人員的專業(yè)水平。具體來講：一方面，現(xiàn)階段，醫(yī)院全面推進(jìn)文書檔案信息化管理系統(tǒng)建設(shè)。因此，醫(yī)院文書檔案管理工作人員需要提升自身的信息化水平。另外，醫(yī)院文書檔案管理工作逐漸趨于規(guī)范化管理，為了保證文書檔案管理工作的有序開展，工作人員需要明確工作制度、政策以及法律條文等相關(guān)知識(shí)。所以，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)規(guī)范化文書檔案信息化管理相關(guān)的工作要求，對(duì)工作人員開展針對(duì)性的培訓(xùn)，如計(jì)算機(jī)技術(shù)培訓(xùn)、法律條文講座等。另一方面，文書檔案管理工作人員專業(yè)水平提升還包含職業(yè)精神。因此，醫(yī)院除了加強(qiáng)工作人員檔案管理工作技能、知識(shí)方面的培訓(xùn)之外，還需要加強(qiáng)工作人員職業(yè)精神的培訓(xùn)，提升工作人員的責(zé)任感以及服務(wù)意識(shí)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院文書檔案信息化管理系統(tǒng)建設(shè)。第一，醫(yī)院文書檔案管理部門需要針對(duì)文書檔案的需求進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查和分析。具體來講：其一，醫(yī)院文書檔案管理部門、信息化系統(tǒng)承建單位需要深入了解各部門的文書檔案內(nèi)容，明確文書檔案鏈接的各個(gè)部門的需求，如檔案的產(chǎn)生、應(yīng)用、共享等，并整理成數(shù)據(jù)報(bào)告。其二，對(duì)收集的數(shù)據(jù)報(bào)告進(jìn)行分析，了解文書檔案管理的整個(gè)流程，以此作為信息化管理系統(tǒng)建設(shè)的參考信息。第二，醫(yī)院文書檔案管理部門需要加強(qiáng)與信息化管理系統(tǒng)承建單位的溝通，通過學(xué)習(xí)借鑒其他行業(yè)或醫(yī)院行業(yè)的信息化系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，制定統(tǒng)一的醫(yī)院文書檔案信息化管理系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，將醫(yī)院文書檔案管理系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息化系統(tǒng)有效結(jié)合起來，從而提高醫(yī)院文書檔案的收集、整理、應(yīng)用以及歸檔效率。第三，醫(yī)院需要投入大量的經(jīng)費(fèi)與人力，加強(qiáng)信息化文書檔案管理的軟件和硬件建設(shè)。在現(xiàn)有的醫(yī)院辦公信息化管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，采購相關(guān)的文書檔案管理系統(tǒng)，盡可能實(shí)現(xiàn)二者之間的統(tǒng)一性，全面推進(jìn)醫(yī)院電子化信息化管理，并建立統(tǒng)一的文書檔案庫。除此之外，醫(yī)院需要全面加強(qiáng)信息化安全系統(tǒng)建設(shè)，減少安全漏洞，從而推動(dòng)醫(yī)院管理工作水平的提升。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院文書檔案管理工作的機(jī)制不完善、信息化水平低是導(dǎo)致文書檔案工作無序化的主要原因。因此，為了提升醫(yī)院文書檔案管理工作效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院文書檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院首先需要完善統(tǒng)一的文書檔案管理機(jī)制，明確文書檔案工作制度，如工作人員職責(zé)制度、工作流程、工作要求以及考核標(biāo)準(zhǔn)，在內(nèi)部加強(qiáng)文書檔案管理宣傳工作，采取有效措施提升工作人員的專業(yè)水平。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)文書檔案管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息化、電子化的文書檔案管理，建立統(tǒng)一的文書檔案管理庫，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展相關(guān)的文書檔案管理工作，從而實(shí)現(xiàn)文書檔案有序管理，發(fā)揮文書檔案的作用。