下腔靜脈濾器血栓形成的導管接觸性溶栓治療：附27例報告

戰(zhàn)激光 趙堂海 解遠峰 張 杰 逄曉軍 秦少華

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第970醫(yī)院血管外科，煙臺 264002)

為預防肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，濾器廣泛應用于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，但也帶來相關并發(fā)癥，下腔靜脈濾器血栓形成(inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT)是較常見的一種，如治療不當，可帶來下腔靜脈阻塞等嚴重后果[1]。我科2014年1月～2019年11月回收464例可回收腔靜脈濾器(OptEase，美國強生)，其中27例(5.8%)在濾器回收時造影明確合并IVCFT且血栓最大直徑>1 cm，行導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療，現(xiàn)將治療結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男15例，女12例。年齡24～66歲，(48.7±11.4)歲。下肢深靜脈血栓發(fā)病至就診時間1～8 d，(3.5±0.4)d，均符合可回收濾器植入指征[2]。伴隨疾病：2型糖尿病7例(25.9%)；高血壓9例(33.3%)；下肢骨折11例(40.7%)，其中骨折行保守治療3例，手術8例；膝關節(jié)韌帶損傷4例(14.8%)，其中保守治療2例，手術2例；肺栓塞4例(14.8%)。27例均為無癥狀IVCFT，按期擬取出濾器，造影明確IVCFT，血栓最大直徑1.6～5.7 cm(平均2.5 cm)，濾器置入至造影明確合并IVCFT時間12～23 d，(15.4±0.7)d。

1.2 治療方法

局部麻醉，以Seldinger技術順行穿刺健側股靜脈，行下腔靜脈多角度造影，明確濾器內血栓位置及最大直徑(圖1A)，若血栓超出濾器頂端，為預防溶栓過程中發(fā)生醫(yī)源性肺動脈栓塞，經頸靜脈在濾器上方預防性放置第2個可回收濾器(本組2例，均于治療結束完整取出)。選擇略長于血栓長度的CDT導管，導管頭端放置位置超出血栓近心端0.5～1 cm(圖1B)，經CDT導管通過脈沖噴射技術注入20萬U尿激酶，操作方法：20萬U尿激酶+生理鹽水50 ml抽入50 ml注射器內，以三通將CDT導管與1 ml、50 ml注射器連接，間隔數(shù)秒快速推進1 ml[3]。保留CDT導管返回病房，規(guī)范抗凝、溶栓治療：普通肝素10～20 U/(kg·h)、尿激酶60～100萬U/24 h持續(xù)泵入；尿激酶10萬U+生理鹽水50 ml，經CDT導管脈沖噴射推入(1次/12 h)[3]。監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)及血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)，4～6 h一次，使APTT維持在正常值的1.5～2.5倍，若FIB低于1.5 g/L應減少尿激酶用量，低于1.0 g/L時停止溶栓治療[4]。每48 h復查下腔靜脈造影評估濾器內血栓大小，如濾器內血栓完全溶解(圖1C)或最大直徑≤1 cm，終止CDT治療并回收濾器；如>1 cm，調整導管位置，繼續(xù)CDT治療。

出院后繼續(xù)口服抗凝藥物6個月[5，6]：華法林 2.5 mg每日一次，監(jiān)測凝血，根據國際標準化比值(international normalized ratio，INR)結果調整華法林用量，INR控制在2～2.5；或利伐沙班15 mg每日2次，3周后改為20 mg/d。

2 結果

27例均成功接受CDT，其中1例雙髂靜脈至濾器置入水平下腔靜脈內完全血栓形成，行雙CDT導管技術(圖2)。放置CDT導管操作時間30～72 min，(42±12)min；溶栓治療時間48～144 h，中位時間96 h；尿激酶總量178萬～672萬U，(334.5±62.3)萬U。復查下腔靜脈造影提示濾器內血栓完全溶解20例；殘留血栓最大直徑≤1 cm 5例；2例殘留血栓最大直徑分別為1.7 cm、1.9 cm。24例(88.9%)濾器完整取出；2例濾器內殘留血栓最大直徑>1 cm者，均為濾器置入3周以上年老體弱患者，難以耐受繼續(xù)CDT治療，放棄濾器回收；殘留血栓最大直徑≤1 cm的1例回收過程中阻力較大，濾器放置時間較長(29 d)，錨定部位與腔靜脈內膜粘連緊密，放棄濾器回收。濾器完整取出與未取出者的溶栓治療時間、尿激酶總量和殘留血栓情況見表1。CDT及濾器回收過程中均無相關并發(fā)癥發(fā)生。

27例術后隨訪13～22個月，(16.4±0.7)月。24例濾器成功回收者出院1、6、12個月復查下腔靜脈彩色多普勒超聲，提示管腔通暢，隨訪期間無血栓復發(fā)及出血性事件發(fā)生。3例濾器未取出者隨訪13、15、19個月，臨床癥狀及體征均無加重或復發(fā)。

3 討論

3.1 IVCFT的原因及影像學診斷

IVCFT的原因比較復雜，臨床上較為常見的有高凝狀態(tài)、濾器捕獲脫落血栓、髂靜脈血栓蔓延至濾器內等因素，也有濾器周圍血流動力學改變所致血栓形成、濾器錨定結構損傷腔靜脈內膜進而誘發(fā)血栓形成等與濾器本身有關的原發(fā)性因素[7]。IVCFT影像學診斷方法常用的有血管彩超、CTV、MRV和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)等。血管彩超、CTV、MRV等無創(chuàng)檢查方法具有安全、簡便易行、可以反復操作等優(yōu)勢，但易受患者體型、腸腔脹氣以及操作者經驗等因素影響。DSA雖為有創(chuàng)檢查，但可以克服上述不足，仍然是診斷IVCFT的金標準，不但可以明確血栓在濾器內的位置、大小、形態(tài)、活動度，還可據此分析IVCFT對下腔靜脈血流動力學的影響程度，并可同步對IVCFT進行腔內治療。但亦有報道前后位造影時下腔靜脈內可見充盈缺損，經調整角度再次造影發(fā)現(xiàn)為濾器內偽影[8]。所以，在進行下腔靜脈造影時，需多角度觀察濾器內血栓情況，以明確診斷。

圖1 男，28歲，右膝關節(jié)韌帶損傷保守治療后繼發(fā)右下肢深靜脈血栓形成，下腔靜脈濾器置入術后14天，濾器內部可見大塊周圍型血栓(A)，導管頭端放置位置超出血栓近心端0.5～1 cm(B)，CDT溶栓96 h，尿激酶總量468萬U，濾器內血栓完全溶解(C) 圖2 男，62歲，左側大隱靜脈血栓性靜脈炎伴左側腘靜脈血栓形成，下腔靜脈濾器置入術后20天，雙髂靜脈至濾器平面大量血栓(A)，采用雙CDT導管技術，溶栓144 h，尿激酶總量672萬U，血栓完全溶解(B)

表1 濾器完整取出與未取出者的溶栓治療時間、尿激酶總量和殘留血栓情況

3.2 IVCFT的CDT治療

濾器回收窗口期發(fā)生IVCFT常用的治療方法包括外周靜脈溶栓、手術切開取栓和腔內治療等[9]，其中外周靜脈溶栓成功率及效率低，相關并發(fā)癥發(fā)生率高，目前臨床上已基本放棄使用。手術切開取栓在臨床上亦有應用，特別是對下腔靜脈阻塞嚴重的IVCFT仍然是有效方法，可以迅速清除濾器內血栓，緩解臨床癥狀，但手術創(chuàng)傷大，恢復周期長，術后并發(fā)癥較多，目前臨床上應用相對較少。腔內治療包括導管吸栓、機械性血栓清除、CDT等[10]。大口徑導管吸栓存在效率低、失血量大等缺陷；對于濾器內負荷量較大甚至影響腔靜脈血流的血栓，近年來有報道先應用AngioJet等機械性血栓清除方法清除血栓，再進行后續(xù)溶栓治療[11]，雖然可以起到快速減容、緩解臨床癥狀的作用，但亦有局限性，如存在血栓抽吸時間受限、血管壁損傷、貧血及血紅蛋白尿、血栓無法完全清除等缺陷[12]。相對而言，CDT則顯示出一定優(yōu)勢：①CDT具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、耐受度高等優(yōu)勢，相比外周靜脈溶栓只能逐層溶解血栓表面的局限性，CDT導管置于血栓內部，增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，使溶栓藥物全程、全時作用于血栓內部，增加局部藥物濃度，提高溶栓效率，避免短時大劑量應用溶栓藥物所帶來的出血等風險，使溶栓效果更加確切、安全、有效[13]；②CDT治療過程中可以隨時造影明確溶栓結果，并據此調整溶栓導管位置，靈活度較大；③對于IVCFT伴雙側髂靜脈血栓形成者，可采用雙CDT導管技術，本組1例雙髂靜脈至濾器置入水平下腔靜脈內完全血栓形成者，經雙CDT導管技術治療后6天血栓完全溶解(圖2)?；厥沾翱谄诎l(fā)生的IVCFT一般為急性或亞急性血栓，對CDT較為敏感，通過CDT將>1 cm的致命性血栓溶解成≤1 cm的非致命性血栓，再行濾器取出，將殘余血栓一并帶出[14]。本組27例IVCFT行CDT，20例濾器內血栓完全溶解，殘留血栓最大直徑≤1 cm 5例中4例殘留血栓隨濾器一并完整取出，無相關并發(fā)癥，因此，CDT治療IVCFT安全有效。

3.3 CDT并發(fā)癥的防治

出血是CDT治療過程中較為常見的并發(fā)癥[15]，與用藥劑量、輸注速度、治療時間等因素有關，治療時間越長，用藥總量越大，出血風險越大。預防的關鍵是在治療過程中動態(tài)監(jiān)測凝血，使APTT維持在正常值的1.5～2.5倍。若FIB低于1.5 g/L應減少尿激酶用量，低于1.0 g/L時停止溶栓治療[4]。

如IVCFT向上蔓延超出濾器頂端，在CDT過程中有脫落可能，造成醫(yī)源性肺動脈栓塞?？山涱i靜脈在濾器上方預防性放置第2個可回收濾器(本組2例)，起臨時性保護作用，治療結束與原濾器一并取出。

部分CDT導管留置時間較長者穿刺點周圍血腫也時有發(fā)生，通過患肢髖關節(jié)制動、穿刺點部位適當加壓包扎以及對CDT導管體外段固定，多可有效預防。