經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的診斷價(jià)值研究

匡小慧 梁雪梅 周玲芳 熊磊磊

近些年來,剖宮產(chǎn)手術(shù)在女性分娩中比較盛行,隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)的增多,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的患者也日益增多［1］。子宮瘢痕憩室容易引起月經(jīng)淋漓不盡,對(duì)女性的日常生活影響較大,并且會(huì)對(duì)下次懷孕產(chǎn)生影響,易引起胎盤植入、瘢痕妊娠、子宮破裂等［2］。子宮瘢痕患者需要進(jìn)行手術(shù)治療,手術(shù)修補(bǔ)后1年,若患者預(yù)后良好,可考慮受孕,以免損傷身體健康［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的診斷方法有宮腔鏡檢查、腹部B超檢查、陰道超聲檢查。宮腔鏡檢查對(duì)疑似子宮瘢痕憩室者進(jìn)行診斷,其具有直視性等優(yōu)點(diǎn),目前在臨床中被認(rèn)為是診斷子宮瘢痕憩室的最佳方法,被當(dāng)作金標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要探討腹部超聲檢查以及陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值,研究選取本院剖宮產(chǎn)術(shù)后疑似手術(shù)切口瘢痕憩室患者100例,均進(jìn)行宮腔鏡、腹部超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查,分析其診斷效能,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2018年9月～2019年9月在本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)后疑似手術(shù)切口瘢痕憩室患者100例,年齡26～34歲,平均年齡(28.4±1.9)歲；初次分娩58例,二次分娩42例；停經(jīng)且伴隨陰道出血者26例,停經(jīng)伴隨陰道出血且腹痛者19例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)；②患者對(duì)本研究知情,已經(jīng)簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神或者意識(shí)存在障礙,無法正常溝通患者；②同時(shí)存在其他子宮類合并癥患者。

1.3 方法 所有患者均進(jìn)行宮腔鏡、腹部超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。

1.3.1 宮腔鏡檢查 將鏡體的前部進(jìn)入宮腔,對(duì)所觀察的部位進(jìn)行放大,通過直觀地查探發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變情況。

1.3.2 腹部超聲檢查 選擇合適的超聲診斷儀(邁迪遜X6),調(diào)整好探頭的頻率,腹部超聲的探頭頻率通常在3.5～5.0 Hz,叮囑患者檢查前適量飲水以保持膀胱充盈,飲水 500～800 ml時(shí),胃脹且充盈,排出氣體可形成良好的透氣窗,然后指導(dǎo)患者取仰臥位,進(jìn)行腹部B超探查。

1.3.3 經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查 患者在腹部超聲檢查的同時(shí),應(yīng)用陰道超聲進(jìn)行檢查,選擇合適的超聲診斷儀(東芝SSA-580A)。陰道超聲檢查憩室上下及左右徑、憩室高度、最薄肌層厚度等。使用一次性避孕套套住陰道超聲探頭,套內(nèi)涂抹消毒耦合劑,檢查者戴好手套,用右手將探頭緩慢送入陰道穹窿部位,檢查時(shí),將探頭進(jìn)行傾斜、推拉和旋轉(zhuǎn),以通過各方位觀察,查看完整盆腔結(jié)構(gòu)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較宮腔鏡、腹部超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲的診斷結(jié)果(陽性檢出率)。②以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分析比較腹部超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲的診斷效能,分別記錄腹部超聲檢查以及經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查的陽性檢出例數(shù)(包括真陽性、假陽性)、陰性檢出例數(shù)(包括真陰性、假陰性),并計(jì)算其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。③陰道超聲檢出憩室情況,包括上下徑、左右徑、高度及最薄肌層厚度的最大值、最小值和平均值。④分析超聲聲像圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡與經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲、腹部超聲的陽性檢出率比較 宮腔鏡檢查的陽性檢出率為88.0%,經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查的陽性檢出率為81.0%,腹部超聲檢查的陽性檢出率為73.0%；經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲與宮腔鏡檢查的陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；宮腔鏡檢查的陽性檢出率顯著高于腹部超聲,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 宮腔鏡、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲、腹部超聲的陽性檢出率比較［n(%),n=100］

2.2 腹部超聲與經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲的診斷效能分析 以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),腹部超聲診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為79.5%(70/88)、75.0%(9/12)、79.0%(79/100),經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.9%(80/88)、91.7%(11/12)、91.0%(91/100)；腹部超聲診斷和經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的敏感度、特異度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的準(zhǔn)確度高于腹部超聲,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 腹部超聲與經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲的診斷效能分析(n)

2.3 陰道超聲檢出憩室情況 陰道超聲顯示,患者子宮瘢痕憩室平均上下徑、左右徑、高度及最薄肌層厚度分別為 (8.14±2.52)、(11.31±5.26)、(5.51±1.87)、(3.14±1.21)mm。見表3。

表3 陰道超聲檢出憩室情況 (±s,mm)

表3 陰道超聲檢出憩室情況 (±s,mm)

項(xiàng)目 上下徑 左右徑 高度 最薄肌層厚度最小值 3.46 4.21 2.50 1.87最大值 13.89 24.09 9.43 8.93平均值 8.14±2.52 11.31±5.26 5.51±1.87 3.14±1.21

2.4 超聲聲像圖分析 經(jīng)超聲聲像圖可見,子宮切口處表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性和非均質(zhì)性回聲光團(tuán),或者有以無回聲區(qū)為主的混合型回聲團(tuán),這種回聲團(tuán)占據(jù)部分肌層,并朝著膀胱方向凸起,這表示子宮切口處出現(xiàn)了炎性反應(yīng)。且經(jīng)過經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷,共診斷出81例子宮瘢痕憩室表現(xiàn),其中33例為輕型患者,表現(xiàn)為子宮下段峽部瘢痕處漿膜層出現(xiàn)小凹陷,肌層的裂隙和宮腔相通,這種情況在此前檢查中時(shí)隱時(shí)現(xiàn)；48例為重型患者,表現(xiàn)為憩室較大,憩室的深度平均可達(dá)6 mm以上,此前檢查均可查出。另外,48例重型患者伴隨著不規(guī)則的陰道出血,或者在月經(jīng)期時(shí)月經(jīng)過多,有些患者同時(shí)出現(xiàn)下腹痛以及腰痛,患者有時(shí)可出現(xiàn)憩室與宮腔的流動(dòng)液體。

3 討論

子宮瘢痕憩室主要是指女性在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)后,子宮下段因?yàn)橛喜涣级纬扇舾砂枷莸默F(xiàn)象。子宮瘢痕憩室發(fā)生率會(huì)隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)頻次的增加而提升,有過3次剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者,其子宮出現(xiàn)瘢痕憩室的幾率甚至可達(dá)100%,且這種狀況會(huì)造成女性月經(jīng)期延長(zhǎng)、生理期間歇流血,嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致小產(chǎn)、不孕等,即便懷孕還可能引發(fā)子宮破裂［4,5］。若女性月經(jīng)聚集于此位置,則可能造成諸多不良情況,也會(huì)產(chǎn)生子宮瘢痕憩室,此現(xiàn)象對(duì)于生育后女性的調(diào)理和醫(yī)護(hù)會(huì)造成一定影響［6］。子宮瘢痕憩室若不嚴(yán)重,可選擇藥物治療,若病情比較嚴(yán)重,則需要考慮手術(shù)治療［7］。

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室是一種常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,對(duì)女性的生活質(zhì)量影響較大。重視對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的認(rèn)知,選擇有效的診斷方法盡早對(duì)此病做出識(shí)別,并加強(qiáng)相應(yīng)的管理和治療,這對(duì)于降低剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的遠(yuǎn)期傷害,保障二孩生育安全,減少瘢痕子宮妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。對(duì)于子宮瘢痕憩室的診斷,目前國(guó)際中尚未出現(xiàn)統(tǒng)一定論,主要是根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查予以診斷［8］。子宮瘢痕憩室的主要臨床病變特征是形態(tài)學(xué)破壞,通過影像學(xué)檢查或者內(nèi)鏡直視可判斷具體情況,目前此類方法也成為了臨床診斷與確診的主要方式［9,10］。陰道超聲檢查是臨床檢查的首選方式,此方法操作簡(jiǎn)單,安全無創(chuàng),重復(fù)性好［11］。經(jīng)陰道超聲檢查,可發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室的影像特征,如子宮前壁下段的切口位置肌層組織較薄,肌層部分可出現(xiàn)部分連續(xù)或完全不連續(xù)的表現(xiàn),子宮漿膜層完整,局部可發(fā)現(xiàn)裂隙、三角形、囊狀無回聲區(qū),部分瘢痕缺損組織中有留存的積血、積液、息肉等,通過影響超聲檢查可出現(xiàn)不同表現(xiàn),即有回聲、無回聲或者高回聲等,通常缺損組織的周圍無明顯的血流信號(hào)。經(jīng)檢查可見,研究中經(jīng)陰道超聲檢查,可測(cè)出患者子宮瘢痕憩室上下左右徑、高度及最薄肌層厚度,同具體數(shù)據(jù)顯示可看出,患者出現(xiàn)子宮瘢痕憩室后,其最薄肌層厚度較薄。腹部在檢測(cè)子宮瘢痕憩室方面也比較常用,經(jīng)腹部超聲檢查,可看到受精卵著床的位置,確定胚胎囊的位置和子宮前壁下段肌層關(guān)系,從而可判斷瘢痕妊娠的分型,為后續(xù)治療提供依據(jù)。經(jīng)腹超聲是從腹部進(jìn)行探查,一般超聲很難顯示圖像,因此檢查前需要憋尿,讓膀胱充盈,推開周圍腸道,為超聲檢測(cè)開辟通道,從而更好地檢查子宮情況,但因?yàn)橛泄穷^遮擋,仍舊很難觀察到完整的宮頸情況,子宮兩側(cè)附件也無法實(shí)現(xiàn)全面觀察。而經(jīng)陰道超聲檢查是從陰道直接觀察宮頸、子宮,檢查時(shí)也不需要憋尿,檢測(cè)方法簡(jiǎn)單,且可以收獲更為清晰的影像圖片。但陰道超聲也存在一定缺陷,因?yàn)橐?jīng)陰道檢查,所以此種檢查方法只能在有性生活的女性中才能實(shí)施,未有性生活的女性只能以直腸超聲替代經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查。另外一些存在特殊囊腫的女性也無法通過陰道超聲實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮的檢查,比如巨大子宮、卵巢囊腫等,位置過于靠上則無法完整顯示成醫(yī)學(xué)影像,需要結(jié)合腹部超聲進(jìn)行觀察。本研究主要探討經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的診斷價(jià)值,通過兩種方法診斷,比較結(jié)果,經(jīng)診斷,宮腔鏡檢查的陽性檢出率為88.0%,經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查的陽性檢出率為81.0%,腹部超聲檢查的陽性檢出率為73.0%；經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲、宮腔鏡檢查的陽性檢出率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；宮腔鏡檢查的陽性檢出率顯著高于腹部超聲,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),腹部超聲診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為 79.5%(70/88)、75.0%(9/12)、79.0%(79/100),經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為 90.9%(80/88)、91.7%(11/12)、91.0%(91/100)；腹部超聲診斷、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的敏感度、特異度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的準(zhǔn)確度高于腹部超聲,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明以金標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn),聯(lián)合超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率高于單獨(dú)腹部超聲的檢查準(zhǔn)確率。趙陽［3］在研究中得出結(jié)論,經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲在子宮瘢痕憩室中的診斷準(zhǔn)確率明顯高于單獨(dú)腹部超聲的診斷準(zhǔn)確率,這與本研究的結(jié)果一致。

綜上所述,將經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷方式應(yīng)用于子宮瘢痕憩室的檢查中,能較好地檢查出子宮瘢痕憩室的情況,檢測(cè)準(zhǔn)確率較高,漏診率低,可臨床推廣。