單孔胸腔鏡手術聯(lián)合ERAS理念指導下的呼吸功能鍛煉在肺癌圍手術期的應用

施慶彤 刁亞利 錢軍

隨著空氣質量的惡化，室內裝修污染的加重，工作、生活壓力的日益增加以及體檢的逐漸普及，肺癌尤其是早期肺癌已成為目前胸外科最常見的疾病，2012年全球有182萬新發(fā)病例和156萬死亡病例[1]。

肺癌是我國目前死亡率最高的疾病，早期治療可以獲得較好的遠期生存率[2]。肺癌的治療方式有手術治療、免疫治療以及靶向治療等。手術方式目前有胸腔鏡手術和開放手術，隨著手術器械的改進和手術技術的提高，胸腔鏡手術已成為了主要的手術方式。胸腔鏡手術的方式分為單孔手術和多孔手術，多孔手術里以3孔最為普遍[3]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）自我國引進以來在多個學科都取得了較好的療效，但未得到廣泛的推廣，揚州大學附屬醫(yī)院和鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科在單孔胸腔鏡手術治療聯(lián)合ERAS理念指導下的呼吸功能鍛煉，促進了患者的快速康復，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2019年10月?lián)P州大學附屬醫(yī)院胸外科和鹽城市第一人民醫(yī)院收治的肺癌患者240例，經醫(yī)院倫理委員會批準，使用區(qū)組隨機分組方法，以入院時間（日）作為配伍因素，將入院時間同日相鄰的10例患者作為一個區(qū)組，分為A組、B組、C組、D組四組。A組采用單孔胸腔鏡手術，術前進行ERAS理念宣教、常規(guī)的呼吸功能鍛煉和使用呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉；B組采用常規(guī)3孔胸腔鏡手術，術前進行ERAS理念宣教、常規(guī)的呼吸功能鍛煉和使用呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉；C組采用常規(guī)3孔胸腔鏡手術，僅進行常規(guī)入院宣教和護理指導以及常規(guī)呼吸功能鍛煉，無術前ERAS理念宣教；D組采用單孔胸腔鏡手術，僅進行常規(guī)入院宣教和護理指導，常規(guī)呼吸功能鍛煉，無術前ERAS理念宣教，每組60例 。（1）納入標準：①術前胸部計算機斷層掃描（computed tomography,CT）檢查和術后病理結果診斷為肺癌；②心、肺、肝、腎等重要臟器和凝血功能能耐受手術；③行胸部CT、腹部CT、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、全身骨顯像檢查或正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission tomography-CT, PET-CT）檢查，未發(fā)現(xiàn)有遠處轉移；④術前未行放療和化療，全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術；⑤簽署知情同意書。（2）排除標準：①腫瘤侵犯重要血管或重要臟器，或出現(xiàn)遠處轉移，無法行根治手術；②既往有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病史；③術前行放療或化療；④術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；⑤術后病理提示良性；⑥依從性差。

1.2 方法 （1）呼吸功能鍛煉組，包括A組和B組：①患者使用呼吸訓練器進行吸氣和呼氣鍛煉，囑患者處于站位或半臥位，閉口用鼻子盡力吸氣，根據患者具體情況進行憋氣（30 s-60 s），而后縮唇輕閉慢慢進行呼氣，吸氣和呼氣的時間比例為1:2或者1:3，要做到深吸慢呼，縮唇程度以不感覺到費力為適度。呼吸功能訓練需到達設定目標，如不能則以吹不動或吸不動為止；根據患者體重×10 mL/kg計算潮氣量，每日訓練3次，共訓練1周；②爬樓梯訓練：爬樓時時采用縮唇呼吸，膝蓋保持輕度屈曲，避免過度負重造成膝關節(jié)受傷，爬樓至輕度氣喘時停止，每天兩次，約15 min-30 min[4]。（2）常規(guī)護理組：給予日常入院宣教，包括戒煙、介紹管床醫(yī)務人員以及病區(qū)環(huán)境、術前檢查的注意事項、術前及術后的飲食注意事項。常規(guī)的呼吸功能鍛煉：爬樓梯訓練法。

1.3 觀察指標 三組患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張和呼吸功能衰竭。（1）三組患者術后24 h、48 h和72 h疼痛情況；術后疼痛情況評估使用數(shù)字評定量表（numeric rating scale, NRS）[5]，術前宣教時告知使用方法。0分表示無痛，1分-3分表示輕度疼痛，4分-6分表示中度疼痛，7分-9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛。（2）三組患者的下床時間、拔管時間和住院時間。下床時間記錄為患者下床活動＞5 min的時間；拔管時間為胸管引流量少于100 mL/24 h，胸片檢查無胸腔積液時拔管的時間；住院時間為手術日至出院日之間的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料與計數(shù)資料分別以（Mean±SD）及率（%）表示，組間比較分別采用t及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者基線資料比較 A組、B組、C組、D組患者的性別構成、腫瘤的類型、平均年齡、手術部位和腫瘤分期的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 三組患者術后肺部并發(fā)癥比較 A組與B組、C組分別比較肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低；B組與C組比較，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 三組患者術后疼痛情況 三組術后1 h疼痛無明顯差異。術后24 h、48 h和72 h，A組術后疼痛程度均較B組和C組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組與C組術后疼痛程度基本相似，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。

2.4 三組下床時間、拔管時間和出院時間比較 A組分別與B組、C組比較下床時間、拔管時間和出院時間，以及B組與C組比較下床時間、拔管時間、出院時間，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

ERAS理念由丹麥者Kehlet首次提出，經由黎介壽院士和江志偉教授引進并推廣。ERAS理念貫穿整個圍手術期，包含從入院的宣教開始，術前準備、麻醉、手術、術后管理，直至出院。術前準備方式的改進和手術術式的微創(chuàng)化均為ERAS中的重要內容[6]。

隨著腔鏡器械和技術的發(fā)展，胸腔鏡手術已成為肺癌手術主要的手術方式。單孔胸腔鏡手術的出現(xiàn)和發(fā)展，使得肺癌手術在胸腔鏡手術的基礎上進一步減少手術創(chuàng)傷[7]。本研究指出單孔手術可有效減輕術后疼痛。術后疼痛為手術常見的并發(fā)癥，部分患者可出現(xiàn)長期的疼痛，嚴重影響患者的生活質量。術后疼痛是影響胸外科手術后快速康復的常見并發(fā)癥，術后疼痛減弱了患者術后深呼吸和咳嗽排痰，從而增加了肺部感染、肺不張等呼吸道的并發(fā)癥發(fā)生率[8]。胸腔鏡手術時可能會損傷肋骨上下緣分布的神經，肋間神經及其分支的卡壓是引起切口疼痛的關鍵因素，單孔手術的切口一般位于腋前線第4或5肋間，其寬度一般較腋中線第7或8肋間要寬，術中不需要使用Trokar，而且術后經切口間隙留置胸管引流。多孔手術一般是在腋中線第7或8肋的觀察孔置管，另需做2個操作孔，后胸壁行手術切口時，因肋間隙較窄，術中損傷肋間神經或副神經的風險增加，后胸壁肌肉組織豐富，切口時損傷較大[9]。單孔胸腔鏡切口少，避免后胸壁的切口，損傷神經可能性小；無Trokar的卡壓，以及切口肋間隙寬度大會減少對肋間神經及其分支的侵擾，所以單孔胸腔鏡有效減輕術后疼痛，可提高術后生活質量，也有利于患者盡快康復[10]。

肺部感染是胸外科術后發(fā)病率最高的并發(fā)癥，并可能引起其他并發(fā)癥，增加患者痛苦，延長住院時間，影響患者的快速康復[11]。Andalib等[12]發(fā)現(xiàn)肺癌術后未發(fā)生肺部感染的患者其5年生存率顯著高于發(fā)生肺部感染的患者，控制圍手術期的肺部并發(fā)癥不但可以促進患者的快速康復，而且可以達到良好的遠期預后。術前肺功能差、術中高流量通氣造成的肺損傷均與術后發(fā)生肺部感染相關[13]。手術創(chuàng)傷和術中應激引起的炎癥反應會增加機體對中樞和外周疼痛敏感性，會提高胸膜和骨膜對疼痛介質的反應性，從而產生明顯的疼痛，影響患者早期下床活動[14]。

表 1 四組患者的臨床特征（n=60）Tab 1 Clinical characteristics of four groups (n=60)

表2 三組患者術后肺部并發(fā)癥比較Tab 2 Comparison of postoperative pulmonary complications in four groups of patients

表3 三組疼痛評分和下床、拔管、出院時間比較（Mean±SD）Tab 3 Comparison of pain scores, time to get out of bed, extubation, and discharge from three groups (Mean±SD)

快速康復理念指導下的呼吸功能鍛煉可以有效提高肺功能，增加呼吸肌，尤其是膈肌、腹壁肌等位于腹部的呼吸肌的力量，提升胸腹部呼吸肌的整體協(xié)調性，有利于術后的有效咳嗽和排痰。有研究[15]指出術前行呼吸功能鍛煉可有效降低呼吸指數(shù)和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平，提高術后氧合指數(shù)，減輕術后的炎癥反應，提示通過呼吸功能鍛煉可有效減輕肺損傷。羅洞波等[16]指出單孔胸腔鏡手術較相比3孔胸腔鏡手術，炎癥指標明顯降低，提示單孔胸腔鏡手術可有效減輕術后炎癥反應。單孔胸腔鏡手術減輕術后疼痛，呼吸功能鍛煉改善肺功能，有利于患者早期下床活動[17]。早期的下床活動和有效的咳嗽排痰，使肺泡充分膨開，各級支氣管分泌物及時排出，能防止肺不張的發(fā)生[18]。本研究結果顯示，經過短期的肺康復訓練，患者下床時間提前，術后肺部感染發(fā)生率明顯降低。

單孔胸腔肺癌手術與多孔肺癌手術比較，在圍手術期出血量、淋巴結清掃數(shù)目、手術時間、術后引流量方面無統(tǒng)計學差異，提示兩種手術方式對肺癌的治療手術效果無明顯差異，但兩組胸管留置時間有明顯差異，考慮與單孔手術可以有效減輕疼痛及早期的下床活動使肺充分復張將胸腔積液擠出胸腔有關[19]。在任占良等[20]的研究中單孔胸腔鏡肺癌手術中ERAS組較對照組能顯著縮短胸管拔管時間和住院時間，其結果與本研究相符，同時盡早拔除胸管可以進一步減輕患者的疼痛，有利于患者的快速康復。

綜上所述，快速康復理念指導下的呼吸功能鍛煉聯(lián)合單孔胸腔鏡手術能夠減輕患者的疼痛，減少肺癌手術患者的術后并發(fā)癥，縮短出院時間，促進快速康復，值得推廣。

Author contributions

Shi QT and Qian J conceived and designed the study.Shi QT and Diao YL performed the experiments.Shi QT and Diao YL analyzed the data.Shi QT and Diao YL contributed analysis tools.Qian J provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.