益血生膏方對腰椎后路椎間融合術術后隱性失血的影響

班正濤，李少榮，劉汝專，魏紀湖，王智群，張 磊，施明華，李志鴻，梅鵬飛

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.內(nèi)蒙古磴口縣李少榮診所，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015200；3.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

腰椎后路椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是用來治療各類腰椎退行性疾病常用手術方法之一［1］。PLIF 圍手術期出血量大，易導致術后失血性貧血、切口不愈合、重要臟器灌注不足等并發(fā)癥［2］。圍手術期的失血量既包含肉眼可見的失血，也包括肉眼不可見的失血，即隱性失血。PLIF 術后隱性失血大，占總失血量的40%以上［3］，當前對于PLIF 術后隱性失血并無特異性的預防治療措施［4］。因此，探討中醫(yī)藥治療術后隱性失血的方法具有重要意義。本研究應用益血生膏方干預PLIF 術后隱性失血取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入病例為2019 年1 月至2020 年1月于廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱外科病區(qū)行PLIF 手術的腰椎椎管狹窄住院患者，共60 例，按隨機數(shù)字表法分為2組各30例。治療組男14例，女16例，年齡41～80（61.4±8.88）歲；體重45～83（60.9±9.96）kg；身 高141～173（158.6±8.04）cm；BMI 值18.97～30.82（24.11±2.77）；手術節(jié)段：單節(jié)段19 例，雙節(jié)段11 例。對照組男16 例，女14 例；年齡31～83（58.3±11.13）歲；體 重44～80（63.63±8.34）kg；身高150～170（160.13±6.36）cm；BMI 值18.69～32.89（24.89±3.61）；手術節(jié)段：單節(jié)段18 例，雙節(jié)段12 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《臨床診療指南——骨科分冊》［5］制定的關于腰椎椎管狹窄的診斷標準：①腰背痛伴間歇性跛行，行走站立時加重，前傾坐位、蹲位時減輕；②腰部過伸試驗陽性；③脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下肢癥狀，下肢可有運動、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失；④X 線提示腰椎弧度改變，關節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等；CT 顯示側隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形或移位；MRI 顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓。

中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］中關于血虛（氣血虧虛證）的標準。主癥：面色淡白或萎黃，頭暈眼花，心悸。次癥：失眠，手足麻木，月經(jīng)延期，量少色淡或閉經(jīng)。舌脈：脈細，舌淡。滿足主癥2項、次癥2項者即可診斷。

1.3 納入標準 ①入院診斷符合上述西醫(yī)診斷標準，術后第1天符合中醫(yī)血虛?。庋澨撟C）診斷辨證標準；②腰椎疾病經(jīng)臥床等嚴格保守治療無效并且進行后路腰椎單節(jié)段或者雙節(jié)段腰椎椎弓根內(nèi)固定+全椎板切除減壓術+椎間隙植骨融合cage 植入術；③同意參加研究并簽署知情同意書；④術前凝血功能和血常規(guī)結果均無異常。

1.4 排除標準 ①有凝血功能障礙，或伴有其他血液系統(tǒng)疾??；②術中、術后發(fā)生腦脊液漏；③術后5 天來月經(jīng)的女性患者；④近1個月內(nèi)或正在服用抗凝藥物；⑤合并活動性感染；⑥合并腫瘤、結核感染。

1.5 脫落標準 ①因故未能完成整個治療方案過程；②治療期間，患者出現(xiàn)嚴重的不良反應或者并發(fā)癥者；③患者在研究過程中自行接受了其他可能影響研究結果的治療。

2 治療方法

2.1 對照組 術后給予預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、補液等常規(guī)治療，必要時予膠體溶液如羥乙基淀粉維持血容量，術后視患者血紅蛋白量來決定是否輸血，當血紅蛋白＜70 g/L，考慮異體輸血［7］。具體用藥：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，加入100 ml 生理鹽水中靜脈滴注，每日2 次，一般于術后3 天停用。甲鈷胺注射液，每支500μg，靜脈注射，每日1次。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上予益血生膏方口服治療。在術后8 h 配合益血生膏方口服，方藥組成：黨參12 g，西洋參10 g，山藥20 g，白術10 g，白扁豆20 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，木香6 g，砂仁6 g，麥冬12 g，枸杞子10 g，女貞子10 g。每4劑藥中加入40 g麥芽糖調制，由廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院制劑室熬制成膏。用法：每天25 ml，分早晚2次服，早晚各12.5ml溫水沖服。

兩組療程為14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察記錄兩組患者PLIF 術后第1、3、7、14 天的血紅蛋白（Hb）水平、紅細胞壓積（HCT）值、總失血量、顯性失血量和術后隱性失血量。失血量相關計算公式或方法：①隱性失血量=總失血量-顯性失血量［8］；②顯性失血量：術中失血量+術后引流量；③術中失血量：將術中的血紗布放在容器中用生理鹽水反復沖洗干凈，擰干后吸盡容器內(nèi)清洗血紗布的血水。計算方法：吸引瓶內(nèi)的液體總量減去術中沖洗創(chuàng)口使用的生理鹽水總量，得到術中失血量；④術前血容量=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3［9］，其中常數(shù)項：男性患者k1 = 0.366 9，k2=0.032 19，k3 = 0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；⑤總失血量［10］=術前血容量×（術前HCT-術后HCT）/平均HCT，術后HCT值取治療期間所測最低值。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0 錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，計量資料滿足方差齊性和正態(tài)分布時，采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗），計數(shù)資料用卡方χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結 果

4.1 兩組治療前后Hb 水平比較 兩組PLIF 術后Hb水平均較術前下降，組間比較，Hb 水平術后第3、7、14天差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

4.2 兩組治療前后HCT 值比較 兩組PLIF 術后HCT值較術前均下降。組間比較，HCT值術后第3、7、14天差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

4.3 兩組顯性失血量、隱性失血量比較 兩組顯性失血量、隱性失血量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前后Hb水平比較 （g/L，）

表1 兩組治療前后Hb水平比較 （g/L，）

注：與對照組同時間點比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30術前135.03±14.91 134.57±11.11術后第1天121.00±14.02 118.01±15.30術后第3天110.47±11.43①103.83±12.16術后第7天111.87±10.65①103.17±11.85術后第14天114.23±13.26①106.00±11.19

表2 兩組治療前后HCT值比較 （%，）

表2 兩組治療前后HCT值比較 （%，）

注：與對照組同時間點比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30術前40.74±3.85 40.22±2.79術后第1天36.17±4.38 34.90±4.55術后第3天33.50±3.05①30.92±3.74術后第7天34.03±2.99①30.92±3.47術后第14天35.41±3.59①32.34±3.46

表3 兩組顯性失血量、隱性失血量比較（ml，）

表3 兩組顯性失血量、隱性失血量比較（ml，）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30顯性失血量428.00±177.75①535.00±218.41隱性失血量405.66±234.04①625.35±318.71

5 討 論

臨床上，實施PLIF 的患者多為高齡患者，自我恢復及調節(jié)能力相對較差，身體機能、骨髓造血功能、體內(nèi)儲存紅細胞能力、代償能力較差，故出血后恢復能力也較低，恢復速度較慢［11］。另外，椎體融合術須咬除部分椎板及小關節(jié)，徹底刮除軟骨終板，造成較大的松質骨面暴露，易引起局部出血增多［12］。同時，內(nèi)固定系統(tǒng)的存在為隱性失血提供了潛在腔隙,血液外滲在組織間隙或積留于手術部位［13］，以及由溶血作用引起的血紅蛋白丟失等［14］，上述原因都會增加患者術后的隱性失血。目前，對于隱性失血的治療，有研究報道靜脈使用或者切口浸泡氨甲環(huán)酸可減少PLIF 術后隱性失血量，并且不會引起血栓栓塞等圍手術期并發(fā)癥［15］。

從中醫(yī)角度來看，PLIF 術后出現(xiàn)血虛?。庋澨撟C）較為常見。手術對于患者而言是一次嚴重損傷。明代薛己《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”PLIF 術后，臟腑不和，氣血虧虛，脾氣健旺，則脾氣化生血液的能力增強［16-17］，同時固攝作用亦強，故能統(tǒng)攝血液循脈運行而不逸出脈外，減少血液外滲，使隱性失血為無源之水，無根之木。胃主受納、腐熟水谷，脾胃為血液生化之源，臨床治療氣血虧虛證，首先需培補后天之本脾胃，促進血液化生。

本研究所用中藥膏方“益血生”為四君子湯加味而成，為廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科臨床經(jīng)驗方，具有健脾益胃、補氣養(yǎng)血的作用。方中以黨參、白術、茯苓補益脾胃之氣，氣為血之帥，補氣可促進血液化生、控制血液在脈中正常循行而不逸出脈外，共為君藥。西洋參補氣養(yǎng)陰；白扁豆健脾化濕；麥冬養(yǎng)陰生津以滋津液。山藥補脾益陰，滋腎固精；枸杞子補肝腎，益精血；女貞子補肝腎，強腰膝。《素問·痿論》曰“腎主骨生髓”，腎在體合骨，生髓；腎為先天之本，補先天以滋養(yǎng)后天，共為臣藥。脾胃為后天之本，外傷患者，納食減少，且方中多用補養(yǎng)之品，須防其滋膩礙胃，阻滯氣機，加木香、砂仁理氣安胃、芳香醒脾，使其補而不滯，共為佐藥。炙甘草補益脾氣，并調和諸藥，用為佐使。諸藥相合，補脾胃，助運化，補肝腎，益精血，壯筋骨，從而起到健脾益胃、補氣養(yǎng)血攝血的作用?，F(xiàn)代研究也表明，白術、木香［18-19］等藥可保護胃黏膜，防止手術引起的胃部應激性潰瘍，還可固護后天之本，調節(jié)胃腸運動，促進腸道營養(yǎng)物質吸收，起到健脾益胃的作用，使其補而不滯，生化有源，益氣以攝血。許多臨床研究［20-21］也表明，補脾益氣方劑可通過發(fā)揮補氣攝血的功能而使機體出血量減少；枸杞子、西洋參［22-23］等藥可增強機體造血能力，促進機體造血，補氣以養(yǎng)血，從而起到減少隱性失血、提升血紅蛋白的作用。另外，女貞子、茯苓［24-25］等藥還可以通過增強體內(nèi)免疫細胞功能，從而提升患者免疫力、抗菌能力，降低術后感染風險。

本研究結果表明，益血生膏方可減少PLIF術后患者血紅蛋白、紅細胞壓積的下降速度，并減少隱性失血量，療效優(yōu)于單純西藥治療，且膏方攜帶服用方便，患者依從性較好，值得臨床推廣。