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    不同麻醉方式對(duì)隱匿陰莖手術(shù)麻醉效果的對(duì)比研究

    2020-09-03 10:14:44胡瑤琴邱金鵬趙佳蓮王東披
    臨床小兒外科雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:骶管喉罩利多卡因

    胡瑤琴 邱金鵬 趙佳蓮 王東披 舒 強(qiáng)

    目前,多種麻醉鎮(zhèn)痛方式在兒科手術(shù)過程中都有廣泛應(yīng)用,但某些藥物具有嚴(yán)重副作用從而限制了其使用,比如阿片類藥物具有抑制呼吸等嚴(yán)重副作用等[1,2]。骶管阻滯是兒科會(huì)陰部手術(shù)的常用麻醉方式,簡(jiǎn)單易行、安全有效、并發(fā)癥少,成功率高,被廣泛地用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛[3,4]。目前國(guó)際上使用最廣泛的兒科會(huì)陰部手術(shù)的麻醉方法是喉罩全麻復(fù)合骶管阻滯[4]。國(guó)內(nèi)也有采用靜脈全麻復(fù)合單純羅哌卡因或羅哌卡因聯(lián)合利多卡因骶管阻滯,而單純羅哌卡因骶管阻滯起效時(shí)間慢,骶管加用利多卡因可以加快單純羅哌卡因的起效時(shí)間[5,6]。但何種麻醉方式可以優(yōu)化此類手術(shù)的麻醉效果,加快患兒術(shù)后康復(fù),目前仍不清楚。隱匿陰莖是兒科常見的會(huì)陰部手術(shù)之一,其造成的術(shù)后疼痛也是影響患兒術(shù)后康復(fù)的主要因素。因此,本研究擬對(duì)比3種不同麻醉鎮(zhèn)痛策略對(duì)隱匿陰莖手術(shù)患兒的術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果、術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)情況、麻醉藥物副作用、PACU時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo),旨在尋找麻醉效果佳、副作用少、有利患兒術(shù)后快速康復(fù)的最優(yōu)麻醉方式。

    材料與方法

    一、研究對(duì)象及分組

    本研究收集2018年12月至2019年3月收治的90例隱匿陰莖患兒作為研究對(duì)象,按照不同麻醉方式采用隨機(jī)數(shù)字法分為靜脈麻醉+羅哌卡因復(fù)合利多卡因骶管阻滯組(Ⅰ組)、靜脈麻醉+單純羅哌卡因骶管阻滯組(Ⅱ組)和喉罩全麻+羅哌卡因骶管阻滯組(Ⅲ組),每組各30例患兒。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn):擇期行隱匿陰莖手術(shù)患兒,年齡1~14歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng)級(jí)[7]為Ⅰ~Ⅱ級(jí)患兒。排除骶管阻滯禁忌(凝血異常、脊柱畸形)、心血管疾病、藥物過敏、Ⅰ型糖尿病、神經(jīng)發(fā)育落后患兒和家長(zhǎng)拒絕行骶管阻滯或喉罩插管或拒絕參加本試驗(yàn)的患兒。所有患兒術(shù)前禁飲2 h、禁母乳4 h、禁配方奶和淀粉類食物6 h、禁食固體和脂類食物8 h。

    二、倫理審批

    本研究經(jīng)過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意(倫理號(hào):2019-IRB-021),并且征得所有患兒及家屬的知情同意。

    三、麻醉方法

    入手術(shù)室后,予脈搏血氧飽和度(oxygen saturation of pulse,SpO2)、血壓(blood pressure,BP)、心電圖(electrocardiogram,ECG)等常規(guī)監(jiān)測(cè)以及呼氣末二氧化碳、BIS監(jiān)測(cè),術(shù)中補(bǔ)液予乳酸林格氏液10 mL/kg。3組按照各自麻醉方案行麻醉誘導(dǎo)及骶管阻滯操作。術(shù)中心率<基礎(chǔ)值的20%為心動(dòng)過緩,靜脈推注阿托品0.01~0.02 mg/kg;平均血壓低于基礎(chǔ)值的20%為低血壓,給予平衡液快速滴注。各組麻醉方案如下:

    1.靜脈麻醉+羅哌卡因復(fù)合利多卡因骶管阻滯組(Ⅰ組):靜脈麻醉誘導(dǎo)用藥,咪唑安定0.1 mg/kg(最大不超過3 mg),噴他左辛0.5 mg/kg(最大不超過15 mg),異丙酚2 mg/kg。靜脈全麻后待患兒入睡取俯臥位,消毒鋪巾,用5 cm長(zhǎng)的22號(hào)針頭骶裂孔穿刺進(jìn)行骶管阻滯,回抽無(wú)血無(wú)液體后注入局麻藥:利多卡因濃度0.7%~1.0%,羅哌卡因濃度0.2%~0.3%(1 mL/kg,最大不超過23 mL),按最大不超過1 mL/kg骶管給藥。

    2.靜脈麻醉+單純羅哌卡因骶管阻滯組(Ⅱ組):骶管阻滯局部麻醉藥只給羅哌卡因,余同Ⅰ組。

    3.喉罩全麻+羅哌卡因骶管阻滯組(Ⅲ組):靜脈麻醉誘導(dǎo)用藥同Ⅰ組,靜脈用藥入睡后,面罩吸入100%O2復(fù)合3%~5%的七氟烷,喉罩插管全麻后應(yīng)用1%~1.5%的七氟烷維持自主呼吸。喉罩插管全麻后患兒入睡取俯臥位,消毒鋪巾后行骶管阻滯,給藥同Ⅱ組。

    術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值或患兒體動(dòng)情況間斷追加丙泊酚或調(diào)整七氟烷濃度,維持BIS值在正常范圍。

    四、觀察與評(píng)分

    觀察并記錄所有患兒麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間;麻醉前基礎(chǔ)值(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、手術(shù)開始即刻(T3)、術(shù)中30 min(T4)、術(shù)畢(T5)的血壓、心率及蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率;Ⅲ組術(shù)畢至拔除喉罩出手術(shù)室的時(shí)間。麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit,PACU)出現(xiàn)躁動(dòng)患兒給予異丙酚1 mg/kg[8]。觀察術(shù)后30 min、2 h、6 h、24 h的鎮(zhèn)痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)。同時(shí)記錄3組患兒術(shù)中及術(shù)后各時(shí)段的無(wú)創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度,觀察有無(wú)惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)及呼吸道分泌物增加、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

    鎮(zhèn)痛評(píng)分采用FLACC量表法[9]。通過臉、腿、活動(dòng)度、哭鬧、是否可安慰5個(gè)方面來(lái)觀察,每項(xiàng)0~2分。如果FLACC>3分,給予對(duì)乙酰氨基酚塞肛或利多卡因乳膠涂抹陰莖根部。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分采用改良Bromage評(píng)分[10]:0級(jí)-無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯;1級(jí)-不能抬腿;2級(jí)-不能彎曲膝部;3級(jí)-不能彎曲踝關(guān)節(jié)。

    五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。對(duì)于年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、心率、血壓、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分等計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]表示,三組間比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn);對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥等分類資料采用頻數(shù)分析,三組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    所有患兒按分組完成相應(yīng)的麻醉手術(shù),圍術(shù)期無(wú)一例退出試驗(yàn)。3組患兒呼氣末二氧化碳為35~45 mmHg,SpO2在97%以上。Ⅰ組、Ⅱ組分別有8例(26.7%)、10例(33.3%)發(fā)生術(shù)中體動(dòng)而加用丙泊酚,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.317,P=0.573)。3組患兒麻醉方式均能滿足手術(shù)需要、術(shù)后未出現(xiàn)呼吸抑制情況。

    3組患兒術(shù)前年齡、體重?zé)o差異(P>0.05),麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間及手術(shù)時(shí)間3組間無(wú)差異(P>0.05),見表1。表2為術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的心率、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓結(jié)果。在T2、T3時(shí)間點(diǎn)Ⅲ組的心率較Ⅰ、Ⅱ組患兒快(P<0.01),而在T4時(shí)間點(diǎn)Ⅲ組患兒的血壓較Ⅰ、Ⅱ組低(χ2=6.772,P=0.034)。3組間術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分在術(shù)后30 min(χ2=2.778,P=0.249)、術(shù)后2 h(χ2=0.047,P=0.977)、術(shù)后6 h(χ2=0.362,P=0.835)、術(shù)后24 h(χ2=0.781,P=0.677)各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)差異;而為了更好地術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后使用布洛芬和利多卡因乳膠涂抹,布洛芬的使用次數(shù)(χ2=2.920,P=0.835)和利多卡因乳膠的使用次數(shù)(χ2=4.853,P=0.088)3組間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表3。Ⅰ組患兒術(shù)后30 min仍有部分運(yùn)動(dòng)阻滯,而Ⅱ、Ⅲ組患兒運(yùn)動(dòng)功能均已恢復(fù)(χ2=31.493,P<0.001);Ⅰ組患兒在術(shù)后2 h處于運(yùn)動(dòng)功能未完全恢復(fù)的情況,但與Ⅰ、Ⅱ組患兒無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(χ2=3.710,P=0.156);Ⅰ組患兒的運(yùn)動(dòng)阻滯直至術(shù)后6 h才完全恢復(fù)術(shù)前水平(表4)。Ⅲ組患兒手術(shù)完成拔除喉罩后送往PACU觀察,手術(shù)完成至出手術(shù)室平均耗時(shí)13(10,18)min;術(shù)后PACU停留時(shí)間3組間均無(wú)差異(χ2=1.560,P=0.458);術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率Ⅲ組高于Ⅰ組和Ⅱ組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.614,P=0.271);術(shù)后Ⅰ組和Ⅱ組均未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)及呼吸道分泌物增多,與Ⅰ、Ⅱ組相比,Ⅲ組患兒蘇醒期躁動(dòng)明顯(P=0.0008);呼吸道分泌物增多有3例,但與另外兩組相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.1037)(表5)。

    表1 三組隱匿陰莖患兒的一般臨床資料[M(P25,P75)]Table 1 Basic clinical profiles of three groups of concealed penis[M(P25,P75)]

    表2 術(shù)中生命體征比較[M(P25,P75)]Table 2 Comparisons of intraoperative vital signs[M(P25,P75)]

    表3 術(shù)后FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)[M(P25,P75)]Table 3 Postoperative FLAC score and postoperative use of analgesics[M(P25,P75)]

    表4 三組隱匿陰莖患兒術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分[M(P25,P75)]Table 4 Bromage scores of postoperative motor blockage for three groups of concealed penis[M(P25,P75)]

    表5 三組隱匿陰莖患兒PACU停留時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥Table 5 Length of PACU stay and postoperative complications of three groups of concealed penis

    討 論

    兒童疼痛很難表述清楚,術(shù)中及術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛也在兒科手術(shù)中逐漸受到重視。全身麻醉是兒科病人最常見的麻醉方法,而骶管神經(jīng)阻滯是兒科手術(shù)病人麻醉中最常用的區(qū)域麻醉方法,簡(jiǎn)單易行、安全有效、成功率高,被廣泛用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛,特別適合會(huì)陰區(qū)手術(shù)[3]。圍術(shù)期常規(guī)鎮(zhèn)痛方案選擇中,骶管神經(jīng)阻滯是兒童加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)方案的重要組成[11]。骶管阻滯麻醉并發(fā)癥少,在區(qū)域阻滯中單次骶管阻滯最常見[4,12]。骶管神經(jīng)阻滯可以極大地減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用和減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng),術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確,可以加快術(shù)后康復(fù)[2,11,13]。故本研究都是在骶管阻滯的基礎(chǔ)上以不同的輔助鎮(zhèn)靜通氣方式進(jìn)行分組研究。

    咪唑安定作為基礎(chǔ)麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微,靜脈給予后復(fù)合骶管阻滯麻醉,能更好地維持循環(huán)穩(wěn)定,減少圍術(shù)期的不良反應(yīng)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)未控制氣道的兩組患兒術(shù)中鼻導(dǎo)管采樣呼氣末二氧化碳均在正常范圍,表明自主呼吸復(fù)合骶管阻滯可以滿足手術(shù)需要[15]。上呼吸道感染的手術(shù)患兒中,多項(xiàng)RCT研究表明,相對(duì)于氣管插管全麻,喉罩全麻控制氣道或面罩吸氧自主呼吸的患兒出現(xiàn)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥少[16-18]。在骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻控制氣道或面罩吸氧自主呼吸的比較中,本研究顯示ASAⅠ~Ⅱ級(jí)的患兒喉罩組(Ⅲ組)因?yàn)樾枰T導(dǎo)喉罩插管全麻,在麻醉誘導(dǎo)時(shí)間趨勢(shì)上明顯長(zhǎng)于另外2組。盡管喉罩插管控制氣道較為安全,且比氣管插管對(duì)患兒呼吸道損傷小,但本研究在麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)開始的時(shí)間點(diǎn)喉罩組(Ⅲ組)心率較其他2組增快,表明喉罩插管的應(yīng)激對(duì)患兒仍存在一定的刺激,且麻醉過程中存在喉罩移位、分泌物增加引起呼吸道阻塞等可能[16,18]。而在術(shù)中30 min時(shí)喉罩組(Ⅲ組)的血壓較另外2組低,考慮與持續(xù)七氟烷吸入對(duì)心血管的抑制有一定關(guān)系。拔出喉罩前必須評(píng)估患兒自主呼吸情況,喉罩拔除后仍需觀察患兒呼吸及生命體征,平穩(wěn)后方能出手術(shù)室。除此以外,手術(shù)完成后手術(shù)室內(nèi)喉罩拔管也增加了患兒在手術(shù)室的停留時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較面罩給氧自主呼吸的患兒高。即使靜脈咪唑安定和異丙酚可以降低七氟烷的術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率,但該組患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率仍較高[19]。喉罩的應(yīng)用也一定程度上增加了患兒的麻醉費(fèi)用。因此,本研究中,骶管阻滯復(fù)合靜脈麻醉相較于復(fù)合喉罩全麻具有明顯優(yōu)勢(shì),保證術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好的同時(shí),減少了患兒手術(shù)室內(nèi)的停留時(shí)間、加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)利用率和最大程度地減少了術(shù)后并發(fā)癥,一定程度上加速了患兒康復(fù),促進(jìn)了ERAS進(jìn)程[20]。

    羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥,起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類似,但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短,強(qiáng)度也較弱[21]。本研究顯示骶管中單純給予羅哌卡因的2組術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好,而復(fù)合利多卡因組術(shù)后2 h內(nèi)仍存在部分患兒的運(yùn)動(dòng)阻滯,不利于患兒早期活動(dòng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純羅哌卡因骶管阻滯起效時(shí)間較慢,而利多卡因復(fù)合羅哌卡因可以縮短單純羅哌卡因的起效時(shí)間[5,6]。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組在誘導(dǎo)至手術(shù)開始的時(shí)間上并沒有區(qū)別,考慮可能與患兒較小、神經(jīng)阻滯平面擴(kuò)散速度快有關(guān),另外與手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間超過藥物的起效時(shí)間也有一定關(guān)系。骶管用藥是否聯(lián)合利多卡因?qū)πg(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及副作用與單純羅哌卡因組沒有明顯差異,但體外研究顯示利多卡因?qū)‰旒?xì)胞存在毒性,而羅哌卡因沒有類似發(fā)現(xiàn)[22]。因此,本研究不建議常規(guī)在骶管阻滯的局麻藥中加用利多卡因。羅哌卡因骶管阻滯不僅可以滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛,也在術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中起重要作用。有學(xué)者對(duì)600例普外科和泌尿外科手術(shù)的患兒進(jìn)行隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)全麻術(shù)后很多患兒均存在疼痛,術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第一天疼痛最明顯[8]。本研究在隱匿陰莖患兒中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天最痛,輕到中度疼痛為多,24 h后疼痛逐漸緩解。因此,靜脈全麻復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯既能保證術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,又可增加患兒術(shù)后的舒適性,減少術(shù)后的副作用,加快了此類手術(shù)的ERAS進(jìn)程。

    綜上所述,靜脈麻醉復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯對(duì)隱匿陰莖手術(shù)鎮(zhèn)痛效果良好,副作用少,是隱匿陰莖手術(shù)患兒ERAS進(jìn)程中較好的麻醉鎮(zhèn)痛方式。

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