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    氣膀胱下Politano-Leadbetter輸尿管移植術(shù)的經(jīng)驗(yàn)分析

    2020-09-03 10:14:52徐延波陳海琛馬麗麗吳永隆
    臨床小兒外科雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:術(shù)式反流輸尿管

    徐延波 陳海琛 馬麗麗 胡 楊 吳永隆

    腹腔鏡輸尿管再植術(shù)主要用以治療膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux,VUR)和膀胱輸尿管交界處梗阻,該技術(shù)最先由Lakshmanan等[1]報(bào)道,隨后Yeung等[2]報(bào)道氣膀胱下完成跨三角區(qū)輸尿管再植術(shù)(Cohen術(shù)),目前該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用,且成功率較高,但是Cohen術(shù)是將輸尿管交叉及開口于對(duì)側(cè),給未來上尿路疾病的處理帶來不便。Politano-Leadbetter術(shù)保留了原始輸尿管的走形位置及開口,解決了上述問題。但以往報(bào)道均用于傳統(tǒng)開放式手術(shù)中,因其手術(shù)難度大,目前國(guó)內(nèi)尚無以微創(chuàng)方式行Politano-Leadbetter術(shù)治療小兒輸尿管膀胱連接部異常的報(bào)道。廈門市婦幼保健院小兒外科近年來對(duì)原發(fā)性膀胱輸尿管連接部異?;純哼M(jìn)行了氣膀胱腹腔鏡下Politano-Leadbetter術(shù),手術(shù)順利,實(shí)現(xiàn)了此術(shù)式的微創(chuàng)化,解決了Cohen術(shù)的弊端,并提出了新的操作方法以降低手術(shù)難度,提高手術(shù)成功率。本文旨在介紹該方法的操作細(xì)節(jié),并記錄了短期隨訪結(jié)果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    材料與方法

    一、臨床資料

    本研究共納入10例輸尿管膀胱連接部異?;純?,其中男童6例,女童4例;單側(cè)6例,雙側(cè)4例,共14側(cè)輸尿管;膀胱輸尿管反流6例10側(cè),Ⅲ度反流1側(cè),Ⅳ度反流6側(cè),Ⅴ度反流3側(cè);輸尿管狹窄4例;年齡1.76~24個(gè)月。本組患兒以反復(fù)尿路感染、發(fā)熱為首發(fā)癥狀,經(jīng)逆行排泄性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography,VCUG)、靜脈泌尿系統(tǒng)造影(intravenous pyelography,IVP)、泌尿系統(tǒng)彩超及磁共振檢查明確診斷,待泌尿系統(tǒng)感染控制后行手術(shù)治療?;純壕R?guī)行尿常規(guī)、腎功能檢查、泌尿系統(tǒng)彩超、IVP、VCUG、放射性核素腎動(dòng)態(tài)和靜態(tài)顯像檢查。其中1例存在輕度腎功能損傷;放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查發(fā)現(xiàn)4例腎小球?yàn)V過率下降,靜態(tài)顯像提示均無腎瘢痕形成。10例患兒臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸見表1。

    手術(shù)指征:本組10例患兒共14側(cè)輸尿管,其中5例膀胱輸尿管反流病例為Ⅳ度以上,所有患兒于第一次感染控制后均口服預(yù)防量抗生素,在鞏固治療過程中出現(xiàn)再次感染或多次感染后,決定手術(shù)治療,另外4例膀胱輸尿管狹窄患兒經(jīng)明確診斷后即行手術(shù)治療。

    表1 10例輸尿管膀胱連接部異?;純号R床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸Table 1 Clinical characteristics and outcomes of 10 children with congenital malformation of vesicoureteral junction

    二、手術(shù)方法

    所有患兒術(shù)前禁食4 h,禁水2 h,在全身麻醉下進(jìn)行氣膀胱腹腔鏡下Politano-Leadbetter術(shù)。首先建立氣膀胱:患兒取仰臥位,插入膀胱鏡,注入CO2,壓力維持在8~10 mmHg,使膀胱高度膨脹,在膀胱鏡引導(dǎo)下,于膀胱頂部(臍下1~2 cm處)置入5 mm Trocar,自此Trocar置入腹腔鏡,于其左、右外下方分別置入2個(gè)3 mm Trocar,置入手術(shù)操作器械,拔出膀胱鏡,經(jīng)Trocar側(cè)孔注入CO2建立氣膀胱,術(shù)中壓力維持在6~8 mmHg,流量控制在3.0~5.0 L/min;為解決氣體外漏腹腔,常規(guī)于臍部置入F12號(hào)尿管引流腹腔氣體,無需置入Trocar。首先用電鉤在異常側(cè)輸尿管口外周0.3 cm做環(huán)狀黏膜切口,電凝功率20~25 W,逐層分離黏膜下層,游離膀胱壁段輸尿管及膀胱外輸尿管,游離中應(yīng)防止灼傷輸尿管壁及保護(hù)管壁血管。輸尿管游離完成后,末端縫合5-0可吸收線1針以備其回縮膀胱外時(shí)回牽。沿輸尿管在膀胱內(nèi)投影,距輸尿管口2.5~3.0 cm處(輸尿管直徑的4~5倍),與原輸尿管口、尿道內(nèi)口三點(diǎn)連線,切開膀胱壁進(jìn)入膀胱外間隙,可見膜狀結(jié)締組織,切開并找到輸尿管,直視下將其牽入膀胱內(nèi),向近端進(jìn)一步完成輸尿管的游離。輸尿管進(jìn)入膀胱處應(yīng)充分松解輸尿管前方束縛結(jié)締組織,確保輸尿管進(jìn)入膀胱處無壓迫及角度適宜,此步驟對(duì)于男性患兒多會(huì)顯露毗鄰的輸精管,對(duì)于女性則會(huì)顯露輸卵管,較易分辨,注意避免損傷(如輸尿管增粗顯著需裁剪至適合口徑后連續(xù)縫合重塑管型)。將原輸尿管口處肌層縫合關(guān)閉,再經(jīng)上方切口向原輸尿管開口處做一黏膜下隧道,將輸尿管經(jīng)黏膜下隧道送至原開口處,剪除多余輸尿管末段,縫合建立新輸尿管口。輸尿管應(yīng)剪除遠(yuǎn)端狹窄段,直至管徑正常處,輸尿管后壁應(yīng)縫至原位切口的最遠(yuǎn)端,僅在輸尿管過于細(xì)小或行裁剪病例留置雙J管或支架管,其他情況下不常規(guī)留置輸尿管支架。手術(shù)過程見圖1。

    三、術(shù)后處理及隨訪

    術(shù)后給予預(yù)防感染、解痙、止血、補(bǔ)液及對(duì)癥治療,第8天拔除尿管,術(shù)后均應(yīng)用抗生素至尿常規(guī)恢復(fù)正常,如留置雙J管支架管,則于術(shù)后1個(gè)月取出。記錄患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及輸尿管反流及擴(kuò)張情況。隨訪時(shí)間6~12個(gè)月,分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲。

    圖1 輸尿管膀胱連接部異?;純盒袣獍螂赘骨荤R下Politano-Leadbetter術(shù)的手術(shù)過程圖 注 A:游離患側(cè)(左側(cè))輸尿管;B:a尿道口;b原輸尿管開口;c于原輸尿管口外上放切開新的輸尿管膀胱入口。a-b-c三點(diǎn)連成直線;C:切開膀胱壁直視下逐層分離找到輸尿管;D:將輸尿管經(jīng)c口遷入膀胱壁;E:建立黏膜下隧道(從c口向b口方向);F:將輸尿管經(jīng)黏膜下隧道重新遷回原輸尿管口處(b口);G:縫合C口;H:將修剪后的輸尿管末端與原輸尿管開口(b口)吻合Fig.1 Politano-Leadbetter procedure of children with abnormal ureteral bladder junction under pneumatic bladder laparoscopy A:Liberating left ureter;B:a urethral opening;b original ureteral opening;c cutting a new ureteral bladder inlet outside original ureteral opening.a(chǎn)-b-c connecting three points in a straight line;C:Cutting bladder wall under direct vision for separating ureter layer-by-layer;D:Moving ureter into bladder wall through port C;E:Establishing a submucosal tunnel(from port c to port b);F:relocating ureter through submucosal tunnel back to original ureteral port(port b);G:Suture port C;H:End of trimmed ureter was matched with original ureteral opening(port b)

    結(jié) 果

    10例均順利完成手術(shù),所有患兒術(shù)后無尿漏、膀胱輸尿管反流、輸尿管膀胱連接部梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

    術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲提示患兒患側(cè)腎積水均減輕,輸尿管擴(kuò)張好轉(zhuǎn);8側(cè)術(shù)前輸尿管擴(kuò)張明顯,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲提示輸尿管直徑已恢復(fù)正常。6例術(shù)后復(fù)查逆行造影檢查均未見復(fù)發(fā)。1例左側(cè)輸尿管狹窄患兒術(shù)后第2個(gè)月因尿路感染住院治療,治愈后出院,隨訪至今未復(fù)發(fā),目前仍在隨訪中;其余9例術(shù)后隨訪均無尿路感染,見圖2。

    圖2 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影未見反流復(fù)發(fā)Fig.2 At 6 months post-operation,angiography revealed no recurrent reflux

    討 論

    目前,小兒輸尿管再植的微創(chuàng)手術(shù)主要包括膀胱外輸尿管再植術(shù)(Lich-Gregoir術(shù))和膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)(Cohen術(shù)、Glenn-Anderson術(shù)、Politano-Leadbetter術(shù))。由于腹腔鏡下Lich-Gregoir術(shù)在膀胱外盆腔內(nèi)操作,易損傷盆腔神經(jīng)叢,術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率較高[3]。此外,術(shù)中易損傷腹腔臟器,對(duì)胃腸道功能干擾較大,術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢[4,5]。2006年上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院畢允力等[6]報(bào)道了11例Cohen術(shù)后反流治愈率達(dá)90.9%,現(xiàn)Cohen術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療膀胱輸尿管連接部異常疾病(膀胱輸尿管反流、狹窄、囊腫等),但手術(shù)改變了輸尿管走行軌跡與輸尿管開口位置,不能最大限度保持膀胱壁的原始解剖結(jié)構(gòu)[7]。同時(shí)由于輸尿管解剖結(jié)構(gòu)和走行發(fā)生改變,術(shù)后將不能經(jīng)尿道外口行膀胱鏡輸尿管逆行插管檢查及治療,給術(shù)后上尿路結(jié)石等并發(fā)癥及其他疾病的處理帶來一定困難[8]。Glenn-Anderson術(shù)將新輸尿管開口前移至近膀胱頸處而保留了正常的尿路解剖走形,處理上尿路結(jié)石較為方便,但黏膜下隧道長(zhǎng)度不夠,一定程度上影響了抗反流效果,限制了這一術(shù)式在嬰幼兒及輸尿管擴(kuò)張較嚴(yán)重患兒中開展[8,9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前開放式Politano-Leadbetter術(shù)的整體療效良好,術(shù)后并發(fā)癥較少。但創(chuàng)建新的輸尿管裂孔仍是此術(shù)式的難點(diǎn),導(dǎo)致近些年此術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),開展速度較慢[9]。曾莉等[10]亦報(bào)道了開放式改良的Politano-Leadbetter術(shù),將膀胱壁全層切開,降低了此術(shù)式的難度,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,嚴(yán)重膀胱痙攣引起的術(shù)后疼痛是較常見的并發(fā)癥,需要額外使用鎮(zhèn)痛藥和抗毒蕈堿藥物。該術(shù)式最常見并發(fā)癥主要包括尿漏、輸尿管膀胱連接部梗阻、尿路感染、膀胱輸尿管反流復(fù)發(fā)或持續(xù)存在,因開放手術(shù)對(duì)膀胱肌層創(chuàng)傷較大,繼而影響了輸尿管在膀胱壁內(nèi)段的走行,不能充分舒展,導(dǎo)致輸 尿 管 扭 曲 或 成 角 造 成 梗 阻[11,12]。Shigehiro等[13]亦報(bào)道了氣膀胱腹腔鏡下Politano-Leadbetter術(shù),但需借助膀胱鏡尋找膀胱外輸尿管,并結(jié)合其他手術(shù)方式進(jìn)行治療,過程較為復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

    本組10例患兒均取得滿意的治療效果,術(shù)后隨訪中1例1.76月齡小嬰兒于胚胎期發(fā)現(xiàn)腎積水,輸尿管反流擴(kuò)張嚴(yán)重,生后1月余反復(fù)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染,并伴有急性腎功能衰竭,抗感染治療控制良好后于1.76月齡行氣膀胱下雙側(cè)Politano-Leadbetter術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于年長(zhǎng)兒,但術(shù)后僅發(fā)生一次泌尿系統(tǒng)感染,隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。劉穎等[14]也曾報(bào)道氣膀胱下輸尿管再植術(shù)在小嬰兒中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于較年長(zhǎng)兒。本研究病例數(shù)相對(duì)較少,未進(jìn)行對(duì)比研究,但和其他雙側(cè)再植時(shí)間對(duì)比并沒有明顯延長(zhǎng),其余并發(fā)癥均未發(fā)生,也未發(fā)現(xiàn)存在明顯膀胱痙攣的病例,是否與微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膀胱牽拉程度及損傷較小有關(guān),有待今后進(jìn)一步總結(jié)。該術(shù)式既最大限度地保留了膀胱壁輸尿管的原始解剖結(jié)構(gòu),符合輸尿管走形的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn),也能夠保證建立足夠長(zhǎng)度的黏膜下隧道,從而起到抗反流的作用,尤其是不經(jīng)過腹腔操作,減少了腹腔損傷與腸管粘連的機(jī)會(huì),術(shù)后胃腸道恢復(fù)更快。而本術(shù)式將手術(shù)步驟簡(jiǎn)化,縮短了手術(shù)時(shí)間,為日后的初學(xué)者縮短學(xué)習(xí)曲線提供了捷徑。曾有文獻(xiàn)報(bào)道氣膀胱下輸尿管再植術(shù)不適用于6月齡以下的患兒[15]。氣膀胱下行輸尿管剪裁需要更長(zhǎng)時(shí)間,對(duì)輸尿管口徑較大的患兒更加困難。而且氣膀胱建立對(duì)膀胱容量有一定要求,在膀胱容量小的患兒中似乎具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率,諸如操作時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)難度大和學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)等缺點(diǎn)使氣膀胱鏡手術(shù)沒有得到預(yù)期的普及[16]。但本組中2例(年齡分別為1.76月齡和3.8月齡)同樣實(shí)施了手術(shù),術(shù)中操作難度并未因患兒年齡小而明顯增加,手術(shù)時(shí)間較年長(zhǎng)兒稍有延長(zhǎng),但術(shù)后恢復(fù)是一樣的。因此,筆者認(rèn)為在操作技術(shù)熟練后,亦可嘗試在較小嬰兒中開展氣膀胱Politano-Leadbetter輸尿管再植術(shù)。

    手術(shù)體會(huì):對(duì)于所有類型的輸尿管再植術(shù),術(shù)中保持膀胱黏膜完整建立足夠長(zhǎng)的隧道、避免輸尿管扭曲成角是手術(shù)成功的兩個(gè)關(guān)鍵因素。筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)根據(jù)造影結(jié)果了解輸尿管迂曲程度并預(yù)判待游離長(zhǎng)度,術(shù)中充分松解伸展輸尿管、防止術(shù)后仍然迂曲導(dǎo)致尿液潴留也是手術(shù)關(guān)鍵所在,尤其是輸尿管擴(kuò)張顯著的病例。以往的Politano-Leadbetter術(shù)在創(chuàng)建新的輸尿管裂孔尋找膀胱外輸尿管是此術(shù)式最難操作的部分,本術(shù)式沿輸尿管在膀胱內(nèi)投影,距輸尿管口2.5~3.0 cm處與原輸尿管口、尿道內(nèi)口三點(diǎn)連線定位新的輸尿管裂孔,可準(zhǔn)確尋找膀胱外輸尿管,手術(shù)成功率高,明顯降低了此術(shù)式的難度。此外,氣膀胱腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)的瓶頸還包括輸尿管裁剪、輸尿管包埋以及輸尿管直徑過細(xì)時(shí)新輸尿管口的建立,需要一定的腹腔鏡手術(shù)技巧,但只要能夠熟練操作Cohen術(shù),結(jié)合本術(shù)式的新方法,氣膀胱下Politano-Leadbetter術(shù)的學(xué)習(xí)曲線可明顯縮短??紤]小兒本身發(fā)育特點(diǎn)以及輸尿管伸縮性較大,有學(xué)者研究對(duì)比后認(rèn)為術(shù)中裁剪與否對(duì)手術(shù)效果并無明顯影響,除非輸尿管過于擴(kuò)張、遠(yuǎn)端輸尿管過粗,以至無法建立適當(dāng)比例的膀胱黏膜隧道[17]。當(dāng)輸尿管擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí),應(yīng)果斷裁剪輸尿管,5-0抗菌薇喬連續(xù)縫合,術(shù)后留置支架管。該術(shù)式能充分保證黏膜下隧道長(zhǎng)度,而且由于更接近輸尿管腹腔段,利于迂曲輸尿管的徹底松解,保證輸尿管的充分伸展。在建立新輸尿管口(尤其是輸尿管口徑極細(xì)時(shí)),筆者建議用3 mm直角鉗反復(fù)無損傷擴(kuò)撐新開口,以防止結(jié)扎線捆綁更多管口組織,確保輸尿管口組織的伸展,防止人為因素使輸尿管口進(jìn)一步變小。此外輸尿管新入膀胱口處的操作應(yīng)注意保護(hù)男童的輸精管(或女童的輸卵管)。

    本術(shù)式為原位輸尿管再植術(shù),相較Cohen術(shù)更符合解剖生理,且隧道長(zhǎng)度同樣充裕,具有較好的抗反流性,可廣泛應(yīng)用于治療各類膀胱輸尿管連接部異常疾病。開展手術(shù)早期,雖然輸尿管尋找經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)在一定程度上導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加,但隨著技術(shù)熟練,手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。目前手術(shù)例數(shù)尚少,技術(shù)環(huán)節(jié)尚待進(jìn)一步完善(如引入輸尿管膀胱切口的更精準(zhǔn)定位及尋找技巧等),相信隨著該術(shù)式的逐漸完善將會(huì)越來越多地被采用,有效克服氣膀胱Cohen術(shù)對(duì)上尿路疾病治療的局限性。

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