妊娠合并危重型新型冠狀病毒肺炎1例救治體會(huì)

2019～2020 年新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在全球范圍內(nèi)流行，人群普遍易感。孕婦由于解剖和生理上的變化，潛在發(fā)展為重型的風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究報(bào)道湖北省恩施州首例接受機(jī)械通氣治愈的妊娠合并危重型COVID-19 患者1 例，探討其由輕癥轉(zhuǎn)為危重型的危險(xiǎn)因素及機(jī)械通氣與抗病毒等治療效果。

1 臨床資料

患者，女，35 歲，傣族。因“停經(jīng)38 周，咳嗽咳痰5 天，發(fā)熱、氣促3 天”，于2020-02-05 晚由巴東縣第二人民醫(yī)院120 轉(zhuǎn)至巴東縣婦幼保健與計(jì)生服務(wù)中心就診。既往有乙肝（小三陽(yáng)）病史，頭孢類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏。2 周內(nèi)無(wú)武漢及周邊地區(qū)旅居史，春節(jié)前后與6 名武漢返鄉(xiāng)者聚會(huì)。月經(jīng)婚育史：初潮12 歲，經(jīng)期5～7 天，周期22～27 天，20 歲結(jié)婚，現(xiàn)再婚，孕6，足月順產(chǎn)2 胎，稽留流產(chǎn)3 胎，丈夫體健。查體：T 38.4℃，P 113 次/min，R 28 次/min，BP 116/74mmHg，指脈氧飽和度（SpO2）95%，顏面紅潤(rùn)，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，雙下肺干、濕性啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹部生理性膨隆，腸鳴音3 次/min，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射（-）。產(chǎn)檢：宮高34cm，腹圍98cm，胎心音145 次/min，胎動(dòng)可，無(wú)宮縮，先露頭，半定；宮頸管長(zhǎng)3cm，質(zhì)中，宮頸外可容一指，胎膜存，s-2，無(wú)陰道流血、流水。門(mén)診資料：2020-02-04 巴東縣第二人民醫(yī)院彩超提示單活胎（雙頂徑9.1cm，股骨長(zhǎng)7.3cm，3 級(jí)胎盤(pán)，羊水最大深度12cm），臍帶繞頸1周；2020-02-05 肺部CT 示雙肺感染性病變（病毒性肺炎可能性大），左側(cè)胸膜增厚粘連。以“妊娠合并COVID-19 疑似病例”收入院行隔離監(jiān)護(hù)治療。

入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）4.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例87.5%，淋巴細(xì)胞（Lym）1.3×109/L，淋巴細(xì)胞比7.3%，血紅蛋白（Hb）142g/L，血小板（PLT）177×109/L；凝血功能示D-二聚體（D-dimmer）3.12mg/L，肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常，心肌酶學(xué)示肌酸激酶653.2U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）36.5U/L。病毒核酸實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）陰性。

基本藥物治療：①奧司他韋75mg，口服，q12h（02-05 至02-09）；干擾素α，5000U，滅菌注射用水2ml，霧化吸入，q12h；聯(lián)合洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg）500mg，口服，q12h （02-08 至02-20）；②阿奇霉素0.5g 靜脈滴注，qd（02-05 至02-06，02-18 至02-23）；③左氧氟沙星0.4g 靜脈滴注，qd（02-07 至02-09）；④去甲萬(wàn)古霉素0.4g，q8h（02-11 至02-14），之后0.4g，q12h（02-15 至02-16），之后0.4g，qd（02-17 至02-18）；⑤甲潑尼松龍40mg靜脈滴注，qd（02-09 至02-13）；血必凈100ml 靜脈滴注，q12h（02-12 至02-21）；⑥依諾肝素40mg 皮下注射，qd（02-10 至02-15）；⑦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TP），500ml/d，分次口服（02-09 至02-12），維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

病情演變和轉(zhuǎn)歸：①患者于2020-02-06 下午4時(shí)自然分娩一女活嬰，1min 及5min Apgar 評(píng)分分別為8 分、10 分，立即單間隔離，人工喂養(yǎng)；患者產(chǎn)時(shí)出血約1 200ml；嬰兒COVID-19 病毒核酸檢測(cè)陰性；②02-07 復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞6.4×109/L，中性粒細(xì)胞比例76.3%，淋巴細(xì)胞1.2×109/L，淋巴細(xì)胞比18.6%，Hb 75g/L，血小板146×109/L，凝血功能正常，48h 內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估并分次輸注紅細(xì)胞，累計(jì)8U；02-08 患者咳嗽加重，乏力，復(fù)查CT 示雙肺見(jiàn)大片磨玻璃高密度影，邊緣模糊，請(qǐng)感染科、呼吸內(nèi)科會(huì)診后啟動(dòng)二聯(lián)抗病毒等治療；③02-09 下午9 時(shí)患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T 39.1℃），呼吸窘迫，頻率33 次/min，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min 改面罩10L/min 吸氧，患者仍呼吸淺快，SpO2仍進(jìn)行性下降至85%，經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科會(huì)診，告病危，留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)（72h 后報(bào)告陰性），給予無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP，IPAP 8～15cmH2O，EPAP 5～8cmH2O，初 始FiO290%），呼吸功能監(jiān)測(cè)顯示潮氣量400ml 左右，呼吸頻率持續(xù)30 次/min 左右，SpO292%左右，BiPAP 24h 后SpO295%左右，48h 后FiO2逐漸下調(diào)至50%，72h 后SpO298%左右，F(xiàn)iO2下調(diào)至35%，患者體溫恢復(fù)正常，隨后改面罩吸氧；同時(shí)，給予升級(jí)抗生素覆蓋革蘭陽(yáng)性菌；④患者02-12 主訴右側(cè)項(xiàng)部脹痛不適，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)加劇，外用雙氯芬酸乳劑，24h 后逐漸緩解；⑤患者02-18 主訴下腹脹痛不適，彩超提示宮腔內(nèi)高回聲，宮腔探查清理出凝血塊約300ml，并留取宮頸分泌物培養(yǎng)（72h 后結(jié)果陰性），隨后觀察72h 無(wú)活動(dòng)性出血；⑥02-21 患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，留院隔離觀察2 周，至03-04 檢測(cè)COVID-19 病毒核酸陰性，IgM 抗體陰性，IgG 抗體陽(yáng)性，03-05 正式出院。03-18 肺CT 隨訪?；颊咦≡浩陂g行COVID-19 RT-PCR 檢測(cè)，結(jié)果包括02-05 陰性，02-09、02-14陽(yáng) 性，02-16、02-18、02-20、02-27、03-04 陰 性。患者產(chǎn)后血常規(guī)、D-二聚體、CRP 動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1?；颊叻尾緾T 結(jié)果見(jiàn)圖1。

表1 患者產(chǎn)后血常規(guī)、D-二聚體、CRP 動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果

圖1 患者肺部CT

2 討論

2019年12 月，武漢市出現(xiàn)不明原因肺炎病例。研究者通過(guò)RT-PCR 和高通量基因測(cè)序，鑒定出3例患者支氣管肺泡灌洗液中存在一種新型冠狀病毒（SARS-COV-2）[1]，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-COV-1）相似度達(dá)82%[2]。生物信息學(xué)預(yù)測(cè)方法和體外實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明，SARS-COV-2 通過(guò)與人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體結(jié)合侵入宿主細(xì)胞[3]，其病理特征近似于SARS-COV-1 和中東呼吸綜合征（MERS-COV）感染[4，5]。

SARS-COV-2 與ACE-2 受體的結(jié)合力是SARSCOV-1 的10～20 倍，因而傳染性更強(qiáng)[6]，人群普遍易感。與非孕成人相比，孕產(chǎn)婦妊娠及圍產(chǎn)期免疫功能抑制，對(duì)呼吸道病原體更易感。但迄今為止，妊娠合并COVID-19 相關(guān)病例數(shù)據(jù)極少。

研究指出[7，8]，孕婦感染SARS-COV-1 容易出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育受限、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能損害、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，其死亡率高達(dá)25%。然而，有研究報(bào)道[9，10]，妊娠合并COVID-19的臨床表現(xiàn)與非孕成人確診病例類(lèi)似，其臨床過(guò)程和結(jié)局相對(duì)感染SARS-COV-1 的孕產(chǎn)婦更樂(lè)觀。

本例產(chǎn)婦產(chǎn)后淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降，且絕對(duì)值低于0.8×109/L，反映出SARS-COV-2 病毒載量高、病情嚴(yán)重[10]，其CT 病灶快速進(jìn)展并實(shí)變、SpO2進(jìn)行性下降，預(yù)警高死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]：①患者膈肌上抬，肺功能殘氣量下降，呼吸頻率快，感染后呼吸系統(tǒng)代償能力下降；②患者孕晚期心臟前、后負(fù)荷增加，心肌收縮力加強(qiáng)，感染后心臟代償能力下降；③產(chǎn)后出血導(dǎo)致血液攜氧能力下降，且加劇細(xì)胞免疫功能下降；④SARS-COV-2 繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，誘發(fā)炎癥風(fēng)暴，加重組織器官損害。這意味著需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估孕產(chǎn)婦潛在的危重癥臨床指標(biāo)改變[12，13]，早期識(shí)別。應(yīng)急團(tuán)隊(duì)中至少應(yīng)包括重癥醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、新生兒及感控等專業(yè)人員，建立遵循指南和臨床路徑的個(gè)體化診療方案。

鑒于無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）用于MERS 患者失敗率高達(dá)50%，COVID-19 診療指南[14，15]警示：①一旦患者ARDS 經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩標(biāo)準(zhǔn)氧療失敗，應(yīng)認(rèn)定為嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭，進(jìn)而評(píng)估NIV 失敗風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎實(shí)施NIV，準(zhǔn)備氣管插管、保護(hù)性肺通氣，乃至體外生命支持；②目標(biāo)SpO2＞92%～95%；③對(duì)于無(wú)組織灌注不足的ARDS，采取保守的輸液治療策略等。本例患者NIV 成功避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣，部分獲益于抗病毒、抗菌、激素治療等措施：①干擾素α霧化吸入可直接激活免疫細(xì)胞，間接抑制病毒的基因轉(zhuǎn)錄或病毒蛋白組分的翻譯，加速患者呼吸道粘膜的病毒清除；②洛匹那韋/利托那韋通過(guò)與病毒蛋白酶結(jié)合進(jìn)而抑制蛋白酶功能；③糖皮質(zhì)激素可抑制肺部炎癥、改善感染性休克，但無(wú)益于有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[16]，更重要的是潛在繼發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，患者頭孢菌素過(guò)敏，經(jīng)喹諾酮治療依然惡化，務(wù)必強(qiáng)化覆蓋肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌[17]。此外，美國(guó)首例COVID-19 患者治愈并試用了瑞德西韋（Remdesivir）[18]，但仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的評(píng)估驗(yàn)證。

有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并SARS-COV-1 感染的母嬰垂直傳播概率極低[8]。據(jù)此推測(cè)圍產(chǎn)期合并COVID-19 可能與之相似。但是，仍需警惕確診或疑似COVID-19 病例照護(hù)新生兒引起傳播或院內(nèi)感染。

此外，SARS-COV-1 流行期間，出現(xiàn)過(guò)患者抑郁、焦慮、譫妄等精神健康問(wèn)題[19]。因此，我們強(qiáng)調(diào)對(duì)妊娠合并COVID-19患者的人文關(guān)懷，防止其產(chǎn)后抑郁。

迄今為止，妊娠合并COVID-19 病例極少，其進(jìn)展為危重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素、母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步研究。淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降、ARDS 可能是該類(lèi)患者死亡的高危因素，早期呼吸支持策略及激素使用仍有爭(zhēng)議。與此同時(shí)，應(yīng)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及集中隔離場(chǎng)所的感控執(zhí)行力，確保個(gè)人防護(hù)物資供應(yīng)和規(guī)范操作，確保新生兒安全隔離，切實(shí)降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率。