洼田飲水試驗(yàn)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)缺血性卒中吞咽障礙患者吞咽功能和攝食情況的影響

張濤 鄧靜

【摘要】 目的 探討洼田飲水試驗(yàn)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)缺血性卒中吞咽障礙患者吞咽功能和攝食情況的影響。方法 86例缺血性卒中吞咽功能障礙患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組， 每組43例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理+洼田飲水試驗(yàn)指導(dǎo)飲食， 聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練。比較兩組患者臨床療效及干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分及功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）等級(jí)。結(jié)果 干預(yù)后， 聯(lián)合組患者臨床總有效率為90.70%， 顯著高于對(duì)照組的69.77%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后， 聯(lián)合組SSA評(píng)分為（18.07±3.16）分， 顯著低于對(duì)照組的（24.52±3.43）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后， 聯(lián)合組FOIS等級(jí)為（5.89±1.46）級(jí)， 顯著高于對(duì)照組的（4.97±1.38）級(jí)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 洼田飲水試驗(yàn)結(jié)合吞咽訓(xùn)練可以提高缺血性卒中吞咽障礙患者吞咽功能的改善程度， 促進(jìn)其正常飲食的攝入。

【關(guān)鍵詞】 洼田飲水試驗(yàn);吞咽訓(xùn)練;吞咽障礙;缺血性卒中

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.079

缺血性腦卒中主要因腦組織局部血液供應(yīng)障礙引起， 常導(dǎo)致患者吞咽反應(yīng)延遲以及吞咽差等吞咽功能障礙。對(duì)缺血性腦卒中患者吞咽功能障礙采取積極的干預(yù)措施， 對(duì)患者預(yù)后的改善具有重要的意義。目前， 針對(duì)缺血性腦卒中后吞咽障礙的治療主要以康復(fù)治療為主， 并無(wú)特異藥物治療[1]。本文旨在探討洼田飲水試驗(yàn)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)缺血性卒中吞咽障礙患者吞咽功能和攝食情況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年3月～2019年3月本院收治的86例缺血性卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組， 每組43例。

兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。以上研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75歲;②明確診斷為缺血性腦卒中后吞咽功能障礙;③生命體征穩(wěn)定， 處于恢復(fù)期;④無(wú)意識(shí)及智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情危重或昏迷者;②癡呆或不能配合治療者;③患有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官疾病者;④接受了其他吞咽障礙治療者;⑤既往有吞咽困難病史者。

1. 2 方法 所有患者給予降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理+洼田飲水試驗(yàn)指導(dǎo)飲食。①常規(guī)護(hù)理措施。a.健康教育：主要講解缺血性腦卒中相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、用藥知識(shí)、肢體功能鍛煉以及飲食指導(dǎo)等內(nèi)容;b.心理護(hù)理：幫助患者增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心以及掌握一些心理調(diào)節(jié)的方法;c.吞咽障礙指導(dǎo)：可根據(jù)患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度， 指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練以及舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。②洼田飲水實(shí)驗(yàn)：采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估， 患者取端坐位， 給予患者30 ml溫水， 觀察記錄患者的飲水時(shí)間及嗆咳情況。此試驗(yàn)共分為5個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者1次喝完30 ml溫水， 且無(wú)出現(xiàn)嗆咳情況;Ⅱ級(jí)：患者分2次及以上喝完30 ml溫水， 且無(wú)嗆咳情況， 但時(shí)間>5 s;Ⅲ級(jí)：患者1次喝完30 ml溫水， 但存在嗆咳情況;Ⅳ級(jí)：患者分2次及以上喝完30 ml溫水， 且存在嗆咳情況;Ⅴ級(jí)：不能將30 ml溫水全部喝完， 且存在頻繁嗆咳情況。Ⅱ級(jí)患者可進(jìn)食普食;Ⅲ級(jí)患者可給予半流質(zhì)飲食或進(jìn)食需咀嚼的食物等飲食指導(dǎo);Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)患者應(yīng)給予攝食訓(xùn)練。

聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上同時(shí)給予系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練。代償性吞咽功能訓(xùn)練， 主要包括：呼吸訓(xùn)練、Masake訓(xùn)練法及口腔運(yùn)動(dòng)體操等。呼吸道保護(hù)法：包括門德?tīng)査赏萄史?、聲門上吞咽法。冷熱交替刺激口腔：每日餐前30 min， 患者取半坐位、頭部居中， 采用溫度適中的生理鹽水棉球按摩口腔吞咽肌群（兩頰肌肉、舌肌、舌底、腭肌、雙唇肌肉等）， 順時(shí)針， 每部分肌肉按摩3～5次， 再采用冰生理鹽水棉球重復(fù)上述步驟， 時(shí)間為5 min。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效及干預(yù)前后SSA評(píng)分及FOIS等級(jí)。

1. 3. 1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者干預(yù)4周后， 進(jìn)行臨床療效評(píng)估。痊愈：飲水試驗(yàn)1級(jí)， 吞咽功能障礙消失;顯效：飲水試驗(yàn)提高2級(jí)， 吞咽功能障礙顯著改善;有效：飲水試驗(yàn)提高1級(jí)， 吞咽功能障礙有所改善;無(wú)效：吞咽障礙無(wú)改善， 甚至加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2 SSA評(píng)分 采用SSA量表對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表包含3部分內(nèi)容：第1部分主要對(duì)患者的呼吸方式、意識(shí)、頭和軀干控制、唇閉合控制及咽反射等方面進(jìn)行整體評(píng)估， 分值為8～23分;第2部分讓患者喝溫水3次， 5 ml/次， 觀察記錄患者吞咽時(shí)的喉部運(yùn)動(dòng)、哮鳴、重復(fù)吞咽及喉功能情況， 同時(shí)觀察口角流水情況;此部分共5～11分?；颊咴诘?部分中如果出現(xiàn)2次及以上吞咽正常， 則實(shí)施第3部分內(nèi)容：給予患者60 ml溫水飲用， 觀察其飲水和吞咽狀況， 此部分5～12分。此量表3部分總分值為18～46分， 分?jǐn)?shù)越高， 表示患者吞咽功能越差。

1. 3. 3 FOIS等級(jí) 采用FOIS量表對(duì)患者攝食情況進(jìn)行評(píng)估。此量表根據(jù)患者食物攝取途徑以及食物類型分為7個(gè)等級(jí)：1級(jí)：不能經(jīng)口進(jìn)食;2級(jí)：依賴管飼進(jìn)食， 最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體;3級(jí)：依賴管飼進(jìn)食， 經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體;4級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物;5級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物， 但需要特殊的準(zhǔn)備或代償;6級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備， 但有特殊的食物限制;7級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食沒(méi)有限制。評(píng)價(jià)等級(jí)越高， 表示患者攝食情況越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效對(duì)比 干預(yù)后， 聯(lián)合組患者臨床總有效率為90.70%， 顯著高于對(duì)照組的69.77%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

注：與對(duì)照組對(duì)比， aP<0.05

2. 2 兩組患者干預(yù)前后SSA評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前， 兩組患者SSA評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后， 聯(lián)合組SSA評(píng)分顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 3 兩組患者干預(yù)前后FOIS等級(jí)對(duì)比 干預(yù)前， 兩組患者FOIS等級(jí)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后， 聯(lián)合組FOIS等級(jí)顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

吞咽功能障礙是缺血性腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥， 易引起患者營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、免疫力低下等嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。因此， 需要對(duì)患有吞咽困難的患者給予早期的干預(yù)和護(hù)理。有研究報(bào)道， 吞咽功能的訓(xùn)練對(duì)于提高患者口部肌肉自主運(yùn)動(dòng)功能以及口咽部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)有很重要的作用[2]。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)4周后， 聯(lián)合組患者臨床總有效率為90.70%， 顯著高于對(duì)照組的69.77%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。洼田飲水試驗(yàn)是臨床上評(píng)估患者吞咽功能障礙嚴(yán)重程度最經(jīng)典的方法， 具有患者耐受性好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)， 可以很好的指導(dǎo)患者吞咽功能訓(xùn)練以及飲食[3]。吞咽功能訓(xùn)練是治療缺血性腦卒中患者吞咽功能障礙很重要的一種方法。其可以加強(qiáng)咀嚼肌及舌肌的運(yùn)動(dòng)功能， 增加吞咽肌群的協(xié)調(diào)性以及吞咽發(fā)射敏感性， 提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性， 重建殘存神經(jīng)功能， 進(jìn)而提高患者吞咽功能。兩者聯(lián)合使用， 可以根據(jù)患者病情程度， 及時(shí)調(diào)整治療方案以及患者的飲食， 進(jìn)而達(dá)到更加精確的治療效果。

研究顯示：干預(yù)后， 聯(lián)合組SSA評(píng)分顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其可能因給予患者吞咽活動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)冷熱刺激， 可以加強(qiáng)局部黏膜肌肉的主動(dòng)收縮能力， 提高咽部和軟腭的敏感性， 激活休眠神經(jīng)功能， 促進(jìn)感覺(jué)輸入， 增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)通路各級(jí)神經(jīng)元的興奮性， 且冷熱刺激鍛煉引起主動(dòng)收縮， 可以有效的防止吞咽肌群的萎縮[4]。干預(yù)后， 聯(lián)合組FOIS等級(jí)顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其說(shuō)明通過(guò)呼吸道保護(hù)法、呼吸訓(xùn)練、Masake訓(xùn)練法以及口腔運(yùn)動(dòng)體操等可提高神經(jīng)肌肉適應(yīng)能力、代謝能力以及逆轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)耐性的失活進(jìn)而促進(jìn)咽喉部的肌肉功能的康復(fù)， 改善患者的攝食情況[5， 6]。

綜上所述， 洼田飲水試驗(yàn)結(jié)合吞咽訓(xùn)練可以提高缺血性卒中吞咽障礙患者吞咽功能的改善程度， 促進(jìn)其正常飲食的攝入。

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[收稿日期：2020-03-26]