翼狀胬肉切除自體角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素C治療翼狀胬肉的效果

高宗寶 嚴靜 廖楊

[摘要] 目的 探討翼狀胬肉患者行胬肉切除術(shù)同時給予自體角膜緣干細胞移植與絲裂霉素C聯(lián)合治療的效果，為臨床選取治療方案提供參考。 方法 選取2017年1月—2019年2月于安徽省六安市中醫(yī)院眼科就診的翼狀胬肉患者104例（135眼）為研究對象，根據(jù)簡單數(shù)字隨機分組法將其分成觀察組52例（66眼）與對照組52例（69眼）。對照組采用翼狀胬肉切除自體角膜緣干細胞移植治療，觀察組采用翼狀胬肉切除自體角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素C治療，隨訪12個月。比較兩組臨床療效、康復情況、角膜散光度、并發(fā)癥及復發(fā)情況。 結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術(shù)后兩組角膜上皮修復時間、眼部刺激癥消失時間及移植片愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后3個月角膜散光度均較術(shù)前明顯下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組總復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 翼狀胬肉患者行胬肉切除術(shù)同時給予自體角膜緣干細胞移植與絲裂霉素C聯(lián)合治療的治愈率高，角膜散光度改善效果好，術(shù)后復發(fā)率低，推廣應用價值高。

[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉;翼狀胬肉切除術(shù);自體角膜緣干細胞移植;絲裂霉素C;療效;復發(fā)率

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0129-04

Effect of pterygium excision autologous limbal stem cell transplantation combined with mitomycin C in the treatment of pterygium

GAO Zongbao? ?YAN Jing? ?LIAO Yang

Department of Ophthalmology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Lu′an， Anhui Province， Lu′an? ?237006， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of pterygium excision combined with autologous limbal stem cell transplantation and mitomycin C in the treatment of patients with pterygium， and to provide a reference for clinical treatment selection. Methods A total of 104 pterygium patients （135 eyes） admitted to the Department of Ophthalmology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Lu′an from January 2017 to February 2019 were selected as study subjects. According to the simple number random grouping method， they were divided into the observation group with 52 cases （66 eyes） and the control group with 52 cases （69 eyes）. The control group was treated with pterygium excision autologous limbal stem cell transplantation， while the observation group was treated with pterygium excision autologous limbal stem cell transplantation combined with mitomycin C， follow-up for 12 months. Clinical efficacy， rehabilitation， corneal astigmatism， complications and recurrence were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference in the repair time of corneal epithelium， the disappearance time of ocular irritation and the healing time of grafts between the two groups after surgery（P > 0.05）. Three months after surgery， the corneal astigmatism of both groups was significantly decreased compared with that before surgery， and the observation group was significantly lower than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference between the two groups in the complication rate within 3 months after surgery （P > 0.05）. The total recurrence rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The curative rate of pterygium excision combined with autologous limbal stem cell transplantation and mitomycin C in patients with pterygium is high， the improvement of corneal astigmatism is good， the postoperative recurrence rate is low， and the application value is high.

[Key words] Pterygium; Pterygium excision; Autologous limbal stem cell transplantation; Mitomycin C; Efficacy; Recurrence rate

翼狀胬肉是臨床眼科常見眼表疾病之一[1]。目前，尚無對翼狀胬肉治療的特效藥，放射治療、激光治療等對翼狀胬肉的效果也不明顯，因此手術(shù)切除是臨床應用最多的治療手段[2]。但臨床發(fā)現(xiàn)，單純翼狀胬肉切除術(shù)后的炎癥反應會導致新生血管生長及纖維細胞增生，復發(fā)率較高。據(jù)統(tǒng)計，單純翼狀胬肉切除術(shù)治療的復發(fā)率為25%～45%[3]。翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)已成為困擾眼科醫(yī)師的一大難題。近年來，自體角膜肝細胞移植術(shù)開始用于翼狀胬肉治療。既往文獻表明[4]，對行翼狀胬肉切除術(shù)的患者實施自體角膜肝細胞移植治療能夠有效地進行眼表重建，同時在降低翼狀胬肉復發(fā)方面也有一定的作用。絲裂霉素C是一種抗代謝藥物，可抑制細胞增殖。有學者提出[5]，絲裂霉素C用于翼狀胬肉治療對提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后復發(fā)有積極作用。為此，本研究探討了在翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植治療的基礎上聯(lián)合絲裂霉素C的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年2月于安徽省六安市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科就診的翼狀胬肉患者104例（135眼）為研究對象。納入標準：①符合翼狀胬肉診斷標準并確診[6];②胬肉內(nèi)頭部侵入角膜緣超過3 mm;③患者知悉本研究，并自愿參加。排除標準：①結(jié)膜炎癥者;②慢性淚囊炎者;③糖尿病者;④瘢痕體質(zhì)者;⑤合并其他眼部疾病者。本研究由我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。根據(jù)簡單數(shù)字隨機分組法，將104例翼狀胬肉患者分成觀察組52例（66眼）與對照組52例（69眼）。觀察組男22例，女30例;年齡40～74歲，平均（56.82±5.94）歲;單眼發(fā)病38例，雙眼發(fā)病14例;原發(fā)性42眼，復發(fā)性24眼;平均裸眼視力（0.24±0.05）°。對照組男25例，女27例;年齡42～71歲，平均（55.49±5.83）歲;單眼發(fā)病35例，雙眼發(fā)病17例;原發(fā)性44眼，復發(fā)性25眼;平均裸眼視力（0.25±0.06）°。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前，對兩組實施裸眼視力、眼壓、角膜散光度、最佳矯正視力、屈光狀態(tài)等檢查，排除淚囊炎、結(jié)膜炎等。兩組均在術(shù)前3 d開始使用地塞米松滴眼液及左氧氟沙星滴眼液滴眼，1～2滴/次，4～6 h/次。待患者翼狀胬肉的充血癥狀減弱或消退后進行手術(shù)。手術(shù)操作均在雙目顯微鏡引導下進行。

對照組在翼狀胬肉切除術(shù)基礎上實施自體角膜緣干細胞移植治療，具體如下：（1）翼狀胬肉切除。①使用愛爾卡因滴眼液麻醉結(jié)膜表面，使用2%利多卡因+腎上腺素對結(jié)膜下的胬肉體進行局部浸潤麻醉。②然后在距離角膜緣2 mm的位置剪開球結(jié)膜，依次分離球結(jié)膜、胬肉組織、侵入角膜的胬肉部分，形成間隙后鈍性剝離胬肉肉體，切除病變組織及纖維血管組織。③在充分暴露鞏膜的情況下，徹底清除角膜上及角膜緣的胬肉組織、瘢痕組織，且在操作時需避免對內(nèi)直肌、半月皺襞造成損傷。（2）自體角膜緣干細胞移植。①對暴露的鞏膜表面進行電凝止血，形成規(guī)整移植床。②然后取術(shù)眼上方帶有1 mm寬透明角膜上皮的結(jié)膜角膜緣上皮細胞作為移植片，大小與鞏膜暴露區(qū)一致。③將分離好的移植片平鋪在鞏膜移植床上，移植片的上皮面朝上，移植片角膜緣與移植床的角膜緣吻合。④經(jīng)淺層鞏膜間斷縫合移植片與移植床，確保移植片平整貼附于移植床。移植片供區(qū)無需作其他處理。⑤最后縫合結(jié)膜傷口，結(jié)束手術(shù)。

觀察組行胬肉切除術(shù)同時給予自體角膜緣干細胞移植和絲裂霉素C聯(lián)合治療，具體如下：（1）翼狀胬肉切除方法與對照組相同。（2）自體角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素C方法：①在翼狀胬肉切除完成后，使用電凝對暴露的鞏膜表面進行止血，形成規(guī)整移植床。②在進行自體角膜緣干細胞移植前，將浸潤過0.02%絲裂霉素C的棉片覆蓋在患者暴露的鞏膜和角膜緣上，3～5 min后取下并使用生理鹽水沖洗干凈。③開始自體角膜緣干細胞移植，方法同對照組。

兩組術(shù)后加壓包扎2～3 d，均給予抗炎、重組人表皮生長因子滴眼液等治療。術(shù)后7 d拆線，定期復查，隨訪12個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組治療效果。②比較兩組術(shù)后康復情況，包括角膜上皮修復時間、眼部刺激癥消失時間及移植片愈合時間。③兩組在術(shù)前、術(shù)后3個月時進行角膜散光度檢測并進行比較。④比較兩組術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)口愈合延遲、角膜表層炎癥、結(jié)膜肉芽腫、淺層點狀角膜炎等。⑤比較兩組治療后12個月內(nèi)的復發(fā)情況。復發(fā)評定標準：患者在術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)角膜創(chuàng)面出現(xiàn)新生血管或者纖維組織異常增生，眼球結(jié)膜局部有充血增厚癥狀[7]。

1.4 療效評估

療效評定標準[8]：①治愈?；颊咝g(shù)后眼部刺激癥狀全部消失，眼球結(jié)膜平整，無充血癥狀，移植片成活，角膜創(chuàng)面完全修復，檢查未發(fā)現(xiàn)新生血管;②有效。患者術(shù)后眼部刺激癥狀基本消失，眼球結(jié)膜平整，但又有輕度充血癥狀，移植片成活，角膜創(chuàng)面基本修復，檢查未發(fā)現(xiàn)新生血管。③無效。除上述情況外。總有效率=（治愈+有效）眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后康復情況比較

兩組術(shù)后角膜上皮修復時間、眼部刺激癥消失時間及移植片愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月角膜散光度比較

兩組術(shù)前角膜散光度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;術(shù)后3個月，兩組角膜散光度均明顯下降，且觀察組角膜散光度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后12個月內(nèi)復發(fā)率比較

觀察組術(shù)后12個月內(nèi)總復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

翼狀胬肉發(fā)病機制尚不明確，目前多認為與氣候、紫外線、沙塵、結(jié)膜炎癥等長期刺激有關(guān)[9-10]。翼狀胬肉多發(fā)于角膜緣，隨著病情進展可能引起眼部不適、散光、視力障礙以及美觀問題等[11]。目前，手術(shù)是治療翼狀胬肉最有效的方法。但傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)后，胬肉組織殘留，加上炎癥反應刺激易導致術(shù)后復發(fā)[12-13]。降低翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)風險是當前眼科醫(yī)師面對的一大挑戰(zhàn)。

隨著對翼狀胬肉研究的深入，胬肉組織形成、新生血管長入與角膜緣干細胞變性及缺乏的關(guān)聯(lián)性已得到證實[14-16]。角膜緣干細胞具有極強的增殖能力，可進行角膜上皮修復、更新，而且角膜干細胞還可作為角膜和結(jié)膜間的屏障，避免結(jié)膜上皮組織往角膜緣內(nèi)部生長[17-19]。近年，自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的臨床應用逐漸增多，其效果也得到廣泛認可。絲裂霉素C是一種抗生素，提取自頭狀鏈霉菌，具有較強的抗代謝作用。絲裂霉素C過去主要用于癌癥治療，但近年來其在部分眼科手術(shù)中的應用效果也得到證實，如翼狀胬肉、青光眼手術(shù)等。有學者認為，翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植基礎上加入絲裂霉素C治療可發(fā)揮協(xié)同作用[20-21]。本研究顯示，行胬肉切除術(shù)同時對患者實施自體角膜緣干細胞移植和絲裂霉素C聯(lián)合治療的有效率明顯更高，且術(shù)后3個月角膜散光度更低。由此可見，行翼狀胬肉切除術(shù)同時對患者實施自體角膜緣干細胞移植和絲裂霉素C聯(lián)合治療能夠提高療效，改善患者角膜散光度，與劉紅霞等[22]研究結(jié)果一致。這是因為自體角膜緣干細胞移植有效地對角膜緣進行了修復和重建，而聯(lián)合絲裂霉素C又進一步阻斷了切除區(qū)域纖維血管的再生和新生血管的形成，削弱了術(shù)后炎癥反應，增強了治療效果。從并發(fā)癥情況來看，翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素C治療的患者與未使用絲裂霉素C治療的患者無明顯差別，可見聯(lián)合治療安全性高。雖然絲裂霉素C應用可能引發(fā)角膜溶解穿孔、繼發(fā)青光眼等嚴重并發(fā)癥，但只要控制好濃度和時間即可避免。

翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)主要有2個方面的原因，一是翼狀胬肉本身及手術(shù)源性損害，二是細胞增殖活躍引發(fā)纖維血管、新生血管形成和生長[23-24]。通過自體角膜緣干細胞移植，發(fā)揮干細胞的增殖分化作用，能夠為損傷角膜緣提供干細胞，修復和重建角膜緣，組織纖維血管長入角膜緣內(nèi)，防止胬肉復發(fā)。而且選擇自體角膜緣干細胞移植，不會出現(xiàn)排斥反應，且術(shù)后不容易留下瘢痕。翼狀胬肉治療中應用絲裂霉素C會對DNA的結(jié)構(gòu)及功能造成損傷，抑制DNA增殖及纖維細胞合成，阻斷手術(shù)區(qū)纖維血管的再生和新生血管的形成，從而阻止術(shù)后胬肉復發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用翼狀胬肉切除自體角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素C治療的患者1年內(nèi)的復發(fā)率僅為3.04%，而未使用絲裂霉素C的復發(fā)率明顯更高，提示行胬肉切除術(shù)的同時給予患者自體角膜緣干細胞移植和絲裂霉素C聯(lián)合治療能夠有效阻止胬肉復發(fā)。這與聯(lián)合治療在重建角膜緣生理屏障的同時，阻斷了變性纖維血管增殖和移行，對術(shù)后胬肉復發(fā)起到了雙重抑制作用有關(guān)。

綜上所述，翼狀胬肉患者行胬肉切除術(shù)同時給予自體角膜緣干細胞移植與絲裂霉素C聯(lián)合治療的治愈率高，角膜散光度改善效果好，術(shù)后復發(fā)率低，推廣應用價值高。

[參考文獻]

[1]? 朱雙雙，石海宏.LCAT術(shù)聯(lián)合術(shù)后玻璃酸鈉滴眼液治療翼狀胬肉的臨床觀察及對復發(fā)率OSDI評分的影響[J].河北醫(yī)學，2019，25（9）：1409-1412.

[2]? Minami K，Miyata K，Otani A，et al. Detection of increase in corneal irregularity due to pterygium using Fourier series harmonic analyses with multiple diameters [J]. Jpn J Ophthalmol，2018，62（3）：342-348.

[3]? 張俊芳，楊梅，朱蓉嶸，等.江蘇省阜寧縣農(nóng)村50歲及以上人群翼狀胬肉流行病學調(diào)查及相關(guān)危險因素分析[J].中華實驗眼科雜志，2019，37（3）：212-217.

[4]? Nganga Ngabou CGF，Makita C，Ndalla SS，et al. Pterygium surgery by conjunctiva autograft with autologous blood fixation [J]. J Fr Ophtalmol，2018，41（5）：425-432.

[5]? 王啟君，李啟琴，王秋玉.不同手術(shù)對翼狀胬肉患者術(shù)后眼表重建的影響[J].安徽醫(yī)學，2019，40（7）：804-806.

[6]? 惠延年.眼科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：75.

[7]? 劉祖國.眼表疾病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：354-356.

[8]? 陶自珍.臨床眼科治療學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：89-94.

[9]? 楊梅，管宇，康麗華，等.中國40歲及以上人群翼狀胬肉患病率Meta分析[J].中華實驗眼科雜志，2019，37（3）：190-196.

[10]? 馬文尊.鄄城縣50歲及以上農(nóng)村居民翼狀胬肉流行現(xiàn)狀及影響因素研究[D].濟南：山東大學，2015.

[11]? 婁華東，高翔，高磊.對翼狀胬肉手術(shù)時機的思考[J].中華眼科雜志，2018，54（12）：887-888.

[12]? 李中庭，冷炫，張艷莉，等.應用眼表分析儀研究原發(fā)性翼狀胬肉患者眼表變化[J].中華實驗眼科雜志，2019， 36（12）：942-945.

[13]? Fonseca EC，Rocha EM，Arruda GV. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium：a network meta-analysis [J]. Br J Ophthalmol，2018，102（6）：748-756.

[14]? Kodavoor SK，Tiwari NN，Ramamurthy D. Concomitant use of conjunctival tissue graft from the pterygium itself without rotation in pterygium surgery A full circle in conjunctival autografting [J]. Indian J Ophthalmol，2018，66（4）：506-510.

[15]? 楊成毅，劉明.復發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)中絲裂霉素C濃度的選擇研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，24（1）：107-108，113.

[16]? Komatsu S，Shinaoka A，Kimata Y. Modified Posterolateral Approach for Pterygium Colli [J]. J Craniofac Surg，2019，30（1）：214-217.

[17]? 宣瑾，楊慧英.翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（23）：242-244.

[18]? 方少概.翼狀胬肉侵入角膜面積和深度與角膜散光及角膜地形圖的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（12）：228-231.

[19]? 黃葉平，吳惠春，李華.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜片移植術(shù)與角膜緣干細胞移植術(shù)對原發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效對比分析[C].江西省第十四次中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)眼科學術(shù)交流會暨九江市醫(yī)學會眼科學分會第十次學術(shù)會議.江西省中西醫(yī)結(jié)合學會，2018：100-101.

[20]? Petrayevsky AV，Trishkin KS. Surgical treatment of pterygium [J]. Vestn Oftalmol，2018，134（1）：85-88.

[21]? 姜英梅，楊雪琦，王秀英，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C術(shù)后鞏膜融解臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018， 56（13）：68-70.

[22]? 李紅霞，樊冬生.兩種手術(shù)方法治療翼狀胬肉的效果比較[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2018，40（7）：529-531.

[23]? 陶麗惠，楊衛(wèi)華.翼狀胬肉患者手術(shù)前后角膜屈光狀態(tài)及角膜表面規(guī)則性的研究[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（15）：115-118.

[24]? 劉倉倉，徐春麗，何君，等.角膜緣干細胞移植術(shù)治療雙側(cè)翼狀胬肉的療效[J].國際眼科雜志，2019，19（3）：491-493.

（收稿日期：2020-04-08）