距腓前韌帶重建合并伸肌支持帶加強(qiáng)術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定

肖杰 王萬(wàn)明 韓雪松

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)小切口距腓前韌帶重建合并伸肌支持帶加強(qiáng)術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定臨床效果。 方法 收集聯(lián)勤保障第九○○醫(yī)院2016年1月—2018年6月42例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者，行踝關(guān)節(jié)鏡探查清理后，進(jìn)行小切口距腓前韌帶重建和并伸肌支持帶加強(qiáng)術(shù)治療。比較術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，評(píng)價(jià)該術(shù)式的治療效果。結(jié)果 42例患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)，無(wú)患者主訴術(shù)后仍有不穩(wěn)定感。 結(jié)論 小切口距腓前韌帶重建合并伸肌支持帶加強(qiáng)術(shù)，能改善踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，減少踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)，提高踝關(guān)節(jié)功能，是治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的有效術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 距腓前韌帶;韌帶重建;慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R686? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（c）-0026-04

Reconstruction of the anterior talofibular ligament and strengthening of the retinaculum extensorum in the treatment of chronic lateral ankle instability

XIAO Jie? ?WANG Wanming? ?HAN Xuesong

The Second Department of Orthopaedics， 900th Hospital of Joint Logistics Support Force， Fujian Province， Fuzhou? ?350025， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of small incision reconstruction of the anterior talofibular ligament combined with extensor support band enhancement in the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint. Methods A total of 42 patients with chronic ankle instability from January 2016 to June 2018 were collected from the 900th Hospital of Joint Logistics Support Force. After ankle arthroscopy was conducted， reconstruction of the anterior talofibular ligament through a small incision and reinforcement of the extensor support band were performed. Preoperative and postoperative ankle function scores were compared to evaluate the therapeutic effect of this operation. Results The postoperative ankle functional scores of 42 patients was significantly higher than that before surgery， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. No recurrence of ankle instability was found during the follow-up period， and no patient still felt unstable after chief complaint. Conclusion Anterior talofibular ligament reconstruction and extensor band reinforcement can improve ankle instability， reduce the recurrence of ankle instability， and improve the function of ankle. It is an effective operation to treat lateral ankle instability.

[Key words] Anterior talofibular ligament; Ligament reconstruction; Chronic lateral ankle instability

踝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，由于解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中非常容易損傷。在美國(guó)，發(fā)病率每年2.15次/1000人[1]。踝關(guān)節(jié)扭傷最常見(jiàn)的是單純距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）損傷，其中約20%發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[2]，也就是慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定（chronic lateral ankle instability，CLAI）。主要表現(xiàn)是踝關(guān)節(jié)“打軟”、反復(fù)發(fā)作的扭傷、踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、繼發(fā)關(guān)節(jié)滑膜增生[3]，部分患者存在踝關(guān)節(jié)骨贅、游離體等。CLAI應(yīng)首選嚴(yán)格保守治療，如3～6個(gè)月后癥狀持續(xù)存在且關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限，可考慮手術(shù);對(duì)于關(guān)節(jié)功能要求高且急于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)員患者也應(yīng)積極給予手術(shù)治療;一旦證實(shí)距腓前韌帶和/或跟腓韌帶斷裂就應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)目的是重建踝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性，同時(shí)治療合并損傷，如軟骨損傷等。改良的Brostr？觟m術(shù)是治療CLAI的經(jīng)典術(shù)式，雖然有研究可應(yīng)用于距腓前韌帶缺失的病例[4]，但是對(duì)于多數(shù)韌帶完全失效的患者，常需利用移植物進(jìn)行ATFL重建。本研究收集聯(lián)勤保障第九○○醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2016年1月—2018年6月收治的42例CLAI患者臨床資料，回顧分析小切口距腓前韌帶重建合并伸肌支持帶加強(qiáng)術(shù)治療CLAI的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年6月，我院納入42例（42踝）CLAI患者，右側(cè)26例，左側(cè)16例;全為男性;年齡18～39歲，平均（25.5±5.2）歲;術(shù)前病程3～42個(gè)月，平均12（7，18）個(gè)月;致傷原因：28例為運(yùn)動(dòng)中變向踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻受傷，10例為踩不平物體崴腳，3例為鞋子不適上下臺(tái)階扭傷，1例重物壓砸。所有患者入院前經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的保守治療，包括踝關(guān)節(jié)周?chē)∪?、平衡能力鍛煉等，保守治療后仍存在反?fù)扭傷、外踝疼痛，嚴(yán)重影響日常生活或運(yùn)動(dòng)能力，經(jīng)臨床查體、B超檢查、踝關(guān)節(jié)MRI確診ATFL斷裂。見(jiàn)圖1。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查可見(jiàn)ATFL缺如或失效，局部滑膜水腫增生，部分患者存在踝關(guān)節(jié)骨贅形成、前踝撞擊、游離體形成，甚至距骨軟骨不同程度缺損。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體位? 麻醉成功后，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高（大沙袋），患肢屈髖40°、屈膝100°，膝關(guān)節(jié)下方置1個(gè)三角墊，患肢大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢驅(qū)血后止血帶充氣至45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.2 手術(shù)方式? 關(guān)節(jié)鏡探查清理：常規(guī)前內(nèi)、前外入路，全面檢查滑膜、軟骨、骨贅增生情況，予以相應(yīng)處理（滑膜清理、軟骨修整或微骨折、骨贅切除、游離體取出等）。見(jiàn)圖2。于內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入外踝間隙，探查距腓前韌帶，探針剝離暴露韌帶，測(cè)試其緊張程度，確定韌帶失效或缺如后，長(zhǎng)針頭定位后退出關(guān)節(jié)鏡。

肌腱準(zhǔn)備：取直徑3～4 mm、長(zhǎng)度>5 cm的異體肌腱一根（山西奧瑞），一側(cè)編織，末端留牽引線(xiàn)備用;小切口韌帶重建：沿定位處做弧形切口長(zhǎng)約4 cm，暴露ATFL腓骨側(cè)、距骨側(cè)止點(diǎn)，再次評(píng)估韌帶受損程度。踝關(guān)節(jié)中立位測(cè)量韌帶重建所需肌腱長(zhǎng)度，腓骨側(cè)止點(diǎn)新鮮化后制備骨槽，植入2枚2.8 mm帶線(xiàn)錨釘（施樂(lè)輝）;暴露距骨側(cè)止點(diǎn)，依次克氏針定位、5 mm空心鉆建立距骨側(cè)隧道，測(cè)量深度，確保隧道長(zhǎng)度>2 cm。將帶線(xiàn)錨釘布線(xiàn)，異體肌腱編織側(cè)靠近端、游離側(cè)向遠(yuǎn)端置于骨槽（編織側(cè)長(zhǎng)度根據(jù)中立位測(cè)量數(shù)據(jù)多留2 cm），依次將錨釘縫線(xiàn)打結(jié)，使肌腱近端完全埋沒(méi)于骨槽內(nèi)，牽引線(xiàn)將肌腱遠(yuǎn)端引至距骨側(cè)，保持踝關(guān)節(jié)中立位，維持肌腱緊張度，利用擠壓工具將肌腱頂入距骨側(cè)隧道，1枚擠壓釘（5 mm/12 mm強(qiáng)生）予以固定。最后，利用錨釘縫線(xiàn)將伸肌支持帶、關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合。見(jiàn)圖3。

1.2.3 術(shù)后及康復(fù)? 術(shù)后予以彈力繃帶加壓包扎，石膏托中立位，輕度外翻固定。在院期間行足趾及股四頭肌功能鍛煉，下地可扶雙拐患肢不負(fù)重。石膏固定3周后拆除，更換護(hù)踝;3～4周：進(jìn)行踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度鍛煉，部分負(fù)重（在安全的范圍內(nèi)逐漸增加內(nèi)翻角度）;4～8周：護(hù)踝保護(hù)下循序漸進(jìn)完全負(fù)重，增加踝關(guān)節(jié)周?chē)×Α⑵胶饽芰?、本體感覺(jué)訓(xùn)練;8～12周：加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)力量和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，逐步恢復(fù)慢跑訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)步態(tài)、疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性等方面，手術(shù)前后利用美國(guó)足踝外科踝-后足功能（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)42例患者進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)記錄患者術(shù)后是否存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感，以及是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入研究的所有病例術(shù)后3～7 d，平均（4.2±1.3）d出院，術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)、血管并發(fā)癥，無(wú)感染病例。42例患者術(shù)后隨訪(fǎng)5～29個(gè)月，平均（13.5±5.9）個(gè)月，AOFAS評(píng)分術(shù)前評(píng)分44～70分，平均（63.2±3.4）分，術(shù)后評(píng)分78～96分，平均（92.7±5.3）分，術(shù)前、術(shù)后AOFAS評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)，無(wú)患者訴術(shù)后仍有不穩(wěn)定感，無(wú)腓骨側(cè)疼痛不適。

3 討論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷，約有 20%發(fā)展成CLAI[5]。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格、正規(guī)的保守治療無(wú)效，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)主要恢復(fù)機(jī)械穩(wěn)定，臨床上需注意排除功能性不穩(wěn)[6]。CLAI手術(shù)方式種類(lèi)繁多，修復(fù)還是重建、移植物的選擇、固定方式等均未統(tǒng)一[7]，各種術(shù)式各自存在利弊[8-9]。手術(shù)的方式包括：修復(fù)手術(shù)、解剖/非解剖重建、自體或異體移植物移植以及幾種手術(shù)綜合應(yīng)用[10-11]。傳統(tǒng)的修復(fù)/加強(qiáng)手術(shù)，如Brostrom手術(shù)、Gould改良手術(shù)等，其中改良Brostrom 術(shù)式在臨床上廣泛采用，被認(rèn)為是治療CLAI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，療效滿(mǎn)意率達(dá)90%以上[12]。但是也存在一些失敗的危險(xiǎn)因素：受傷時(shí)間長(zhǎng)、韌帶斷端攣縮、軟組織條件差、既往有修復(fù)手術(shù)史、嚴(yán)重的韌帶松弛等[13]。單純的修復(fù)手術(shù)無(wú)法提供堅(jiān)強(qiáng)的外側(cè)穩(wěn)定性，解剖/非解剖重建能夠給于自身?xiàng)l件較差的患者更好的外側(cè)穩(wěn)定。Karlsson 等[14]認(rèn)為，非解剖重建（短縮/移位）會(huì)限制踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)、遠(yuǎn)期穩(wěn)定性差，增加踝關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險(xiǎn)。有長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的非解剖重建報(bào)道踝關(guān)節(jié)退變明顯，部分病人甚至需要翻修[15]。而解剖重建相比較非解剖重建，生物力學(xué)上更優(yōu)、對(duì)于患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)上的療效更佳，因此，解剖修復(fù)重建逐漸成為主流[16]。Giza等[17]提出使用移植物進(jìn)行解剖重建比單純 Brostr？觟m手術(shù)方法更接近踝關(guān)節(jié)生理環(huán)境。解剖重建的固定方式和移植物選擇仍存在爭(zhēng)議，當(dāng)前研究，療效上并無(wú)明顯差異[18]，有報(bào)道全鏡下重建效果也很好[19]。

本研究的解剖重建方式：距骨側(cè)選擇擠壓螺釘，腓骨側(cè)選擇溝槽雙錨釘固定，有研究顯示腓骨側(cè)2枚雙線(xiàn)錨釘可以安全用于韌帶重建[20]。腓骨溝槽雙錨釘固定，增加了肌腱接觸面積及貼合程度，有利于腱-骨愈合;與腓骨側(cè)隧道固定的方式相比，減少了腓骨遠(yuǎn)端劈裂、肌腱切割、難以翻修的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下探查清理，不僅恢復(fù)患者外踝穩(wěn)定性，同時(shí)解決患者關(guān)節(jié)內(nèi)的問(wèn)題、減緩踝關(guān)節(jié)退變。伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合，進(jìn)一步提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提供重建韌帶生物力學(xué)保護(hù)及軟組織支撐，對(duì)重建韌帶的愈合、與周?chē)M織重新建立毗鄰關(guān)系，協(xié)同抵抗踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力，穩(wěn)定關(guān)節(jié)起到至關(guān)重要的作用。目前本研究收集的病例，術(shù)后功能恢復(fù)良好，能夠較早地恢復(fù)日?；顒?dòng)甚至從事體育競(jìng)技，整體療效滿(mǎn)意。由于隨訪(fǎng)時(shí)間及病例數(shù)量有限，需要更多病例觀察遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2019-12-19）