淺談公立醫(yī)院成本控制問題

李雪

摘 要：在“十三五規(guī)劃”導(dǎo)向下，我國(guó)醫(yī)療體制改革工作逐步深入。公立醫(yī)院作為醫(yī)療體制改革的主體，在適應(yīng)外部市場(chǎng)環(huán)境的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)成本控制工作，將更多的資金投入到提高醫(yī)療服務(wù)水平中，保證公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。但從當(dāng)前實(shí)際情況來看，我國(guó)大部分公立醫(yī)院在成本控制工作開展過程中還存在著成本控制意識(shí)薄弱、核算精細(xì)化不足以及支出預(yù)算落實(shí)不到位等問題。本文以公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀及問題為基礎(chǔ)，探討加強(qiáng)成本控制工作的相關(guān)策略。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本控制;問題分析

一、公立醫(yī)院成本控制工作中存在的問題分析

（一）成本管控意識(shí)相對(duì)薄弱

在內(nèi)部管理工作開展過程中，受公益性質(zhì)和傳統(tǒng)體制的影響，我國(guó)部分公立醫(yī)院對(duì)政府依賴程度還比較高，醫(yī)院內(nèi)部工作人員對(duì)單位組織的運(yùn)營(yíng)管理以及費(fèi)用支出等問題關(guān)注較少。從現(xiàn)階段的實(shí)際情況來看，部分公立醫(yī)院尚未認(rèn)識(shí)到成本控制工作的必要性，雖然醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)模在不斷擴(kuò)大，但總收入增長(zhǎng)率與總支出率存在不匹配的問題，支出增長(zhǎng)遠(yuǎn)高于收入增長(zhǎng)。另一方面，公立醫(yī)院成本控制意識(shí)淡薄還體現(xiàn)在各職能科室層面，尤其是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)類科室以及醫(yī)療輔助類科室等，以增加業(yè)務(wù)量與經(jīng)營(yíng)創(chuàng)收為主要工作目標(biāo)，對(duì)成本控制重視程度不高;同時(shí)，公立醫(yī)院的成本控制工作通常是由財(cái)務(wù)科室人員牽頭主導(dǎo)，財(cái)務(wù)人員只能針對(duì)業(yè)務(wù)情況設(shè)計(jì)成本控制指標(biāo)，由于其他業(yè)務(wù)科室人員參與程度較低，從而削弱了成本控制優(yōu)勢(shì)。

（二）成本核算精細(xì)化不足

目前，部分公立醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)全成本核算，成本核算工作往往以總成本、科室成本這兩個(gè)維度展開，沒有細(xì)化到病種及各服務(wù)項(xiàng)目層面上，成本控制工作也只能夠依據(jù)成本核算數(shù)據(jù)對(duì)科室成本占比、項(xiàng)目成本占比等進(jìn)行普遍性管理，無法了解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本，也不能把控成本費(fèi)用源頭對(duì)某一項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行精細(xì)化管控。另一方面，部分公立醫(yī)院的信息化建設(shè)相對(duì)落后，物資系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)以及人力資源系統(tǒng)等獨(dú)立運(yùn)行，沒有實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，使得醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、固定資產(chǎn)數(shù)據(jù)、庫(kù)存物資數(shù)據(jù)、耗材藥品數(shù)據(jù)、人員信息等無法實(shí)現(xiàn)高效共享，成本核算信息的傳輸時(shí)效性也直接影響了后續(xù)的成本控制工作。

（三）支出預(yù)算無法落實(shí)到位

由于部分公立醫(yī)院在預(yù)算編制環(huán)節(jié)仍舊以增量預(yù)算法編制預(yù)算方法，即依據(jù)前三個(gè)年度的基礎(chǔ)預(yù)算數(shù)據(jù)，結(jié)合下一年度醫(yī)院的重大工作安排，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整相關(guān)的支出預(yù)算項(xiàng)目，最終形成下一年度的預(yù)算支出方案。這種預(yù)算編制方法缺乏靈活性，而公立醫(yī)院又正處于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革時(shí)期，使得支出預(yù)算與實(shí)際情況相脫節(jié)。再加上部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作與績(jī)效考核聯(lián)系程度不高，未能實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的有效監(jiān)管，最終導(dǎo)致醫(yī)院成本控制效果不理想。

二、公立醫(yī)院成本控制改進(jìn)措施分析

（一）提高全體員工對(duì)成本控制工作的重視程度

成本控制是一項(xiàng)系統(tǒng)化的管理工作，它涉及到公立醫(yī)院業(yè)務(wù)全過程，需要遵循全員參與和全面覆蓋的基本原則。一方面，在國(guó)家政府對(duì)公立醫(yī)院扶持力度逐漸減弱的政策背景下，醫(yī)院管理層人員必須要心存憂患意識(shí)，從戰(zhàn)略全局出發(fā)，改變“單一創(chuàng)收提升利潤(rùn)”的管理理念，充分意識(shí)到成本控制工作的重要意義，將成本控制作為醫(yī)院開展全方位管理的基本環(huán)節(jié);同時(shí)，公立醫(yī)院要調(diào)動(dòng)全院人員對(duì)成本控制工作的參與性，結(jié)合《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等相關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)大力推進(jìn)成本控制工作進(jìn)程，并組織相關(guān)部門人員參與學(xué)習(xí)，通過落實(shí)成本控制目標(biāo)等方式，強(qiáng)化職工對(duì)直接費(fèi)用、間接費(fèi)用以及各項(xiàng)費(fèi)用支出控制的理念，貫徹落實(shí)成本控制方案。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)設(shè)置專門的成本控制部門，全面分析各科室的成本支出情況，要特別考慮醫(yī)療項(xiàng)目、設(shè)備使用率以及科室成員等相關(guān)因素，定期出具成本分析報(bào)告，為后續(xù)的成本控制工作開展提供信息支持。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的成本控制工作

1、衛(wèi)生材料支出控制

衛(wèi)生耗材是公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)開展過程中直接消耗的必然性支出，伴隨著醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，衛(wèi)生耗材中的高值耗材應(yīng)用也越來越普遍，這使得衛(wèi)生耗材支出占比也越來越大。在成本控制工作當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)針對(duì)衛(wèi)生耗材支出管理建立二級(jí)庫(kù)管控制制度，強(qiáng)化各項(xiàng)衛(wèi)生耗材的出入庫(kù)流程。依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際需求，將醫(yī)院物資庫(kù)房設(shè)置為一級(jí)庫(kù)，并以物資類別、領(lǐng)用責(zé)任科室等標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化為子庫(kù)房。醫(yī)院按照物資采購(gòu)價(jià)格將各項(xiàng)耗材驗(yàn)收入庫(kù)后統(tǒng)一納入一級(jí)庫(kù)當(dāng)中管理;各科室領(lǐng)用時(shí)，根據(jù)各科需求將耗材由一級(jí)庫(kù)移入到二級(jí)庫(kù)中;待實(shí)際使用的時(shí)候，各科室可以直接以二級(jí)庫(kù)數(shù)據(jù)作為出庫(kù)記賬的參考依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)物資耗材的品種化和數(shù)量化管理。高值耗材使用出庫(kù)時(shí)，先由醫(yī)院物價(jià)辦按照高值耗材的注冊(cè)名稱、規(guī)格、價(jià)格與物價(jià)系統(tǒng)中相同的耗材收費(fèi)編碼做好對(duì)應(yīng)，使用科室即可掃碼收費(fèi)然后根據(jù)醫(yī)囑核銷出庫(kù)。在此基礎(chǔ)上，物價(jià)辦也起到了監(jiān)督監(jiān)管作用，保證從源頭上杜絕材料流失，強(qiáng)化對(duì)衛(wèi)生耗材的成本控制。

2、固定資產(chǎn)支出控制

固定資產(chǎn)管理工作涉及到資產(chǎn)采購(gòu)、質(zhì)檢驗(yàn)收入庫(kù)、庫(kù)存管理、使用出庫(kù)、日常盤點(diǎn)、修理維護(hù)以及報(bào)廢處置等環(huán)節(jié)，但在日常管理工作中，由于管理意識(shí)淡薄、監(jiān)管制度缺位等問題，使得公立醫(yī)院存在著固定資產(chǎn)閑置率高、賬實(shí)不符現(xiàn)象等，進(jìn)而造成固定資產(chǎn)成本支出控制不嚴(yán)。具體來說，公立醫(yī)院加強(qiáng)固定資產(chǎn)支出控制應(yīng)當(dāng)從采購(gòu)和管理這兩個(gè)環(huán)節(jié)入手，一方面，公立醫(yī)院要嚴(yán)格固定資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算工作，依據(jù)單位的實(shí)際需求，遵循“統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”的基本原則，以年度為單位編制固定資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算計(jì)劃。部分采購(gòu)金額大、使用率低、成本回收率低的固定資產(chǎn)采購(gòu)項(xiàng)目，需要由上級(jí)財(cái)政部門或?qū)＜覉F(tuán)隊(duì)做出項(xiàng)目可行性分析報(bào)告以后，才能落實(shí)到采購(gòu)工作當(dāng)中。通過嚴(yán)格資產(chǎn)申請(qǐng)購(gòu)置審批程序等方式，從根源上杜絕資產(chǎn)重復(fù)采購(gòu)、資產(chǎn)閑置、購(gòu)置后使用率低等問題;另一方面，公立醫(yī)院要建立嚴(yán)格的資產(chǎn)盤點(diǎn)制度和資產(chǎn)領(lǐng)用制度，定期對(duì)資產(chǎn)實(shí)物和賬目進(jìn)行盤點(diǎn)核對(duì)，要求各科室經(jīng)過審批和簽字后才能領(lǐng)用設(shè)備器械，并嚴(yán)格杜絕科室混用、資產(chǎn)外借等問題，有效避免資產(chǎn)流失現(xiàn)象，提高資產(chǎn)的使用效率，以此來達(dá)到降低固定資產(chǎn)成本支出的目的。

（三）實(shí)現(xiàn)成本核算精細(xì)化管理

一方面，公立醫(yī)院需要針對(duì)成本核算工作建立規(guī)范的工作流程，以財(cái)務(wù)收支作為管理核心，設(shè)置獨(dú)立的成本管理小組，并協(xié)調(diào)組織各科室部門共同開展成本核算工作;同時(shí)，聯(lián)系分級(jí)預(yù)算相關(guān)信息，并搭建信息共享平臺(tái)，及時(shí)采集醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室等關(guān)鍵部門的成本支出數(shù)據(jù)，為成本核算工作提供可靠的信息依據(jù)。另一方面，成本分?jǐn)偸浅杀竞怂愎ぷ鞯闹匾h(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需要遵循“成本效益、科學(xué)配比”等原則，結(jié)合醫(yī)院規(guī)模大小、業(yè)務(wù)特征、人員數(shù)量等實(shí)際情況，確定合理的成本分?jǐn)偡椒?。例如：在開展間接費(fèi)用分?jǐn)偔h(huán)節(jié)，公立醫(yī)院可以從醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、HIS收入系統(tǒng)等平臺(tái)上采集成本信息，核算病種成本數(shù)據(jù)、床日診次數(shù)據(jù)以及項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)等，編制成本核算報(bào)告，為成本控制工作提供信息保障。此外，成本分?jǐn)偡椒ò▽?shí)際攤銷法、不規(guī)則攤銷法、平均攤銷法等，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)需求選擇有針對(duì)性的分?jǐn)偡椒?，確保核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（四）落實(shí)支出預(yù)算執(zhí)行效率

為了提升預(yù)算執(zhí)行效率，首先，公立醫(yī)院需要優(yōu)化預(yù)算編制方法，在增量預(yù)算的基礎(chǔ)上采取多元化的預(yù)算編制法，例如：醫(yī)院年度門診人次、住院人次等與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的預(yù)算采用滾動(dòng)預(yù)算與增量預(yù)算相結(jié)合的方法;人員支出、公共費(fèi)用支出等相對(duì)穩(wěn)定的項(xiàng)目則可以采用固定預(yù)算法編制;衛(wèi)生耗材成本、藥品成本以及水電費(fèi)消耗等與醫(yī)療業(yè)務(wù)量相關(guān)的支出項(xiàng)目建議采用彈性預(yù)算法。通過改進(jìn)預(yù)算編制方法來提高預(yù)算方案的可操作性，保證預(yù)算方案與實(shí)際情況的一致性。其次，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行過程控制，嚴(yán)格預(yù)算支出審批程序，要求各項(xiàng)目費(fèi)用支出環(huán)節(jié)都需要經(jīng)過申請(qǐng)、支出、審批和下?lián)艿然玖鞒虖?qiáng)化預(yù)算費(fèi)用控制。最后，加強(qiáng)預(yù)算管理與績(jī)效考核之間的聯(lián)系，以成本控制、業(yè)務(wù)收入、資金流量、費(fèi)用占比等作為考核指標(biāo)，并聯(lián)系成本支出與個(gè)人效益之間的責(zé)任關(guān)系，向預(yù)算執(zhí)行率較低的科室部門追究責(zé)任，以此來達(dá)到強(qiáng)化支出控制的目的。

三、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院在加強(qiáng)成本控制工作的過程中，應(yīng)當(dāng)立足于內(nèi)部管理的缺陷與問題，通過提高重視程度、強(qiáng)化關(guān)鍵業(yè)務(wù)控制、核算精細(xì)化管理以及控制預(yù)算支出等方式，逐步完善成本控制管理體系，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展。

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