粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者抗血小板藥物院外用藥依從性動態(tài)研究及其相關因素分析

陳韶玲　劉娟娟　李平　李婷　嚴文娜

【摘要】 目的：探討粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者抗血小板藥物院外用藥依從性及其影響因素。方法：選取2018年1月-2019年3月粵北地區(qū)接受抗血小板藥物治療缺血性卒中患者716例。根據用藥依從性評估表的內容對患者出院后10 d，1、3、6個月進行用藥依從性評估，并對影響用藥依從性的因素進行相關性分析。結果：在隨訪時間內脫落研究的患者共計44例，實際納入患者672例，隨訪有效率93.9%（672/716）。隨著時間的延長，患者用藥依從性逐漸下降，對不同時間段缺血性腦卒中患者用藥依從性進行趨勢性字2檢驗發(fā)現，差異有統計學意義（字2=69.716，P<0.05）。單因素分析顯示，用藥依從性高和用藥依從性差比較，在文化程度、醫(yī)療支出方式、復診、接受醫(yī)療資源的困難程度、癥狀改善、高血壓、糖尿病、對疾病和藥物是否了解方面比較差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸模型分析顯示，對疾病和藥物不了解、無復診、接受醫(yī)療資源難度大、高血壓、糖尿病是導致用藥依從性差的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。結論：粵北地區(qū)缺血性腦中患者院外用藥依從性整體狀況較差，隨著用藥時間延長，依從性下降，而影響用藥依從性差的因素較多，應根據相關影響因素采取針對性的干預措施以及健康指導，以提高患者用藥依從性。

【關鍵詞】 粵北地區(qū) 缺血性腦卒中 抗血小板藥物 用藥依從性 相關性分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.074 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）21-0-04

Study on the Compliance of Antiplatelet Drugs with Non-hospital Medications and Analysis of Related Factors in Patients with Ischemic Stroke in Northern Guangdong/CHEN Shaoling， LIU Juanjuan， LI Ping， LI Ting， YAN Wenna. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -183

[Abstract] Objective： To investigate the compliance of antiplatelet drugs with out-of-hospital medications and its influencing factors in patients with ischemic stroke in the Northern ??Guangdong. Method： A total of 716 patients who received antiplatelet drugs for ischemic stroke were selected from January 2018 to March 2019 in Northern Guangdong. According to the content of the medication compliance assessment form， patients were evaluated for medication compliance at 10 days， 1， 3， 6 months after discharge， and correlation analysis was performed on factors affecting medication compliance. Result： There were 44 patients who dropped out during the follow-up period， and 672 patients were actually included. The follow-up efficiency was 93.9% （672/716）. With the extension of time， the patient's medication compliance gradually decreased， and the trend of the medication compliance of patients with ischemic stroke in different periods was analyzed by the trend 字2 test， and the difference was statistically significant （字2=69.716， P<0.05）. Univariate analysis showed that there was a significant difference in the level of education compliance， medical expenditures， follow-up visits， difficulty of receiving medical resources， improvement of symptoms， hypertension， diabetes， and understanding of diseases and drugs （P<0.05）. Logistic regression model analysis showed that ignorance of disease and drugs， no re-examination， difficulty in receiving medical resources， hypertension， and diabetes were independent risk factors that led to poor medication compliance （OR>1， P<0.05）. Conclusion： The overall status of adherence to out-of-hospital medications in patients with ischemic brain in the Northern Guangdong region is poor. With prolonged medication duration， compliance decreases， and there are many factors affecting poor medication compliance. Targeted interventions should be taken according to relevant factors measures and health guidance to improve patient medication compliance.

[Key words] Northern Guangdong Ischemic stroke Antiplatelet drugs Medication compliance Correlation analysis

First-authors address： Yuebei Peoples Hospital， Shantou University Medical College， Shaoguan 512026， China

中國是全球腦卒中發(fā)病率最高的國家之一，卒中復發(fā)率高于全球水平，其中缺血性卒中占我國卒中的69.6%～79.8%[1]。與首次卒中相比，卒中復發(fā)使致殘或死亡風險相對于未復發(fā)患者增加約9倍[2]，為此，缺血性腦卒中患者二級預防尤為重要，應盡早啟動并長期維持以降低卒中復發(fā)率?？寡“逅幬锶缏冗粮窭?、阿司匹林等是臨床常規(guī)治療卒中的藥物，已被廣泛應用，但需要長期服藥以確保臨床療效[3]，而藥物治療的依從性對二級預防的成效至關重要。AVAIL研究顯示，缺血性卒中或TIA患者1年后的停藥率高，僅65.9%的患者在出院1年時仍在服用出院時所處方的二級預防藥物，其中抗血小板藥物的服藥率僅12.9%[4]。國內部分研究顯示，幾乎有1/3的急性腦血管病患者在出院后停用一種或多種二級預防藥物，并且發(fā)現與某些患者層面、藥物提供者層面和醫(yī)院層面因素相關[5-6]。本研究對2018年1月-2019年3月粵北地區(qū)716例缺血性腦卒中患者院外用藥依從性進行調查，旨在觀察缺血性腦卒中患者院外用藥依從性現狀及其相關因素，現將全文報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年3月在筆者所在醫(yī)院確診為急性缺血性腦卒中的患者716例，均接受抗血小板藥物治療。納入標準：（1）符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦血管病診斷標準[7];（2）經頭顱影像學檢查確診為急性缺血性腦卒中;（3）患者年齡≥18歲，為粵北地區(qū)常住人口;（4）臨床資料齊全，出院醫(yī)囑均含抗血小板藥物，患者自愿配合完成調查，可通過電話隨訪。排除標準：（1）精神病或嚴重意識障礙癥的患者;（2）藥物禁忌、過敏者;（3）合并其他嚴重疾病或惡性腫瘤者。隨訪過程中的脫落標準：（1）由于藥物不良反應或病情變化等客觀原因，導致不能繼續(xù)抗血小板治療方案;（2）出現卒中再發(fā)或罹患其他嚴重疾病;（3）由于各種原因失訪或死亡;（4）自愿中途退出此研究。其中男481例，女235例;年齡36～84歲，平均（63.46±7.11）歲?；颊呒凹覍賹Ψ盟幬锕π?、用藥規(guī)格知情同意。本研究已獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會的審核并支持開展。

1.2 方法

成立調研小組，經過查閱文獻、頭腦風暴、討論總結后制定信息調查表，指定用藥依從性評估表，制定詳細的電話隨訪計劃，為患者制定復診計劃，指派統一培訓的護士為患者進行電話隨訪。（1）信息調查表主要包括年齡、性別、職業(yè)、家庭條件、文化程度、醫(yī)療支出方式、心臟疾病、高血壓、糖尿病、高血脂、不良反應、復診、癥狀改善情況、對疾病和藥物的了解、對醫(yī)護人員的滿意度、接受醫(yī)療資源的困難程度等。（2）用藥依從性評估表參考中文修訂版Morisky服藥依從性量表[8]，該量表已被廣泛應用于多種慢性疾病患者服藥依從性的研究，滿分為8分，分值越高表示用藥依從性越好。本調研小組根據用藥依從性評估表的內容對患者出院后10 d，1、3、6個月進行用藥依從性評估，分值≥6分表示用藥依從性好，分值<6分表示用藥依從性差。

1.3 質量控制

由于本調查研究數據繁多，采用全國調研統一的數據錄入軟件Dealhistory Microsoft 1.0以雙錄入的方式進行數據錄入，自行校對，要求失誤率<5/10 000。

1.4 統計學處理

本研究采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據描述與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，使用多因素非條件Logistic回歸模型對具有顯著差異的因子進行多因素分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

在隨訪時間內，由于難以隨訪、合并其他嚴重疾病、因病情變化停藥等原因導致脫落研究的患者共計44例，實際納入患者672例，隨訪有效率93.9%（672/716）。

2.2 缺血性腦卒中患者院外用藥依從性調查結果

缺血性腦卒中患者出院10 d、1個月抗血小板藥物用藥依從性高占比高于用藥依從性差占比，差異有統計學意義（P<0.05）。缺血性腦卒中患者出院3個月、6個月抗血小板藥物用藥依從性高占比低于用藥依從性差占比，差異有統計學意義（P<0.05）。同時，隨著時間的延長，患者用藥依從性逐漸下降，對不同時間段缺血性腦卒中患者用藥依從性進行趨勢性字2檢驗發(fā)現，差異有統計學意義（字2=69.716，P<0.05），見表1。

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，用藥依從性高和用藥依從性差比較，在文化程度、醫(yī)療支出方式、復診、接受醫(yī)療資源的困難程度、癥狀改善、高血壓、糖尿病、對疾病和藥物是否了解方面差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以用藥依從性為因變量，以單因素分析結果中具有顯著性差異的因子為自變量，建立Logistic回歸模型分析，結果顯示，對疾病和藥物不了解、無復診、接受醫(yī)療資源難度大、高血壓、糖尿病是導致用藥依從性差的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），見表3。

3 討論

在本研究中，通過對672例粵北地區(qū)接受抗血小板藥物治療的缺血性腦卒中患者院外用藥情況調查發(fā)現，患者用藥依從性是一個動態(tài)變化的過程，但是隨著時間的延長，患者用藥依從性逐漸下降（P<0.05），從出院10 d的85.9%依從性下降至6個月的31.8%，說明粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者抗血小板藥物院外用藥依從性整體狀況一般，低于關欣[9]研究報道的居家服用抗血小板88.8%的用藥依從性。另外，將用藥依從性高和用藥依從性差進行單因素分析發(fā)現，二者在文化程度、醫(yī)療支出方式、復診、接受醫(yī)療資源的困難程度、癥狀改善、高血壓、糖尿病、對疾病和藥物是否了解方面存在差異顯著性（P<0.05），這在一定程度上揭示了缺血性腦卒中患者院外用藥依從性差的原因，與卞鴻雁[10]研究結果相一致。而將上述顯著性因子納入Logistic回歸模型分析顯示，對疾病和藥物缺乏了解、自費醫(yī)療支出、無復診、癥狀無改善、復合疾病多（高血壓、糖尿?。?、接受醫(yī)療資源較困難是粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者用藥依從性差的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）;其中對疾病和藥物缺乏了解是導致缺血性腦卒中患者用藥依從性差最主要的因素（OR=5.371），其次是接受醫(yī)療資源的困難程度。同時，患者癥狀無改善通常會導致患者對治療方式以及用藥產生懷疑態(tài)度而中斷服用。合并高血壓、糖尿病患者抗血小板藥物依從性差主要是因為患者服藥品種、數量繁多，給患者帶來經濟以及心理負擔，患者會選擇性的舍棄部分藥品[11-12];高血壓、糖尿病有具體的量化標準，患者更容易感受到藥物帶來的變化，而抗血小板藥物對病情的改善無明確的量化標準，故患者更容易選擇舍棄抗血小板藥物;粵北地區(qū)地域廣，大部分患者分布在鄉(xiāng)村偏遠地區(qū)，離區(qū)域醫(yī)療中心較遠，就診交通成本高，這也是導致用藥依從性下降的因素。

針對以上結論提出的建議包括：（1）通過多種途徑加強對患者及民眾的宣教，如對出院患者派發(fā)腦卒中防治宣傳冊子，建立腦卒中宣傳公眾號，提高公眾號關注度及影響力，定期向患者推送卒中防治知識。（2）加強慢病管理，健全互聯網醫(yī)院，減輕慢病患者購藥的時間成本和交通成本。（3）政府及衛(wèi)生部門應進一步增加醫(yī)療保險配額，增加門診報銷額度。

綜上所述，粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者院外抗血小板藥物依從性較差，影響用藥依從性差的因素較多，主要包括對疾病和藥物缺乏了解、自費醫(yī)療支出、無復診、癥狀無改善、復合疾病多（高血壓、糖尿病）、接受醫(yī)療資源較困難，針對以上因素，政府部門及醫(yī)護人員應進行切實的干預，以提高患者用藥依從性，減少卒中復發(fā)。

參考文獻

[1] Meng X，Wang Y，Zhao X，et al.Validation of the Essen Stroke Risk Score and the Stroke Prognosis Instrument Ⅱ in Chinese Patients[J].Stroke，2011，42（12）：3619-3620.

[2] Hankey G J，Jamrozik K，Broadhurst R J，et al.Long-Term Disability after First-Ever Stroke and Related Prognostic Factors in the Perth Community Stroke Study，1989-1990[J].Stroke，2002，33（4）：1034-1040.

[3]黃素云.不同抗血小板聚集方案對缺血性腦卒中急性期預后的影響及預后影響因素的回顧性分析[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2017.

[4] Bushnell C D，Olson D M，Zhao X，et al.Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke[J].Neurology，2011，77（12）：1182-1190.

[5]范軍.缺血性腦卒中患者二級預防用藥的依從性[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（7）：71-72.

[6]李文健，潘旭東，王靜，等.缺血性腦卒中后二級預防藥物依從性現狀及對預后的影響[J].中華神經科雜志，2017，50（3）：178-183.

[7]鄭海農，林益芳，蔣愛敏.新版中國腦血管疾病分類中關于缺血性腦血管病及出血性腦血管病修訂的疾病名介紹[J].心腦血管病防治，2018，18（2）：91.

[8]司在霞，郭靈霞，周敏，等.修訂版Morisky服藥依從性量表用于抗凝治療患者的信效度檢測[J].護理學雜志，2012，27（22）：29-32.

[9]關欣.缺血性腦血管病病人居家抗血小板藥物服藥依從性及影響因素分析[J].全科護理，2017，15（26）：3224-3226.

[10]卞鴻雁.缺血性腦卒中患者氯吡格雷服藥依從性及影響因素分析[J].重慶醫(yī)學，2016，45（21）：3018-3019.

[11]康燕蓉.缺血性腦卒中患者服用抗血小板藥物依從性影響因素調查分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，48（5）：374-376.

[12]周永恒.缺血性腦血管病出院患者二級預防用藥依從性影響因素研究[D].南寧：廣西醫(yī)科大學，2016.

（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：張亮亮）