脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡巨脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

楊毅　肖群　唐華勇　陳小雪　賀彥宇　袁通立

【摘要】 目的：研究脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡巨脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析2014年1月-2019年6月于湖南省中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院行脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡巨脾切除術(shù)20例患者的臨床資料。結(jié)果：20例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)1例，完成腹腔鏡巨脾切除術(shù)19例;圍手術(shù)期接受異體輸血4例;手術(shù)時(shí)間140～400 min，平均（240±65）min;術(shù)中出血量50～800 ml，平均（222±184）ml;術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間2～4 d，平均（2.7±0.6）d;術(shù)后住院時(shí)間7～26 d，平均（12.8±4.6）d;無(wú)出血、胰瘺等并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)于血小板過(guò)低患者，術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估后施行脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡巨脾切除術(shù)是安全、有效的，且臨床療效滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 脾切除術(shù) 巨脾 脾動(dòng)脈栓塞

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）16-0-03

Clinical Application of Splenic Artery Embolization Combined with Laparoscopic Splenectomy for Treatment of Giant Spleen/YANG Yi， XIAO Qun， TANG Huayong， CHEN Xiaoxue， HE Yanyu， YUAN Tongli. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -119

[Abstract] Objective： To study the clinical application of splenic artery embolization combined with laparoscopic splenectomy for treatment of giant spleen. Method： The clinical data of 20 patients who underwent splenic artery embolization combined with laparoscopic splenectomy in the First Affiliated Hospital of Hunan College of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to June 2019 were retrospectively analyzed. Result： Among the 20 cases， 1 case was converted to open surgery， and 19 cases completed laparoscopic splenectomy. Four patients received allogeneic blood transfusion during the perioperative period. The operation time was 140 to 400 min， with an average of （240±65） min. Intraoperative blood loss was 50 to 800 ml， with an average of （222±184） ml. The first anal exhaust time after operation was 2 to 4 days， with an average of （2.7±0.6） days. The hospital stay after operation was 7 to 26 days， with an average of （12.8±4.6） days. There were no complications of bleeding or pancreatic fistula. Conclusion： For patients with low platelet count， splenic artery embolization combined with laparoscopic splenectomy after adequate preoperative evaluation is safe and effective， and the clinical efficacy is satisfactory.

[Key words] Laparoscopy Splenectomy Giant spleen Splenic artery embolization

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Hunan College of Traditional Chinese Medicine， Zhuzhou 412000， China

脾切除手術(shù)多用于脾外傷、門(mén)脈高壓癥、部分血液系統(tǒng)疾病中。由于肝硬化門(mén)脈高壓癥患者多伴巨脾，導(dǎo)致操作空間狹小，且側(cè)支循環(huán)豐富、凝血功能較差，使手術(shù)難度增加。以往主要采用開(kāi)腹手術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，全腹腔鏡巨脾切除術(shù)逐漸被臨床應(yīng)用，且效果顯著[1-2]。但全腹腔鏡巨脾切除術(shù)也具有一定難度，風(fēng)險(xiǎn)較高，創(chuàng)面出血是常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前血小板較低可導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。筆者所在醫(yī)院針對(duì)20例患者采取脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合全腹腔鏡巨脾切除術(shù)，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2019年6月于湖南省中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院行脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡巨脾切除術(shù)患者20例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由肝硬化門(mén)脈高壓癥導(dǎo)致的巨脾，經(jīng)體格檢查、彩色多普勒超聲、CT、MRI檢查等確診;（2）脾功能亢進(jìn);（3）脾臟下極平臍或位于臍以下，或脾臟內(nèi)側(cè)緣超過(guò)中線，經(jīng)評(píng)估需行手術(shù)治療;（4）臨床資料完整;（5）術(shù)前血小板<30×109/L。男15例，女5例;年齡（51.6±9.4）歲;乙型肝炎肝硬化18例，丙型肝炎肝硬化2例;肝功能均為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)。

1.2 方法

于腹腔鏡巨脾切除手術(shù)前1周聯(lián)合介入科行脾動(dòng)脈栓塞。采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，采用微導(dǎo)管超選擇插入脾動(dòng)脈下支，采用710 μm明膠海綿顆粒栓塞脾動(dòng)脈下支血管，對(duì)脾臟進(jìn)行部分栓塞，栓塞面積約40%。術(shù)后予右下肢制動(dòng)平臥24 h。

腹腔鏡巨脾切除術(shù)：手術(shù)主要器械包括腹腔鏡、超聲刀、Ligasure?；颊呷⊙雠P分腿位，于臍上緣做一切口建立氣腹，壓力維持14 mm Hg。置入12 mm Trocar作為觀察孔，在腹腔鏡直視下分別于右上腹及左中腹置入12 mm Trocar為主操作孔，劍突下偏左側(cè)置入5 mm Trocar為輔助操作孔。探查腹腔及脾臟后，于胃大彎中段打開(kāi)脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶，充分顯露胰腺體尾部及脾門(mén)，于胰腺上緣搏動(dòng)最明顯處分離出脾動(dòng)脈，7號(hào)絲線+Homlock結(jié)扎。使用Ligasure繼續(xù)沿胃大彎向上離斷脾胃韌帶至脾上極，用Homlock夾結(jié)扎較粗血管及胃短血管后以Ligasure切斷。采用Ligasure從脾上極后外側(cè)分離部分脾隔韌帶。使用超聲刀、Ligasure沿脾下極分離結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶至脾上極，完全游離脾臟。采用直線切割閉合器離斷脾蒂，切除脾臟。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。（2）采用門(mén)診方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月。術(shù)后每周復(fù)查血常規(guī)至血小板連續(xù)3周正常，隨后每3個(gè)月隨訪1次，觀察有無(wú)再出血、門(mén)脈血栓、肝功能衰竭情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

20例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)1例，19例均成功完成全腹腔鏡巨脾切除，其中16例加行門(mén)奇斷流術(shù)。圍手術(shù)期接受異體輸血4例，無(wú)圍手術(shù)期死亡情況。手術(shù)時(shí)間140～400 min，平均（240±65）min;術(shù)中出血量50～800 ml，平均（222±184）ml;術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間2～4 d，平均（2.7±0.6）d;術(shù)后住院時(shí)間7～26 d，平均（12.8±4.6）d;術(shù)后無(wú)大出血、胰瘺、腹腔感染、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前20例患者均存在血小板偏低情況，平均（23.1±3.6）×109/L;脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后血小板均恢復(fù)正常（>100×109/L），恢復(fù)時(shí)間2～6 d，平均（4.45±1.20）d;腹腔鏡巨脾切除術(shù)后18例患者血小板持續(xù)上升（>300×109/L），均進(jìn)行6～8周的抗凝治療，抗凝藥物為雙嘧達(dá)莫，血小板恢復(fù)正常且無(wú)再出血現(xiàn)象。隨訪期間，6例患者出現(xiàn)門(mén)靜脈血栓形成，無(wú)腹水，肝功能維持良好。

3 討論

由血液病導(dǎo)致的脾功能亢進(jìn)需進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，腹腔鏡脾切除術(shù)為首選方式。但是對(duì)于肝炎肝硬化合并巨脾患者而言，由于手術(shù)操作空間狹小，導(dǎo)致手術(shù)難度顯著增加[3]。同時(shí)，門(mén)脈高壓癥患者食管下段、胃底、脾門(mén)、腹膜后往往存在較多迂曲擴(kuò)張的靜脈血管，且存在凝血功能障礙，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。術(shù)中大出血是腹腔鏡巨脾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的最常見(jiàn)原因[4]。因此，腹腔鏡巨脾切除術(shù)的難點(diǎn)與關(guān)鍵在于控制術(shù)中出血。

Kawanaka等[5]認(rèn)為，腹腔鏡巨脾切除術(shù)成功的關(guān)鍵是防止術(shù)中大出血，最危險(xiǎn)的部位為脾上極與脾門(mén)。筆者所在醫(yī)院在本類(lèi)手術(shù)中采取模塊化手術(shù)流程：（1）打開(kāi)脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶，分離并結(jié)扎脾動(dòng)脈。結(jié)合影像學(xué)找出脾動(dòng)脈在胰腺上緣搏動(dòng)最明顯部位并進(jìn)行分離，避免過(guò)多打開(kāi)胰上緣腹膜而導(dǎo)致腹膜后曲張血管出血。結(jié)扎脾動(dòng)脈可使脾臟縮小、軟化，降低手術(shù)操作難度[6-7]。同時(shí)，可使脾臟中的部分血液回流至循環(huán)系統(tǒng)，減少血液丟失。對(duì)于脾動(dòng)脈在胰腺后方不易顯露者，不建議反復(fù)打開(kāi)后腹膜尋找、結(jié)扎脾動(dòng)脈，避免導(dǎo)致腹膜后擴(kuò)張的交通血管破裂出血。（2）沿胃大彎向上離斷脾胃韌帶至脾上極。此部位有胃短血管，胃脾上極間隙較小，手術(shù)中不易放置血管夾，是術(shù)中容易出血的部位。針對(duì)胃脾上極間隙過(guò)小的患者，筆者通過(guò)胃后間隙入路至胃底脾胃韌帶上方，充分顯露胃、脾上極間隙空間以增加操作的安全性。（3）先從脾上極后外側(cè)分離脾膈韌帶、脾腎韌帶，再?gòu)钠⑾潞蠓诫x斷脾腎韌帶，游離脾臟。脾上極后外側(cè)為脾膈韌帶、脾腎韌帶，一般無(wú)較粗血管，可以使用Ligasure直接鉗夾切斷并向下分離。對(duì)于巨脾患者，從脾下后方離斷脾腎韌帶至脾段后方時(shí)往往因暴露不佳而導(dǎo)致分離困難。因此，筆者先從脾上極后外側(cè)分離脾膈韌帶至脾上段，再?gòu)南路较蛏戏接坞x，既能降低操作難度，又能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（4）采用直線切割閉合器離斷脾蒂。對(duì)于門(mén)脈高壓患者，脾門(mén)血管往往迂曲擴(kuò)張明顯，使用二級(jí)脾蒂血管結(jié)扎的方法容易造成出血。因此，在充分游離脾臟的基礎(chǔ)上直接采用直線切割閉合器離斷脾蒂更為安全。

患者術(shù)前肝功能均為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)，但血小板水平過(guò)低（<30×109/L），考慮圍手術(shù)期具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。行脾動(dòng)脈栓塞治療可有效提高血小板數(shù)量，改善凝血功能[8]。研究顯示，全脾動(dòng)脈栓塞后4 h內(nèi)行腹腔鏡巨脾切除術(shù)，具有降低手術(shù)難度、減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)[9]。鄧昌林等[10]認(rèn)為，全脾栓塞術(shù)后約1 h行腹腔鏡巨脾切除術(shù)既能保證栓塞效果，還能顯著降低脾臟梗死后綜合征發(fā)生率。脾動(dòng)脈栓塞的相關(guān)并發(fā)癥有感染、大量腹水、消化道出血等。研究表明，對(duì)于1次PSE術(shù)患者，脾栓塞率>69.44%，可增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前，臨床對(duì)脾臟栓塞體積的最佳范圍仍存在爭(zhēng)議，如何在部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)中簡(jiǎn)單、方便、實(shí)時(shí)及較準(zhǔn)確地估算脾臟栓塞體積，如何控制最佳脾臟栓塞體積是治療的關(guān)鍵。Liu等[12-13]認(rèn)為，脾臟栓塞體積應(yīng)控制為30%～70%。筆者將脾臟栓塞體積控制約40%，觀察血小板變化情況，結(jié)果顯示，血小板水平已恢復(fù)正常，凝血功能顯著改善。脾動(dòng)脈栓塞1周后再行腹腔鏡手術(shù)，圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者發(fā)現(xiàn)，在脾臟部分栓塞術(shù)后1周時(shí)脾臟體積并無(wú)明顯改變，由于脾臟缺血壞死導(dǎo)致局部軟化包膜易破裂，在手術(shù)操作中要注意動(dòng)作輕柔。此外，手術(shù)的操作難度并未明顯增加。

綜上，對(duì)于血小板過(guò)低的肝硬化巨脾患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，在腹腔鏡巨脾切除術(shù)前先行脾動(dòng)脈栓塞治療可有效提高血小板數(shù)量。脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡巨脾切除術(shù)是安全、有效的，且臨床療效滿(mǎn)意。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：李盈）