“標(biāo)簽提醒”式宣教對(duì)服用華法林患者定期監(jiān)測(cè)PT-INR的效果觀察

陳清蘭

江西省樂平市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 333300

目前需要服用華法林人群愈發(fā)廣泛,雖然華法林的抗凝作用明顯，但在房顫抗凝中，僅2.7%患者服用華法林[1]，由于華法林的治療窗窄，劑量變異性大，容易受到多種因素的影響，因此臨床應(yīng)用華法林時(shí)需要加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，時(shí)刻警惕患者發(fā)生血栓或出血的風(fēng)險(xiǎn)，必須密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量，實(shí)施個(gè)體化給藥，確保給藥效果[2]。需要服用華法林的患者在服用期間必須定期檢測(cè)PT-INR，而多數(shù)患者由于各種原因無法如期檢測(cè)PT-INR指標(biāo)，導(dǎo)致不能堅(jiān)持服用華法林或者服用的劑量未得到合適的調(diào)整。本文為提高患者主動(dòng)定期監(jiān)測(cè)PT-INR的依從性，從而減少由于未能復(fù)查PT-INR指標(biāo)調(diào)整藥物劑量而引發(fā)一系列并發(fā)癥，對(duì)部分患者采取了“標(biāo)簽提醒”式宣教，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月—2019年9月我科收治的符合華法林評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的患者50例，根據(jù)奇偶數(shù)方法分組，其中奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，每組25例；對(duì)照組男6例，女19例，平均年齡66歲；實(shí)驗(yàn)組中男11例，女14例，平均年齡67歲；本觀察包括的疾病：心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣置換術(shù)后、缺血性心肌病(第一診斷)。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：出(離)院帶藥時(shí)進(jìn)行常規(guī)的一般宣教。常規(guī)一般宣教內(nèi)容包括：遵醫(yī)囑按期、按量服藥；堅(jiān)持每周至醫(yī)院抽血，使用進(jìn)口美國沃芬血凝儀對(duì)PT-INR指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按說明書操作，根據(jù)INR值調(diào)整華法林用藥量；用藥劑量穩(wěn)定后遵醫(yī)囑調(diào)至2周到醫(yī)院檢驗(yàn)1次PT；用藥期間出現(xiàn)不明原因牙齦大量出血，無誘因鼻出血不止，無外傷情況下皮下淤血、淤斑、黑便、嘔血(或)嘔吐咖啡色液體等情況時(shí)，立即就診，由醫(yī)生決定華法林是否需減量或停藥；注意勿劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒波動(dòng)，老年患者注意控制血壓，避免外傷磕碰；注意飲食規(guī)律，保持飲食結(jié)構(gòu)均衡，不隨意添加營養(yǎng)品。

1.2.2 試驗(yàn)組：在采取相應(yīng)的常規(guī)一般宣教基礎(chǔ)上加上“標(biāo)簽提醒”式特殊宣教。特殊宣教具體方法如下：(1)首先發(fā)放便利貼。(2)在便利貼上注明復(fù)查血PT-INR日期(要求一定是患者能識(shí)別是表示日期且包括不識(shí)字的患者)。(3)便利貼可以根據(jù)患者的需要寫或者畫上具有代表性、自己可以識(shí)別文字或者是圖畫甚至是涂鴉，譬如畫個(gè)護(hù)士抽血或者1個(gè)注射器或者是1滴血等圖畫，也可以根據(jù)患者文化程度直接文字注明“今日抽血”等字樣，聲明最好是患者自己寫好標(biāo)識(shí)更能強(qiáng)化以及便于記憶；讓患者一見到該標(biāo)簽就意識(shí)到檢測(cè)PT-INR指標(biāo)。(4)囑咐患者根據(jù)自己的日常生活習(xí)性將便利貼直接粘在平時(shí)每天必須會(huì)接觸到的物品上，譬如指導(dǎo)患者貼在鏡子上、冰箱上、茶杯上等，再次強(qiáng)調(diào)務(wù)必是每天都會(huì)接觸物品，一見到該物品上的便利貼標(biāo)簽就能起到提醒作用。該方法反饋非常實(shí)用。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者通過評(píng)估判定是需要服用華法林人群，其中非瓣膜性房顫患者通過CHA2DS2-NASc評(píng)估后服用華法林。從遵醫(yī)囑首次服用計(jì)算，按要求以及定期隨訪，1周為1個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)，隨訪3個(gè)月，隨訪期間觀察患者主動(dòng)按期就診檢測(cè)PT-INR指標(biāo)的依從性。依從率：為定期就診檢測(cè)PT-INR指標(biāo)，遵醫(yī)囑調(diào)整華法林的劑量。不依從：服用華法林，不曾檢測(cè)PT-INT指標(biāo)，未調(diào)整或擅自調(diào)整華法林劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0專用軟件統(tǒng)計(jì)、整理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組的依從率分別是92.00%、40.00%，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.909，P=0.001<0.05)，見表1。

表1 兩組患者實(shí)施不同健康宣教方法的效果比較(n)

3 討論

PT-INR(凝血酶原時(shí)間—國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)在臨床上屬于一種抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)服用華法林患者而言，使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)PT-INR指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)至關(guān)重要，尤其是基層面對(duì)大部分人群是文盲患者或者文化程度低、知識(shí)缺乏者，通過PT-INR檢測(cè)結(jié)果可對(duì)患者服用華法林后病情改善情況直觀監(jiān)測(cè)，為之后的用藥劑量、治療方案調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。而臨床服用華法林患者沒有INR指標(biāo)的參考指導(dǎo)，無法給予患者適當(dāng)?shù)目鼓龔?qiáng)度的用藥劑量，這樣就會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生。譬如抗凝不足時(shí)易發(fā)生栓塞。有學(xué)者[3]通過對(duì)換瓣后行不同強(qiáng)度的抗凝的247例患者分析發(fā)現(xiàn)，在總共33例中，有18例(約占55%)PTR<1.3，說明抗凝不足易致栓塞。另外，出血?jiǎng)t是華法林抗凝治療的首要并發(fā)癥，其1年的發(fā)生率，國外為0%～7.9%[4]，國內(nèi)為0.8%～9.2%[5]。所以出院后長期抗凝監(jiān)測(cè)是項(xiàng)重要又艱難的問題：由于華法林抗凝效果受多種因素的影響，因此華法林服用劑量要不斷調(diào)整，以減少栓塞或出血等并發(fā)癥發(fā)生。這要求患者定期來醫(yī)院復(fù)查PT-INR指標(biāo)，但是同時(shí)也給患者帶來很大不便，尤其是文盲、文化程度低、知識(shí)缺乏者，無法遵醫(yī)囑完成復(fù)查INR指標(biāo)。即證實(shí)對(duì)基層服用華法林的患者，一般口頭宣教是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，本文結(jié)果顯示：經(jīng)過對(duì)服用華法林患者進(jìn)行“標(biāo)簽提醒”式的特殊宣教后，患者復(fù)查PT-INR的依從性明顯增高，并且易被患者接受，達(dá)到經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用多重效果，最終減少由于華法林劑量問題引發(fā)的一系列并發(fā)癥。