冠狀動脈痙攣導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯一例

顧敏 胡奕然 華偉 張澍

患者男性,63歲,因“頸部緊縮感伴黑朦4年”入院?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)頸部緊縮感,發(fā)作時常伴有頭暈、黑矇,多于清晨發(fā)作。既往長期、大量吸煙史,有高血壓病、高脂血癥病史。冠狀動脈(簡稱冠脈)CTA 提示:左前降支起始段狹窄50%,核素心肌顯像未提示心肌缺血。心臟超聲提示心臟結(jié)構(gòu)和功能未見異常。動態(tài)心電圖:間歇二度房室傳導(dǎo)阻滯(2∶1下傳,圖1),為進(jìn)一步診治入院。入院診斷考慮:心律失常、二度房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓病、冠心病、心絞痛?

入院后行冠脈造影檢查。左冠脈造影提示:回旋支中段斑塊,前降支未見異常。在行右冠脈造影時,當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)右冠脈開口時,患者訴有癥狀再發(fā),頸部緊縮感。心電監(jiān)測提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖2 A),造影顯示:右冠脈開口狹窄80%(圖3A)。立即經(jīng)造影導(dǎo)管給予硝酸甘油注射后患者癥狀緩解,復(fù)查造影提示原右冠脈開口狹窄消失(圖3B),同時下壁導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段逐漸回落(圖2B)。術(shù)后給與硝酸異山梨酯、氨氯地平、尼可地爾、阿司匹林、阿托伐他汀等藥物治療,患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。建議出院后戒煙,規(guī)律用藥。出院后1 個月隨訪,患者癥狀明顯緩解,無胸悶、胸痛,無頭暈、黑矇、暈厥不適。復(fù)查動態(tài)心電圖未見房室傳導(dǎo)阻滯。

圖1 動態(tài)心電圖片段

圖2 冠脈造影心電圖

討論 癥狀性心動過緩是安裝永久性心臟起搏器的常 見適應(yīng)證。但在安裝起搏之前,需要排除可逆原因?qū)е碌男膭舆^緩,如:心肌缺血、心肌炎、甲狀腺功能減退、電解質(zhì)紊亂以及藥物所致等。本例患者明確診斷二度房室傳導(dǎo)阻滯,考慮為冠脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血所致,經(jīng)積極抗痙攣治療后病情好轉(zhuǎn),從而避免了永久起搏器植入。

圖3 冠脈造影X 線影響

冠脈痙攣在臨床中并不少見。嚴(yán)重的冠脈痙攣除出現(xiàn)心絞痛臨床表現(xiàn)以外,還表現(xiàn)為致命性心律失常[1]。左冠脈痙攣造成前壁缺血,以室性快速性心律失常為多見；而右冠脈痙攣常表現(xiàn)為緩慢性心律失常,如竇性停搏或者房室傳導(dǎo)阻滯等[2]。本例患者造影術(shù)中出現(xiàn)右冠脈痙攣,與出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯相符合。

該病例有以下幾點值得思考。第一,該患者在行右冠脈造影時,造影導(dǎo)管頭端到達(dá)右冠脈開口時出現(xiàn)急性心肌缺血癥狀,心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段明顯抬高,同時造影提示右冠脈開口明顯狹窄,經(jīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后癥狀很快緩解,故可明確診斷為冠脈痙攣,痙攣原因考慮與造影導(dǎo)管頭端對右冠脈開口的機械刺激有關(guān)。造影導(dǎo)管導(dǎo)致的冠脈痙攣國內(nèi)尚無報道。據(jù)國外有文獻(xiàn)報道:造影導(dǎo)管導(dǎo)致的冠脈痙攣較為罕見,使用柔軟的造影導(dǎo)管和避免導(dǎo)管深插可能減少冠脈痙攣的發(fā)生[3－4]。第二,造影導(dǎo)管導(dǎo)致的冠脈痙攣需要與冠脈開口損傷導(dǎo)致的心肌缺血相鑒別。在行冠脈造影時,如造影導(dǎo)管操作不當(dāng),可損傷冠脈開口,造成血管夾層、斑塊破裂、血栓形成等并發(fā)癥。尤其是在患者冠脈開口本身存在病變的情況下?lián)p傷更容易發(fā)生。術(shù)中經(jīng)造影導(dǎo)管注射硝酸甘油判斷狹窄是否可逆對二者鑒別尤為重要。如明確病變?yōu)榀d攣所致,可避免了不必要的支架植入。第三,判斷房室傳導(dǎo)阻滯是否與冠脈痙攣相關(guān)同樣重要。本例患者術(shù)中造影出現(xiàn)冠脈痙攣,可明確診斷。此外,發(fā)作特點非常重要。從癥狀來看,該患者心絞痛癥狀與頭暈、黑矇等心動過緩癥狀伴隨出現(xiàn)；動態(tài)心電圖出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在清晨,伴有可疑的ST 段抬高,記錄到房室傳導(dǎo)阻滯時間與患者的心絞痛發(fā)作時間相吻合,符合冠脈痙攣導(dǎo)致心動過緩的特點。此外,經(jīng)積極抗痙攣治療后,患者心絞痛緩解,復(fù)查動態(tài)心電圖未再出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,也進(jìn)一步印證了二者的相關(guān)性。臨床實踐中,有時患者出現(xiàn)冠脈痙攣時,心絞痛癥狀不典型,而以嚴(yán)重心律失常為主要表現(xiàn)。故應(yīng)當(dāng)仔細(xì)采集病史,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查以明確心律失常是否可逆,是否與冠脈痙攣相關(guān)。如為冠脈痙攣導(dǎo)致的心律失常,經(jīng)充分抗痙攣治療后可減少或避免心律失常發(fā)作,多數(shù)患者可避免植入起搏器或者ICD。