無防腐劑自體血清眼水治療飛秒激光準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后干眼的臨床效果

姚濤 何偉

[摘要]目的 評價無防腐劑自體血清眼水治療飛秒激光準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）后干眼的臨床效果。方法 選取2018年8月～2019年8月LASIK后1個月時診斷為中、重度干眼的42例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（21例，42眼）和實驗組（21例，42眼）。對照組患者采用0.1%玻璃酸鈉滴眼液點眼的常規(guī)治療，實驗組患者采用無防腐劑自體血清眼水治療。局部點眼連續(xù)治療28 d，于治療后7、14、28 d定期隨訪。對兩組患者治療前后的主觀癥狀[采用眼表疾病指數(shù)（OSDI）評價]評分、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色評分、Schirmer I試驗結(jié)果進行記錄分析，并觀察兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后14、28 d，實驗組患者的OSDI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后14、28 d，實驗組患者的BUT長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后7、14、28 d，實驗組患者的角膜熒光素染色評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后28 d，實驗組的淚液分泌量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組在治療過程中均未見不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 無防腐劑自體血清滴眼液可安全、有效地治療LASIK后干眼患者，能促進角膜上皮修復(fù)、改善淚膜質(zhì)量并有效緩解主觀癥狀。

[關(guān)鍵詞]準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù);干眼;自體血清;防腐劑

[中圖分類號] R774? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0149-04

Clinical effect of preservative-free autologous serum eye drops in the treatment of dry eyes after femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis

YAO Tao? ?HE Wei

Shenyang He Eye Hospital， Liaoning Province， Shenyang? ?110034， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of preservative-free autologous serum eye drops in the treatment of dry eyes after femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis （LASIK）. Methods Forty-two patients diagnosed with moderate to severe dry eyes from August 2018 to August 2019 one month after LASIK were selected as the research objects， and they were divided into the control group （21 cases， 42 eyes） and experimental group （21 cases， 42 eyes） according to the random number table method. Patients in the control group were treated with 0.1% Sodium Hyaluronate Eye Drops for routine treatment， and patients in the experimental group were treated with preservative-free autologous serum eye drops. Local eye drops were continuously treated for 28 days， and were followed up regularly at 7， 14， and 28 days after treatment. The subjective symptom （evaluated by the ocular surface disease index [OSDI]） score， tear break-up time （BUT）， corneal fluorescein staining score， Schirmer I test results of the two groups of patients before and after treatment were recorded and analyzed. The incidence of adverse reactions of the two groups was observed. Results At 14 and 28 days after treatment， the OSDI scores of the patients in the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 14 and 28 days after treatment， the BUT of the experimental group was longer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 7， 14， and 28 days after treatment， the corneal fluorescein staining scores of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 28 days after treatment， the amount of tears secreted in the experimental group was more than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. No adverse reactions occurred during the treatment in two groups. Conclusion Preservative-free autologous serum eye drops can safely and effectively treat dry eye patients after LASIK， promote corneal epithelial repair， improve the quality of tear film and relieve the subjective symptoms.

[Key words] Laser-assisted in situ keratomileusis; Dry eye; Autologous serum; Preservative

目前，準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK）已被廣泛應(yīng)用于矯正屈光不正，飛秒激光的引入使得該種手術(shù)更為精準(zhǔn)，獲得了滿意的增視效果。干眼是該種手術(shù)較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，使得部分患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響[1]。自體血清眼水用于干眼的治療效果肯定，但傳統(tǒng)配置過程中，為避免污染，引入的防腐劑或抗菌素不利于眼表的修復(fù)。本研究應(yīng)用無防腐劑自體血清對飛秒激光LASIK后中、重度干眼患者進行治療，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年8月～2019年8月在我院行飛秒激光制瓣的LASIK后患者，術(shù)后1月復(fù)診時確診為干眼（中、重度）的患者42例（84眼），其中男16例，女26例;年齡18～36歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足以下三項[2]，具體如下。①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一者，填寫眼表疾病指數(shù)[3]（ocular surface disease index，OSDI），OSDI問卷評分>22分者;②淚膜破裂時間（BUT）≤10 s或Schirmer I試驗結(jié)果（無表面麻醉）≤10 mm/5 min;③有角結(jié)膜熒光素染色陽性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重貧血患者;②干燥綜合征或其他全身疾病所致干眼患者;③眼表急性感染患者;④乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒陽性者。

根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組。對照組21例（42眼），男7例，女14例;年齡18～36歲。實驗組21例（42眼），男9例，女性12例;年齡19～34歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均獲完全知情同意，同時本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組患者采用0.1%玻璃酸鈉滴眼液（愛麗，參天制藥，生產(chǎn)批號：3HT0091）點眼的常規(guī)治療，每日6次。實驗組患者采用無防腐劑自體血清眼水治療，患者入組后，用滅菌真空采血管經(jīng)肘前靜脈采集全血20 ml，標(biāo)記后室溫下靜置2 h，離心機3500 r/min離心15 min。無菌實驗室超凈工作臺內(nèi)抽取上層血清，生理鹽水稀釋至20%后分配封裝于4支帶細菌濾過裝置的眼水瓶內(nèi)（OSD型眼水瓶，美國Aptar公司），編號后，交予患者，并告知保存和使用方法：避光直立放置，開啟前-20℃保存，開啟后4℃保存，每日6次滴雙眼，開啟1瓶后限使用1周，之后每周依次開啟新的眼水瓶使用。兩組患者局部點眼連續(xù)治療28 d，于治療后7、14、28 d定期隨訪。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者于治療后7、14、28 d復(fù)診，記錄治療前和治療后各時間點的主觀癥狀評分、客觀體征檢查結(jié)果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療結(jié)束后，實驗組行自體血清眼藥水污染情況檢測。

1.3.1主觀癥狀評估? 采用國際通用的OSDI問卷評估主觀癥狀，OSDI值=所有回答問題的總分×25/回答的問題數(shù)。正常：≤12分;輕度干眼：>12～22分;中度干眼：>22～32分;重度干眼：>32～100分[3]。

1.3.2客觀體征檢查? ①BUT檢查：使用生理鹽水潤濕的熒光素染色條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）行眼表染色，裂隙燈鈷藍光下觀察，囑患者自然瞬目2～3次后保持睜眼，秒表記錄淚膜首次出現(xiàn)黑斑的時間。②角膜熒光素染色：上述方法行眼表染色，裂隙燈下觀察，將角膜按顳上、顳下、鼻上、鼻下象限分為4個區(qū)，每個區(qū)為0～3分，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色未融合為2分，出現(xiàn)角膜點狀著色融合、絲狀狀物及潰瘍等為3分，各區(qū)評分后相加為總分值。③Schirmer I試驗：使用標(biāo)準(zhǔn)淚液檢測濾紙條檢測（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司），無表面麻醉下置于下穹隆中外1/3處，測試5 min記錄濾紙潤濕長度，濾紙潤濕長度與淚液分泌量成正比。

1.3.3不良反應(yīng)發(fā)生情況? 記錄點眼后是否有眼部刺激狀和眼表損傷等情況發(fā)生。

1.3.4自體血清眼藥水污染情況檢測? 實驗組患者于治療后28 d時回收全部眼藥水瓶，超凈工作臺內(nèi)剪開瓶口，吸取剩余自體血清送檢行細菌及真菌培養(yǎng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布或轉(zhuǎn)換變量后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后OSDI評分的比較

兩組患者治療前及治療后7 d的OSDI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后14、28 d，兩組患者的OSDI評分均低于治療前，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后7 d的OSDI評分分別與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

與同組治療前比較，①P<0.05;與對照組同時間點比較，②P<0.05

2.2兩組患者治療前后客觀體征指標(biāo)的比較

2.2.1兩組患者治療前后BUT的比較? 兩組患者治療前及治療后7 d的BUT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后14、28 d，兩組患者的BUT均長于治療前，且實驗組長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后7 d的BUT分別與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

與同組治療前比較，①P<0.05;與對照組同時間點比較，②P<0.05

2.2.2兩組患者治療前后角膜熒光素染色評分的比較? 兩組患者治療前的角膜熒光素染色評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組患者治療后7、14、28 d的染色評分均低于治療前，對照組患者治療后14、28 d的染色評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組治療后7 d的染色評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組患者治療后7、14、28 d的染色評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

與同組治療前比較，①P<0.05;與對照組同時間點比較，②P<0.05

2.2.3兩組患者治療前后Schirmer I試驗結(jié)果的比較? 兩組患者治療前及治療后7、14 d的淚液分泌量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后14、28 d，兩組患者的淚液分泌量均多于治療前，且在治療后28 d，實驗組的淚液分泌量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后7 d的淚液分泌量分別與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

與同組治療前比較，①P<0.05;與對照組同時間點比較，②P<0.05

2.3兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

在治療過程中，兩組患者均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4自體血清眼藥水污染情況的檢測結(jié)果

所有送檢標(biāo)本細菌及真菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，即自體血清眼水在使用和保存過程中未受到細菌及真菌的污染。

3討論

干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[4]。準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)日漸成熟，而LASIK以其高度的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測性已成為最主要的屈光手術(shù)方式之一。但無論飛秒激光還是傳統(tǒng)制瓣的LASIK后均會發(fā)生不同程度的干眼[5]，發(fā)生機制主要有以下幾點：①LASIK中角膜瓣制作時將不可避免會切斷眼12點和3點位置的神經(jīng)纖維，雖然有報道證實將角膜瓣的蒂做在鼻側(cè)，以減少神經(jīng)纖維的損傷，從而減少干眼的發(fā)生，但激光在切削中央部角膜基質(zhì)過程中也會損傷到角膜神經(jīng)纖維，繼而導(dǎo)致角膜知覺下降，瞬目反射減少，導(dǎo)致淚液揮發(fā)增加，并影響了淚膜重建，從而引起干眼[6-7];②角膜基質(zhì)的切削去除導(dǎo)致LASIK后的角膜曲率改變，致使淚膜的表面張力和穩(wěn)定性的下降;③術(shù)中角膜刀、負壓吸引環(huán)等手術(shù)器械的機械刺激、反復(fù)表麻藥的使用和術(shù)后使用滴眼液的毒性損傷，都會損傷角膜上皮細胞壁的微絨毛及杯狀細胞，使淚液中黏蛋白成分減少，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[8-9]。此外，有研究指出飛秒激光或機械板層刀制瓣的方式不同可能會導(dǎo)致LASIK后神經(jīng)修復(fù)速度的差異和影響術(shù)后干眼發(fā)生[10-11]，因此本研究只選擇目前更為普遍的飛秒激光制瓣的LASIK后患者入組觀察。

自體血清是治療中、重度干眼的有效方式。自體血清用于治療LASIK后干眼的作用機制，除了直接的眼表潤滑及各種生長因子的修復(fù)眼表上皮作用外，其內(nèi)含有的神經(jīng)生長因子（NGF）等，理論上可誘導(dǎo)LASIK損傷的角膜神經(jīng)修復(fù)，進而改善眼表淚液分泌反射系統(tǒng)，這或許是自體血清治療LASIK后干眼的重要機制。本研究中，兩組患者經(jīng)治療后主觀癥狀和客觀體征均有改善，且與對照組比較，實驗組患者的指標(biāo)改善更快、更顯著，提示與常規(guī)的人工淚液相比，自體血清滴眼液在LASIK后干眼治療中更具優(yōu)勢。

雖然自體血清滴眼液的配置是在無菌條件下進行的，但因其內(nèi)含有較多的蛋白成分，臨床使用和保存過程易被微生物污染，這使得其在臨床中的使用大大受限。目前臨床中有研究使用抗菌素作為自體血清的稀釋劑，或在配置過程中加入某種防腐劑以減少其在使用和保存過程中污染的概率，但引入的防腐劑及抗菌素的眼表毒性作用不容忽視。已有大量研究證實了多種抗菌素和防腐劑對角膜上皮生長的抑制作用及其對淚膜穩(wěn)定性的負面作用[12-13]。因此理想化的自體血清滴眼液的使用方式是不使用防腐劑或抗菌素稀釋，方便使用并可有效避免污染的容器來封裝自體血清。本研究中選用帶細菌濾過裝置的眼水瓶對自體血清進行灌裝和封存。該種眼水瓶采用雙通道路徑的獨特設(shè)計，擠壓瓶體滴藥時，液體通道通過帶有彈簧的閥門式瓶嘴單相不可逆地排出瓶外，放松瓶體后吸入瓶內(nèi)補充負壓的空氣是通過另一側(cè)0.2 μm的微孔濾膜進入，從而保證瓶內(nèi)的液體不被外界病原菌污染，實現(xiàn)眼科門診自行配置不含防腐劑眼水的目的。本研究中實驗組患者最后一次隨訪時回收眼藥水瓶，菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，提示這種眼水瓶在臨床使用過程中使得其內(nèi)液體不被外界病原菌污染的可靠性。本研究配置的自體血清滴眼液采用生理鹽水作為稀釋液，只起到稀釋和緩沖的作用，未加入抗菌素或防腐劑，從而避免了眼表的毒性作用。

臨床中使用的自體血清被配置成10%～20%的不同濃度，用于治療包括中重度干眼、角膜上皮持續(xù)性缺損等眼表損害，均被證實了有效性[14-17]。但由于自體血清中包含的某些因子，如轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）等濃度遠高于正常淚液，而TGF-β等因子過高濃度反而會抑制角膜上皮的生長[18-19]。本研究使用20%濃度的自體血清用于LASIK后干眼治療效果顯著，治療后7、14、28 d時，實驗組的熒光素染色評分更低（P<0.05），提示該濃度血清可顯著促進眼表上皮修復(fù)，治療過程中未見眼表損害。更低的濃度也避免了因抽取過多靜脈血帶來的患者畏懼和相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，無防腐劑自體血清滴眼液可安全、有效地用于治療LASIK后的中、重度干眼患者，與常規(guī)人工淚液治療相比更具優(yōu)勢，可迅速改善患者的主觀癥狀，同時迅速改善淚膜穩(wěn)定性并促進角膜上皮修復(fù)，無明顯不良反應(yīng)。配置過程中采用無需防腐劑添加的眼水瓶灌裝和封存自體血清滴眼液可有效避免微生物污染，過程簡單、快捷，適合臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-11-28）