雙源CTA 在孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層中的臨床應(yīng)用價(jià)值

杜小宇 王秀平

1 江蘇省興化市人民醫(yī)院 225700； 2 泰州市人民醫(yī)院

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)是臨床不多見的血管外科疾病，主要指不合并主動(dòng)脈夾層，為單獨(dú)出現(xiàn)的腸系膜上動(dòng)脈夾層[1]，其發(fā)病比較隱匿，一般表現(xiàn)為腹痛，在臨床生化檢查以及臨床癥狀均無特異性表現(xiàn)，難與其他急腹癥相鑒別，因此常會出現(xiàn)漏診以及誤診等情況。DSA 過去常被作為臨床診斷孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其為有創(chuàng)性檢查，且價(jià)格昂貴，因此臨床應(yīng)用受到限制。本文搜集30例 SISMAD患者的病例資料，回顧性分析其雙源CTA 影像表現(xiàn)，探討雙源CT血管造影在SISMAD診斷及后續(xù)病情評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 30 例因腹痛在本院接受 CTA 檢查的患者作為觀察對象，其中男 16例，女 14例；年齡為 40～60 歲，平均年齡為(45.98±2.36)歲；其中有 6例患者已接受過DSA 確診。所有患者均感到突發(fā)性中上腹持續(xù)性疼痛。其中 13 例患者存在惡心、嘔吐等情況，部分患者腹痛情況長達(dá) 3d，20 例患者存在高血壓病史，訴平時(shí)血壓控制在正常范圍。

1.2 設(shè)備與掃描方法 本次研究使用 SIEMENS SMATOM DEFENATION FLASH CT，Ulrich 高壓注射器，靜脈套管針為 18～20G，選擇濃度為 350mgI/ml碘海醇作為對比劑，所有患者均按照1.0～1.5ml/kg 體重用量；成人注射流率為 4～4.5ml/s；使用智能追蹤觸發(fā)作為掃描方案；定位像將劍突作為中心，足先進(jìn)，將雙臂向上舉，訓(xùn)練患者呼吸屏氣；感興趣區(qū)為腹主動(dòng)脈，并選擇對應(yīng)的追蹤層面，將追蹤掃描參數(shù)設(shè)置為：120kV，150mAs，共進(jìn)行0.6s 掃描，檢測延遲 1.0s，掃描中間隔 1.4s，掃描延遲時(shí)間為 3.0s，監(jiān)測腹主動(dòng)脈，閾值為 180HU，注射用量70～100ml。將膈肌至恥骨聯(lián)合作為正式掃描范圍；掃描參數(shù)：層厚、層距設(shè)計(jì)為 5mm，螺旋 0.6s，螺距為 0.984∶1，管電壓為 120kV，管電流為 350mA，注藥后 15s 左右告知患者要屏氣，觀察時(shí)間—密度曲圖，當(dāng)閾值達(dá)到 180HU 時(shí)觸發(fā)掃描。

1.3 圖像分析 掃描完成后，將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面圖像重組遵從標(biāo)準(zhǔn)迭代重建B30f的重組模式，將層厚以及層距設(shè)置為0.625mm，重組視野主要根據(jù)患者體型決定。重組后將數(shù)據(jù)傳輸至 SINGO.Via 工作站，根據(jù)橫斷面圖像進(jìn)行后期處理：其中有 VR、MIP、CPR以及拉直像，并重點(diǎn)對原始圖像進(jìn)行閱讀。由我院兩位主治及以上醫(yī)師對患者檢測圖像進(jìn)行診斷以及分析，對孤立性系膜上動(dòng)脈夾層長度、起止部位，破口數(shù)量以及大小，內(nèi)膜破口距 SMA 于腹主動(dòng)脈開口處距離，內(nèi)膜片情況，是否有血栓在真、假腔中形成等內(nèi)容進(jìn)行觀察，并對上述情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)以及分析。當(dāng)兩位醫(yī)師存在不同意見時(shí)，會經(jīng)過討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

本組 30 例受檢者雙源CTA 典型CT表現(xiàn)為：無主動(dòng)脈夾層，腸系膜上動(dòng)脈病變段呈梭狀擴(kuò)張，顯示真、假腔；真腔小于假腔，形狀為梭形，假腔為偏心半圓形；真、假腔之間有內(nèi)膜片，可見上方破口，分支動(dòng)脈血管常在真腔或假腔內(nèi)開口；在假腔中可見部分血栓形成或血栓化。

所有患者中均無主動(dòng)脈夾層，SISMAD起止長度為10～75mm；其中有 26 例患者夾層靠近于SMA 近段發(fā)生， 4例于SMA 中段發(fā)出胰十二指腸下動(dòng)脈前發(fā)生；所有患者均可清晰顯示內(nèi)膜片。參照Yun[2]分型將SISMAD歸納為 3 種類型: Ⅰ型指真假腔均通暢，并可見假腔的出口和入口; Ⅱ型指真腔通暢，而假腔內(nèi)沒有血流(包含2個(gè)亞型)，Ⅱa 型為假腔無出口，Ⅱb 型假腔內(nèi)血栓形成，常伴真腔狹窄; Ⅲ型指腸系膜上動(dòng)脈完全閉塞，根據(jù)三分型法，本次病例為Ⅰ型 11例，Ⅱa 型 8 例，Ⅱb 型 7 例，Ⅲ型4例；所有患者均進(jìn)行隨訪，其中 25例患者接受保守治療后，疼痛情況得到緩解，進(jìn)行 CTA 復(fù)查，孤立性腸系膜上動(dòng)脈長短無進(jìn)展，無破口增加情況，真腔未見狹窄或血栓形成等，假腔逐漸出現(xiàn)血栓填塞機(jī)化；5例患者接受保守治療無明顯效果，仍然存在嚴(yán)重疼痛情況，進(jìn)行 CTA 檢查可見孤立性腸系膜動(dòng)脈夾層長度增加，真腔狹窄伴血栓閉塞，進(jìn)行支架置入術(shù)后，患者疼痛癥狀緩解并康復(fù)出院。見圖1。

圖1 SISMAD雙源CTA顯影

3 討論

SMA 夾層常因腹主動(dòng)脈夾層延伸導(dǎo)致，SISMAD較為少見，其患者在臨床癥狀上無特異性表現(xiàn)，容易存在誤診與漏診的情況，任其發(fā)展可能會導(dǎo)致腸壁缺血壞死，危害患者生命[3]。SISMAD患者最常見的臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，主要因?yàn)閵A層撕裂內(nèi)膜，SMA 真腔狹窄受壓引起了腸管管壁缺血，夾層周圍也因?yàn)榇水a(chǎn)生炎性反應(yīng)刺激內(nèi)臟神經(jīng)叢導(dǎo)致，并不代表已經(jīng)產(chǎn)生腸壞死[4]。本文中孤立性系膜上動(dòng)脈夾層26例起源于 SMA 近端，與臨床相關(guān)研究結(jié)果一致，可能主要因此處 SMA 較為固定且處于與游離部位移行處，內(nèi)膜較易受到血流剪切力影響，若內(nèi)膜發(fā)生破裂，血液便會從破裂口進(jìn)入動(dòng)脈夾層，導(dǎo)致動(dòng)脈壁分層，并沿動(dòng)脈長軸方向發(fā)展，形成壁間血腫，部分血腫還會壓迫 SMA 真腔，繼而導(dǎo)致真腔血流減慢引起血栓形成[5]。SISMAD常見的治療方式為保守治療、手術(shù)治療及腔內(nèi)技術(shù)等[6-8]，其多屬于自限性疾病，臨床中通過保守治療可緩解大多患者癥狀，但也有部分患者保守治療無明顯效果，導(dǎo)致SISMAD不斷增長，形成真腔狹窄以及血栓形成，導(dǎo)致腸管缺血，為防止腸壁壞死，患者接受支架置入治療，患者疼痛緩解。后經(jīng)雙源CTA對患者治療后情況進(jìn)行隨訪、復(fù)查發(fā)現(xiàn)，置入支架在位，腔內(nèi)血栓消失，SMA通暢。

臨床過去常把 DSA血管造影作為診斷SISMAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，因?yàn)槠淇捎^察SISMAD真、假腔、破口情況以及內(nèi)膜片情況，同時(shí)還可進(jìn)行介入治療，例如支架置入、導(dǎo)管溶栓以及血管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)等。但是因?yàn)樵撛\斷方式?jīng)]有橫斷面影像圖譜，空間定位差，對夾層診斷特異度及敏感度相對較低，并且它只能顯示血流充盈的血管腔，僅僅對感興趣區(qū)進(jìn)行觀察，對于假腔內(nèi)有血栓形成者則不易判斷，而且操作復(fù)雜且價(jià)格昂貴，還會對患者造成創(chuàng)傷，甚至可導(dǎo)致破裂以及動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，不方便進(jìn)行反復(fù)檢查。MRA(核磁動(dòng)脈顯影)對SISMAD也能夠進(jìn)行一定程度的診斷，但是MRA在檢查階段要耗費(fèi)相當(dāng)長的一段時(shí)間，而且容易受到患者呼吸運(yùn)動(dòng)、腸蠕動(dòng)等因素的影響，在急腹癥的急診檢查上缺乏臨床實(shí)際應(yīng)用意義[9]，并且MRA在成像方面不如雙源CTA的清晰、準(zhǔn)確[10-11]。而雙源CTA 檢查不會對患者造成創(chuàng)傷，掃描時(shí)間短，具有較高安全性，操作簡單且為連續(xù)動(dòng)態(tài)檢查，而且檢測不僅可以獲得 SMA 圖像，還可對 DSA 無法觀察到的 SMA 管壁、血腫、管腔出血等情況進(jìn)行觀察；可多方位、立體對血管以及空間關(guān)系進(jìn)行觀察，還可避免不必要的血管干擾[12-15]。隨著雙源 CTA 及后處理技術(shù)不斷進(jìn)步[16-18]，探測器排數(shù)增多，有效提高了時(shí)間分辨率，掃描時(shí)間更短，患者更易配合檢查，減少造影劑的用量，不會導(dǎo)致較多靜脈回流，掃描厚度變薄，空間分辨率提高，呼吸影響偽影更小，可有效對 SMA 以及血管分支解剖形態(tài)以及毗鄰關(guān)系顯示更加良好，為早期正確診斷 SMA夾層、及時(shí)治療和后續(xù)患者病情的治療評估與預(yù)判具有重要的應(yīng)用價(jià)值[19-20]。同時(shí)可以明顯減低放射計(jì)量，更加保護(hù)患者。

綜上所述，使用雙源CTA 對SISMAD患者進(jìn)行檢查，可準(zhǔn)確檢測其病理改變情況，并且對臨床治療方法的選擇及后續(xù)患者病情評估以及預(yù)判提供重要的診斷信息及應(yīng)用價(jià)值，是臨床作為診斷孤立性系膜上動(dòng)脈夾層的首選診斷方式，也是作為治療后復(fù)查的重要診斷手段。