PDCA循環(huán)在全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用

陳 瓊，郁嘉嫻

（常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215500）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用人工髖關(guān)節(jié)假體來代替人體已發(fā)生病變的股骨頭及髖臼的外科手術(shù)，是目前治療髖關(guān)節(jié)疾患的主要方法。已有研究證實(shí)[1]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，消除腫脹，緩解疼痛，防止深靜脈血栓等并發(fā)癥。在髖膝關(guān)節(jié)置換加速康復(fù)專家共識[2]中更是指出，手術(shù)當(dāng)天即可床上及下床功能鍛煉，但實(shí)際中仍有較多的患者由于各種原因延緩下床或不愿下床活動。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是管理學(xué)中的通用模型[3]。本研究旨在探討PDCA循環(huán)管理法在全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～6月常熟市第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科同組醫(yī)生實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行THA的患者；神志清楚，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次行THA的患者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；精神障礙、溝通障礙者；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者。按照住院時(shí)間順序分為對照組和PDCA組。

1.2 PDCA循環(huán)法

1.2.1 計(jì)劃（P）

了解現(xiàn)狀，對1月～3月行THA的55例患者術(shù)后下床活動情況進(jìn)行回顧性分析，顯示術(shù)后首次平均下床時(shí)間為7.8 d，術(shù)后3天內(nèi)無患者下床活動，術(shù)后4～7天內(nèi)下床活動的患者54.55%，出院前未下床患者9例（16.36%）。根據(jù)魚骨圖從人員、方法、物品、環(huán)境4方面進(jìn)行要因分析，同類項(xiàng)歸并后確認(rèn)真因5項(xiàng)：（1）年輕醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)?？浦R；（2）健康宣教不到位；（3）患者早期下床活動意識薄弱；（4）每日輸液量多；（5）助行器數(shù)量少及質(zhì)量差。

1.2.2 實(shí)施（D）

（1）加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識學(xué)習(xí)：①成立知識小講堂，學(xué)習(xí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識；②隨同醫(yī)生查房，了解治療手術(shù)經(jīng)過；③查閱資料制定最新THA患者下床流程，并組織學(xué)習(xí)；④護(hù)士長利用晨間交接班時(shí)間進(jìn)行?？浦R提問，加強(qiáng)鞏固。

（2）豐富健康宣教形式：①整理健康教育資料并制作成手冊，圖文并茂，發(fā)放給患者；②床位護(hù)士一對一指導(dǎo)，真人示范體位改變及助行器使用的方法，并及時(shí)評估掌握程度；③每月組織健康促進(jìn)小講座，家屬患者齊努力；④向年輕家屬推薦下床活動視頻鏈接。

（3）加強(qiáng)患者及家屬的健康教育：責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教的同時(shí)灌輸術(shù)后早期下床活動的意義；介紹同種病例早期下床活動的效果；有條件的患者觀看下床活動視頻，增強(qiáng)信心。

（4）醫(yī)護(hù)合作，促進(jìn)患者早期下床活動：床位護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通，按病情所需，盡量減少每日輸液量，增加活動時(shí)間。

（5）提高助行器質(zhì)與量：①入院時(shí)提前告知患者家屬網(wǎng)上購買助行器；②增加科室助行器儲備基數(shù)，發(fā)生故障及時(shí)維修；③正確使用助行器，減少使用損壞率。

1.2.3 檢查（C）

（1）質(zhì)量控制及階段小結(jié)。護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督查，2次/d，并以抽查方式檢查患者下床指導(dǎo)的落實(shí)情況，以促進(jìn)質(zhì)量管理。（2）效果評定。4～6月所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者做好下床時(shí)間記錄及髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.2.4 處理（A）

根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)反饋，將實(shí)施THA患者術(shù)后下床活動流程標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)納入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案項(xiàng)目中。

附：全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下床活動標(biāo)準(zhǔn)化流程

（1）術(shù)后當(dāng)日麻醉恢復(fù)后即行踝泵運(yùn)動及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。

（2）術(shù)后第一天雙手握住吊環(huán)挺起上半身，臀部抬離床面，保持10～15 s，重復(fù)5～10次，或以膝部為支點(diǎn)做挺髖動作，即抬臀；逐漸抬高床頭高度至半坐位，逐漸延長時(shí)間，多次重復(fù)，為坐站做準(zhǔn)備。

（3）術(shù)后第二天如患者條件允許即可直立訓(xùn)練，床邊體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，包括：半坐―躺轉(zhuǎn)換練習(xí)、坐―站轉(zhuǎn)換練習(xí)、臥―站體位轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)體訓(xùn)練等。

（4）下床后指導(dǎo)患者借助助行器進(jìn)行前后交替邁步訓(xùn)練，逐漸過渡到步行訓(xùn)練。

（ 5 ） 注 意 事 項(xiàng)： 下 床 活 動 穿 防 滑 鞋， 加 強(qiáng) 陪護(hù)，注意保暖。

1.3 評價(jià)方法

比較兩組患者首次下床活動時(shí)間及術(shù)后7天時(shí)髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件分析，行t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線比較

兩組資料均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組資料比較[n（%），±s]

表1 兩組資料比較[n（%），±s]

對照組（n=55） PDCA組（n=48） x2/t P性別 0.014 0.905男 20（36.36%） 18（37.50%）女 35（63.64%） 30（62.5%）年齡 67.65±6.95 65.88±5.25 1.441 0.153文化程度 0.388 0.824小學(xué)及以下 42（76.36%） 36（75%）中學(xué) 11（20%） 9（18.75%）大專及以上 2（3.64%） 3（6.25%）疾病類型 0.894 0.640股骨頸骨折 28（50.90%） 20（41.67%）股骨頭壞死 12（21.82%） 12（25%）髖關(guān)節(jié)炎 15（27.28%） 16（33.33%）

2.2 實(shí)施PDCA前后兩組患者術(shù)后下床活動情況比較（見表2）

2.3 實(shí)施PDCA前后兩組患者術(shù)后7天時(shí)髖關(guān)節(jié)功能的比較（見表3）

3 討 論

早期下床活動是預(yù)防臥床并發(fā)癥的有效措施，更是快速康復(fù)理念中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療技術(shù)水平的提高，假體材料的完善為術(shù)后早期下床活動提供了客觀條件，但調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)健康教育的缺失、資源配備的不足、心理因素的影響、家庭支持的匱乏等都制約了患者的早期下床活動。PDCA循環(huán)管理法通過對存在的問題詳細(xì)分析后，制定有效的整改措施并加以落實(shí)。本研究將PDCA循環(huán)管理手段應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動的管理，結(jié)果顯示PDCA循環(huán)實(shí)施后THA患者術(shù)后首次下床時(shí)間由原來的7.8 d縮短至3.7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3天內(nèi)下床實(shí)現(xiàn)了零突破，下床執(zhí)行率顯著提高，由此可見，PDCA循環(huán)管理有效地提升了患者對早期下床活動的認(rèn)識，結(jié)合多種宣教形式，使其能主動參與和配合，解除心中疑慮，實(shí)現(xiàn)早期下床。本研究表明除了下床時(shí)間的縮短，還對髖關(guān)節(jié)功能的提高起作用。從表3可見，PDCA組的Harris總分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與李英[5]等研究結(jié)果相一致。究其原因，早期下床活動促進(jìn)全身血液循環(huán)，充分發(fā)揮肌肉泵作用，使得全身肌肉功能得到鍛煉，加強(qiáng)了肌肉力量，穩(wěn)定了關(guān)節(jié)，患者也從臥床到下地行走，更早更直接地看到了手術(shù)效果，增強(qiáng)了康復(fù)信心，為早期恢復(fù)日常生活活動打下基礎(chǔ)。但畸形項(xiàng)內(nèi)容比較無差異，這可能與手術(shù)已解決患肢畸形問題有關(guān)。在本次PDCA實(shí)施過程中，全科人員的專業(yè)理論知識、下床活動指導(dǎo)技能水平、早期活動意識、分析解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作能力都得到了一定程度提高。

表2 兩組下床活動情況比較（±s）

表2 兩組下床活動情況比較（±s）

n 首次下床時(shí)間 ≤3d下床 4-7d下床 ＞7d對照組 55 7.81±1.43 0 30 25 PDCA組 48 3.75±0.89 16 31 1 t/x2 17.000 37.869 P 0.000 0.000

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較 （±s）

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較 （±s）

n 疼痛 功能 畸形 活動度 總分對照組 55 36.71±5.70 19.44±4.58 3.89±0.38 3.99±0.33 63.20±9.63 PDCA組 48 42.22±6.10 25.42±2.91 3.99±0.11 4.31±0.96 76.58±6.30 t 4.737 7.777 1.764 2.322 8.212 P 0.000 0.000 0.062 0.022 0.000

總之，通過PDCA循環(huán)對全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使下床規(guī)范化，流程標(biāo)準(zhǔn)化。提高了患者對早期下床活動的認(rèn)識，促進(jìn)了早期康復(fù)；提高了護(hù)理人員對早期活動的重視程度，提高了護(hù)理質(zhì)量。