右美托咪定復合瑞芬太尼在甲狀腺手術(shù)中的應用

黨淼，吳媛媛

(錦州醫(yī)科大學：1附屬第三醫(yī)院麻醉科，2附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

全身麻醉的成功實施是外科手術(shù)順利進行的重要保障，然而患者在麻醉期間由氣管插管及手術(shù)操作導致的應激反應、圍術(shù)期血流動力學的波動、術(shù)后躁動、惡心嘔吐、疼痛等一系列不愉快情感會延長患者住院時間[1,2]。維持圍術(shù)期的血流動力學穩(wěn)定、術(shù)中充足的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、增加患者術(shù)后的舒適度和滿意度仍是麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同追求的目標。丙泊酚復合瑞芬太尼及七氟醚的聯(lián)合使用是現(xiàn)階段甲狀腺手術(shù)中全麻靜吸復合麻醉的主流方案[3]。

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，親和力比可樂定高8倍[4]。DEX的藥理作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮，具有不引起呼吸抑制的獨特特征，能降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，同時也有神經(jīng)保護等作用[5-8]。在臨床麻醉工作中發(fā)現(xiàn)，麻醉維持期間持續(xù)泵入DEX不僅能保持術(shù)中較平穩(wěn)的血流動力學，還能提高蘇醒質(zhì)量，帶給患者較高的滿意度與舒適度[9,10]。故本研究擬考察DEX復合瑞芬太尼麻醉甲狀腺手術(shù)患者的臨床療效，通過對比該方法與傳統(tǒng)方法(丙泊酚復合瑞芬太尼)，探討DEX對手術(shù)期間血流動力學和蘇醒質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2019年4月期間在錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院全麻下行甲狀腺手術(shù)的患者50例，年齡(52.9±11.6)歲，其中女性41例，男性9例。入選標準[11]：(1)擇期在全麻下行甲狀腺手術(shù)，且主要操作醫(yī)師均為同一人；(2)手術(shù)時間為(90±10)min；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)無嚴重影響生活的心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾??；(5)無神經(jīng)系統(tǒng)失代償、無精神及認知障礙、無藥物成癮史。排除標準：(1)肝、腎功能衰竭及嚴重凝血功能障礙；(2)竇性心動過緩(心率<50 次/min)或心率失常病史；(3)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)<50 mmHg；(4)發(fā)熱、全身或局部感染；(5)對試驗藥物有明確過敏史。應用隨機數(shù)表法分為2組：DEX組和丙泊酚組，每組25例。該方案已經(jīng)過錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會的批準(2018-0020)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均于誘導前30 min肌肉注射長托寧0.5 mg，入室后開放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格試液。常規(guī)連接監(jiān)護儀(Beneview T8)，監(jiān)測SBP、DBP、心率、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)，術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)和呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end tidal carbon dioxide，PETCO2)。靜脈滴注托烷司瓊2 mg，靜脈注射地塞米松10 mg。2組患者的誘導方案均相同：舒芬太尼0.5 μg/kg，順苯阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。術(shù)中維持。(1)DEX組：DEX 0.5 μg/(kg·h)+ 瑞芬太尼8 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，DEX在手術(shù)結(jié)束前30 min左右停止泵注；(2)丙泊酚組：丙泊酚6 mg/(kg·h)+ 瑞芬太尼8 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，丙泊酚于縫皮前減量至停藥。2組均在手術(shù)結(jié)束時停止泵注瑞芬太尼，術(shù)中均持續(xù)吸入七氟烷1%～3%(V/V)，氧流量2 L/min；切除病理時靜脈滴注地佐辛10 mg。根據(jù)術(shù)中血流動力學變化調(diào)整麻醉藥物的用量，用阿托品、麻黃堿維持術(shù)中生命體征，使BIS維持在40～50、PETCO2維持在35～45 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，手術(shù)結(jié)束后患者清醒，恢復自主呼吸后拔管，送入麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit，PACU)，觀察1 h后返回病房。

1.3 觀察指標

記錄入室時(T0)、插管后(T1)、切皮時(T2)、手術(shù)開始10 min(T3)、術(shù)畢(T4)、睜眼時(T5)、拔管(T6)、離開PACU(T7)時的SBP、DBP、心率、SPO2的變化。記錄患者睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、拔管后10 min的警覺/鎮(zhèn)靜量表(observer′s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)評分、PACU Aldrate評分系統(tǒng)≥9的時間、Steward蘇醒評分、術(shù)后1 d的視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分。觀察拔管時的不良反應：躁動、嗆咳、惡心嘔吐、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者血流動力學比較

2組在T2～7時刻的SBP、DBP和心率間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在T5和T7時刻的SPO2差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者各時間點SBP、DBP、心率、SPO2比較

2.3 2組患者圍術(shù)期情況比較

與丙泊酚組比較，DEX組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、PACU Aldrate評分≥9的時間更短，而OAA/S評分、蘇醒評分、VAS評分更高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。經(jīng)術(shù)后訪視調(diào)查，50例樣本中均無術(shù)中知曉出現(xiàn)。DEX組患者術(shù)后的發(fā)生躁動、嗆咳、呼吸抑制者較丙泊酚組更少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)。

表3 2組患者圍術(shù)期情況比較

表4 2組患者術(shù)后不良反應比較

3 討 論

丙泊酚能迅速產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，是現(xiàn)階段全身麻醉誘導和維持期間廣泛應用的藥物。但丙泊酚對心血管系統(tǒng)具有抑制作用，容易產(chǎn)生大幅度的血壓波動、呼吸抑制等副作用。DEX作為高選擇性α2受體激動劑，其鎮(zhèn)靜作用可逆，可以很容易地將患者喚醒至清醒狀態(tài)，而在干擾消除后，患者將回到與自然睡眠非常相似的狀態(tài)。有文獻表明，DEX產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用引起的睡眠波形類似于第二階段非快速眼動的腦電圖信號模式，其鎮(zhèn)痛作用主要與降低了交感神經(jīng)張力有關(guān)[12]。這是DEX在目前臨床麻醉鎮(zhèn)靜藥物中的獨特屬性。DEX本身并不容易導致呼吸抑制，所以很少引起呼吸暫停[13]。

在甲狀腺手術(shù)中，因甲狀腺上極受喉上神經(jīng)分支支配，外臨迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)干，后臨喉返神經(jīng)，當手術(shù)進行到此部位時，常出現(xiàn)應激反應，導致患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快等交感神經(jīng)興奮癥狀，對合并心腦血管疾病患者的危害更大[14]。而DEX能有效地抑制這種應激反應[15]。DEX的終末消除半衰期大約為2～3 h[16]。為了保證蘇醒質(zhì)量，本研究術(shù)中維持期的DEX約在手術(shù)結(jié)束前0.5～2.0 h停藥，結(jié)果表明，2組間在T2～7時刻的SBP、DBP和心率間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在T5和T7時刻的SPO2差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)簡單效應分析：(1)2組間在T0、T1時刻，血流動力學變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明患者在入室、誘導時的生命體征無明顯差異，2組之間具有可比性；(2)在T2～7時刻，2組間的SBP、DBP、心率的波動差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明在麻醉手術(shù)期間，DEX組的血壓心率波動范圍比丙泊酚組??；(3)在T5和T7時刻，2組間SPO2的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明在睜眼與離開PACU時，DEX組的SPO2較丙泊酚組更高。以上結(jié)果表明，DEX在麻醉維持期不僅對血流動力學的變化較丙泊酚更穩(wěn)定，波動幅度較小，還可以維持良好的麻醉鎮(zhèn)靜程度，蘇醒質(zhì)量更好。

研究表明，DEX的鎮(zhèn)痛作用能縮短患者術(shù)后使用阿片類藥物的劑量，減輕術(shù)后不良反應，縮短住院時間，減少患者的痛苦情緒和不安感受[17]。本研究結(jié)果表明，與丙泊酚組比較，DEX組的睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、PACU Aldrate評分≥9的時間更短，而OAA/S評分、蘇醒評分、VAS評分更高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且DEX組患者術(shù)后發(fā)生躁動、嗆咳、呼吸抑制者較丙泊酚組也更少(P<0.05)。這可能與DEX具有神經(jīng)保護作用，在一定程度上可避免術(shù)中的神經(jīng)損傷有關(guān)[18]。

綜上所述，DEX可作為甲狀腺手術(shù)全身麻醉的維持藥物。但由于本研究的樣本量有限，且選取患者的ASA分級局限在Ⅰ～Ⅱ，尚不能代表廣泛人群。