缺鈣背后的腫瘤危機(jī)

醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。目前擔(dān)任中日友好醫(yī)院介入超聲醫(yī)學(xué)科副主任，主持工作。兼任中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)介入超聲學(xué)會(huì)常委，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)介入超聲學(xué)組常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤創(chuàng)新聯(lián)盟常務(wù)理事，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)委員，北京乳腺病防治學(xué)會(huì)腫瘤免疫治療專業(yè)委員會(huì)委員。擅長甲狀腺/甲狀旁腺腫瘤、子宮肌瘤、肝癌、腎癌、肺癌、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲引導(dǎo)下微波/射頻消融治療、放射性粒子植入治療;不同部位囊腫如肝囊腫、腎囊腫、盆腔囊腫的硬化治療;不同部位膿腫或積液的置管引流;不同部位腫瘤的穿刺活檢、超聲造影;疑難病例的多種影像學(xué)綜合診斷等?，F(xiàn)每年完成介入手術(shù)量近3000臺(tái)。臨床研究方向?yàn)槟[瘤的熱消融治療。門診時(shí)間：周一、周二全天

如果提到骨骼異常，除了骨折，大家往往在第一時(shí)間想到隨著年紀(jì)增長而出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松，覺得并無大礙，吃些鈣片補(bǔ)充鈣質(zhì)，再多曬曬太陽就好了?；蚴嵌喑孕└缓}的食物，比如牛奶、魚蝦。誠然，大多數(shù)人科學(xué)補(bǔ)鈣后骨質(zhì)疏松可得到控制和緩解，但是有一類不幸卻又幸運(yùn)的患者無法從補(bǔ)鈣中獲得病情的改善。

之所以說他們是不幸的，這主要是因?yàn)檫@類患者骨質(zhì)疏松的背后已經(jīng)不是單純的衰老、缺鈣了，而隱藏著一種腫瘤的身影。這些患者在某種程度上說又是幸運(yùn)的，這種腫瘤大多是良性的，而且預(yù)后也相對(duì)較好，甚至能做到根治，相比多種惡性腫瘤算是不幸中的萬幸。那缺鈣和腫瘤之間到底有什么關(guān)系呢？

來自中日友好醫(yī)院介入超聲醫(yī)學(xué)科的于明安副主任告訴我們，這種腫瘤主要生長在我們的甲狀旁腺上。當(dāng)這個(gè)黃豆大小的小瘤子出現(xiàn)的時(shí)候，加速骨質(zhì)疏松以及對(duì)身體其他部位的危害。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，出現(xiàn)這個(gè)“小瘤子”的人還真不少！隨年齡增加發(fā)病率增高，65歲以上人群發(fā)病率為1.5%，更年期婦女中發(fā)病率為2.1%～3.4%。

〇 骨痛、脆性骨折、腎結(jié)石和瘤子有關(guān)！

于主任告訴我們，由于這種腫瘤的特殊性質(zhì)，除了體檢發(fā)現(xiàn)外，很多患者是以骨骼方面問題或是腎結(jié)石為主訴就診，檢查發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)一步溯源才找到了藏在甲狀腺的這個(gè)“罪魁禍?zhǔn)住?。于主任向我們分享?個(gè)典型的病例。

81歲的張爺爺去醫(yī)院檢查骨質(zhì)疏松的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)骨密度減低，是明顯的骨質(zhì)疏松，仔細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)是甲狀腺出了問題，手術(shù)治療后一段時(shí)間復(fù)查骨骼狀況，骨質(zhì)疏松已經(jīng)恢復(fù)到正常水平了。

另一位患者王阿姨最開始出現(xiàn)的是嗓子不舒服，吃東西噎得慌，然后腿抽筋、麻，吃鈣片不管用，一次抽筋會(huì)持續(xù)1分鐘左右，夜里睡覺時(shí)加劇。明顯的缺鈣癥狀讓她去醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺出了問題，治療后缺鈣的癥狀也消失了。

39歲的李大哥從2008年開始有腎結(jié)石，持續(xù)了10年，到2018年3月份才手術(shù)拿出腎結(jié)石。常常出現(xiàn)腿抽筋，運(yùn)動(dòng)后更嚴(yán)重。缺鈣、腎結(jié)石，二者癥狀也指向了甲狀旁腺，醫(yī)生檢查后果然是甲狀旁腺出了問題，治療后困擾這位大哥10年的腎結(jié)石再也沒有復(fù)發(fā)過。

為什么甲狀旁腺的腫瘤會(huì)與鈣質(zhì)、骨骼相關(guān)？

〇 原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)

原來，這與甲狀旁腺本身的功能有著密切的關(guān)系，甲狀旁腺的名字十分形象，正是在甲狀腺旁邊的兩個(gè)腺體。人體有兩對(duì)甲狀旁腺，棕黃色，形似大豆，分別位于左右兩葉甲狀腺背面（或埋在其中）的中部和下部。

甲狀旁腺與甲狀腺一樣都是人體重要的內(nèi)分泌腺，其主要功能為分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣、磷的代謝。正常情況下，甲狀旁腺激素分泌主要受血鈣濃度的調(diào)節(jié)，血鈣水平高時(shí)，甲狀旁腺激素分泌減少，血鈣水平低時(shí)，甲狀旁腺激素分泌增加，如此，人體主要依靠甲狀旁腺的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)讓血鈣保持在一個(gè)相對(duì)恒定、健康的水平。在生長發(fā)育期骨骼也在不斷生長，變得堅(jiān)固，這便需要在甲狀旁腺激素的調(diào)節(jié)下讓鈣從血液里儲(chǔ)存到骨骼中;當(dāng)人體吸收鈣不足，血液需要恒定的鈣來保持電解質(zhì)平衡、其他系統(tǒng)功能正常，甲狀旁腺激素這時(shí)升高，促使骨骼中鈣流出，調(diào)整血鈣。

而甲狀旁腺如果生長了腺瘤，由于腺瘤來源的細(xì)胞可能正是具有激素分泌功能的細(xì)胞，這個(gè)腺瘤在生長的過程中就會(huì)異常地釋放甲狀旁腺激素。通常來說，能夠分泌激素的腫瘤叫作功能性甲狀旁腺腺瘤，部分腺瘤雖然在生長但是并不會(huì)分泌激素，也就不會(huì)出現(xiàn)與血鈣水平相關(guān)的多種癥狀，這便是非功能性的甲狀旁腺腺瘤。

如果患的是功能性的甲狀旁腺腺瘤，持續(xù)分泌甲狀旁腺激素，這便是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。這種病早期多無明顯特定癥狀。雖然一開始癥狀不明顯，但是患者的血液里會(huì)存在過多的甲狀旁腺激素，這就給人體發(fā)出了信號(hào)：把血鈣水平升起來！為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，骨骼里的鈣質(zhì)便在激素的作用下不斷溶解釋放進(jìn)入血液，同時(shí)腎臟也加強(qiáng)對(duì)鈣的重吸收，讓更多的鈣被人體吸收而不是排出，促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，這樣血鈣水平就高了起來。

血鈣水平不斷升高，但骨骼、腎臟等多個(gè)器官、系統(tǒng)就不太受得了了。骨骼由骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)構(gòu)成，骨松質(zhì)像網(wǎng)一樣，支撐縱橫的壓力，橫行骨小梁被吸收，只有縱行骨小梁，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)慢慢消失，變成柵欄一樣的結(jié)構(gòu)，縱向支撐沒有問題，但是橫向支撐就會(huì)出現(xiàn)問題，摔倒的時(shí)候，骨骼受到橫向力量，沒有橫向支撐，就容易骨折。

人體內(nèi)的鈣主要通過腎臟代謝，血鈣水平較高則更多的鈣需要通過腎代謝出人體，如果超過了腎臟的代謝能力，鈣鹽便會(huì)在腎小管、腎實(shí)質(zhì)沉積、析出，這就形成了以鈣鹽為主要成分的結(jié)石，如果血鈣水平得不到控制，結(jié)石可能會(huì)反復(fù)長期發(fā)作，造成腎臟功能損害。

于主任告訴我們，血鈣水平過高對(duì)人體的影響是全方面的，而以下3個(gè)系統(tǒng)受到的影響最為明顯。

1.消化系統(tǒng)

可能引起胃納不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，可伴有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍?nèi)缥笣?、十二指腸潰瘍等，且常規(guī)消化科用藥治療無效，可能與血鈣過高刺激胃黏膜分泌胃泌素有關(guān)。

2.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

主要體現(xiàn)在骨骼與肌肉兩個(gè)方面。骨骼中鈣質(zhì)溶解，會(huì)造成骨質(zhì)疏松且補(bǔ)充鈣劑治療無效，可能造成脆性骨折、骨痛等。而肌肉方面，高鈣血癥可致神經(jīng)肌肉興奮水平降低，出現(xiàn)四肢肌肉松弛，張力減退，患者易于疲乏軟弱。

3.循環(huán)系統(tǒng)

鈣離子對(duì)心肌細(xì)胞鈉離子內(nèi)流具有競爭性抑制作用，稱為膜屏障作用。高鈣血癥會(huì)使得膜屏障作用增強(qiáng)，心肌興奮性和傳導(dǎo)性降低，鈣離子內(nèi)流加速，以導(dǎo)致動(dòng)作電位平臺(tái)期縮短，復(fù)極加速，心電圖表示可以為QT間期縮短、短房室傳導(dǎo)阻滯，可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩、心律不齊。

4.泌尿系統(tǒng)

由于血鈣過高導(dǎo)致有多量鈣自尿排出，患者常訴多尿、口渴、多飲，尿結(jié)石發(fā)生率也較高，一般在60%～90%，臨床上有腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感染，反復(fù)發(fā)作后可引起腎功能損害甚至可導(dǎo)致腎功能衰竭。

原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致的尿結(jié)石的特點(diǎn)為多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、雙側(cè)性，結(jié)石常具有逐漸增多、增大等活動(dòng)性現(xiàn)象，連同腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積。腎小管內(nèi)鈣鹽沉積可引起腎功能衰竭，在一般尿結(jié)石患者中，約有2%～5%由這個(gè)病引起。

于主任提醒，中老年階段，骨骼已經(jīng)無法再沉積鈣，很難通過飲食補(bǔ)充，中老年階段要慎防鈣從骨骼中流失。

〇 查出甲狀旁腺功能亢進(jìn)的方法

查出甲狀旁腺功能亢進(jìn)的方法主要是兩種，一種是血液檢查，一種是影像學(xué)檢查。

抽血檢查甲狀旁腺激素的水平，如果水平增高明顯，要高度懷疑疾病的發(fā)生。

影像學(xué)檢查分為超聲檢查和核素掃描，多普勒彩超可以看見甲狀旁腺的增生，2～3毫米的增生變化就能診斷出來。超聲檢查后如果懷疑是原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可以通過核素掃描做進(jìn)一步診斷。

于主任提醒，血液檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素增高，同時(shí)通過超聲和核素檢查確認(rèn)了甲狀旁腺增生的結(jié)節(jié)，就可以確診了。

〇 手術(shù)治療難度大

由于甲狀旁腺位于甲狀腺的后方，緊鄰各種重要的器官，下圖中的紅色氣球就代表病變的位置，白色柱子和紅色柱子分別代表氣管和食管，可以看到，神經(jīng)處在氣管食管溝里，甲狀旁腺的瘤子就長在神經(jīng)旁邊，做手術(shù)的時(shí)候不能損傷到神經(jīng)以及周圍的氣管和食管，損傷周圍任何一個(gè)器官，都會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，難度非常大。

尤其是紅色氣球左側(cè)的喉返神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉肌，其感覺纖維分布至聲門裂以下的喉黏膜。兩側(cè)喉返神經(jīng)均分為前支和后支，前支支配聲帶的內(nèi)收肌，后支支配聲帶的外展肌。我們每一次呼吸、每發(fā)出一次聲音，需要喉返神經(jīng)支配下的聲帶肌肉對(duì)聲帶進(jìn)行操縱。如果單側(cè)喉返神經(jīng)全支或前支損傷，多引起聲音嘶啞，而雙側(cè)喉返神經(jīng)全支和前支損傷，便使得我們直接喪失了對(duì)聲帶的控制，也就直接導(dǎo)致失聲。而呼吸時(shí)，氣體需要通過聲帶，如果失去控制的聲帶閉合，氣流無法沖開，那么便會(huì)造成窒息甚至死亡。

甲狀腺手術(shù)等頸部手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是臨床常見的并發(fā)癥，有時(shí)候并不是醫(yī)生操作不夠仔細(xì)或是不夠重視，喉返神經(jīng)本身并不是按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)樣式生長的，不同的人身上的喉返神經(jīng)可能存在一定的差異，或是形態(tài)變異，這給手術(shù)帶來了較大的難度，如果造成永久性神經(jīng)損傷，神經(jīng)斷裂一旦發(fā)生常常很難恢復(fù)。

〇 微創(chuàng)治療成為新的選擇

盡管手術(shù)難度很大，但是手術(shù)切除是根治甲狀腺腺瘤導(dǎo)致的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的最有效的辦法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)甲狀旁腺實(shí)施微創(chuàng)治療成為可能。高分辨率、清晰度的超聲可以很好地看見結(jié)節(jié)、引導(dǎo)微創(chuàng)設(shè)備，通過皮膚直接將微波針由較安全的入路插進(jìn)結(jié)節(jié)里，通過微博加熱病變組織，溫度達(dá)到60℃以上就能將局部的腺瘤、結(jié)節(jié)消融損毀，不用開刀，也不會(huì)留下明顯的疤痕。

相比之下，手術(shù)治療是將甲狀旁腺全部或部分切除，將瘤體取出來，而微創(chuàng)治療在原位直接滅活病變組織，讓瘤體在體內(nèi)消融，創(chuàng)傷小，術(shù)后就能下地走動(dòng)。上文提到的三個(gè)案例就是通過微創(chuàng)手術(shù)治療的，術(shù)后恢復(fù)很好。

當(dāng)然，于主任也強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)不是萬能的，即使有著相應(yīng)的適應(yīng)證，部分病例的腺瘤生長位置難以通過微創(chuàng)手術(shù)治療，或是有惡性傾向，需要徹底清掃，也有可能需要進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)。

〇 缺乏維生素D是病變?cè)搭^

維生素D促使鈣吸收，是鈣吸收的“催化劑”，當(dāng)人體缺乏維生素D的時(shí)候，即使補(bǔ)充足量的鈣也無法吸收，達(dá)不到效果，如果有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，還可能導(dǎo)致血鈣增加，越補(bǔ)越麻煩！維生素D的缺乏是病變的源頭。

體內(nèi)缺乏維生素D導(dǎo)致缺鈣，血鈣水平較低，長期如此，甲狀旁腺便需要代償性地加倍努力工作，讓血鈣升上，長此以往就容易導(dǎo)致甲狀旁腺增生，而功能性的甲狀旁腺腺瘤不斷將骨頭里的鈣往外溶解，使得骨頭里的鈣越來越少，骨質(zhì)越來越疏松，血鈣越來越高，形成惡性循環(huán)。

于主任告訴我們，很多人術(shù)后還是會(huì)有甲狀旁腺激素升高的癥狀，這是因?yàn)槿狈S生素D導(dǎo)致缺鈣，缺鈣后促使甲狀旁腺激素增生，補(bǔ)充維生素D后，甲狀旁腺激素就會(huì)下降。

有研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不僅能促進(jìn)鈣吸收，與腫瘤也有關(guān)系，缺乏維生素D更容易長腫瘤，人體有充足的維生素D，腫瘤的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率都會(huì)降低。而缺乏維生素D在我國的人群中是很普遍的現(xiàn)象，長期缺乏維生素D導(dǎo)致缺鈣后會(huì)增加患部分腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，日常生活中要補(bǔ)充足量的維生素D，防止骨質(zhì)疏松，也能減少腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

除了適當(dāng)補(bǔ)充外，生活中最有效的補(bǔ)充維生素D的方法是曬太陽，曬太陽的時(shí)候不能隔著玻璃，隔著玻璃擋住紫外線，曬太陽就沒有效果了，也不要涂著厚厚的防曬霜去曬太陽，這樣也起不到補(bǔ)充維生素D的效果。

（編輯? ? 車翀）