新冠疫情沖擊美國醫(yī)保體制

劉菲

在新冠疫情的強烈沖擊下，美國失業(yè)率大增，其1.58億勞動人口中，截至5月份失業(yè)人數(shù)高達2573萬人。正因如此，很多人喪失了醫(yī)療保險。對于美國人來說，醫(yī)保是一個大問題，由于醫(yī)療費用極高，若無醫(yī)保，一旦身體有恙需要就醫(yī)，則高昂的花費很難承擔。本文試圖在解剖美國整個醫(yī)保體制的基礎(chǔ)上，分析失業(yè)后美國人的醫(yī)保選擇及醫(yī)保體制受到的沖擊，并討論再次成為焦點的奧巴馬醫(yī)保的前途。

疫情中的失業(yè)潮

在疫情沖擊下，美國失業(yè)率驟然升高。3月份失業(yè)人數(shù)為714萬人，失業(yè)率雖高于2月份的3.53%，但也只有4.4%。到了4月份，失業(yè)率竟如火箭般躍升至14.7%，創(chuàng)下20世紀30年代大蕭條以來的最高紀錄。5月份官方數(shù)據(jù)雖略下降，但也仍高達13.3%（見圖1）。

但5月份的數(shù)據(jù)是令人起疑的。據(jù)美國勞工統(tǒng)計局自己的說法，5月份官方失業(yè)率有3個百分點的誤差，如果分類正確，則實際的失業(yè)率會比公布的數(shù)據(jù)高3個百分點。也就是說，5月份公布的失業(yè)率為13.3%，若加上誤差的3個百分點，則實際失業(yè)率應為16.3%。美國現(xiàn)有1.58億勞動人口，16.3%的失業(yè)率意味著高達2573萬的失業(yè)人口，非但未下降，反又大幅度上升，形勢可謂十分嚴峻。

失業(yè)大軍沖擊醫(yī)保體制

失業(yè)人數(shù)短時間劇增，其影響是多方面的。對整體經(jīng)濟運行的打擊自不待言。另外很重要的一點是，一旦被裁員或無薪休假，失去了急需的收入，人們的生活必定大受影響，不僅房貸、車貸、學生貸款的償還遇到困難，對不少人來說，甚至一日三餐也難有保障。斷了收入很快便吃不上飯，這在通常家有積蓄以備不時之需的亞洲人眼里不易理解，但如看到美國那些主要為經(jīng)濟困難人士臨時派發(fā)免費食品支援的食物銀行前面排滿的長長車隊，立即便會知道這確是真實的情況。

然而，以上還并非全部。失業(yè)后，很多人非常顧慮的另外一件事：自己的醫(yī)保怎么辦？

對于美國人來說，醫(yī)保是一個大問題，因為醫(yī)療費用極高，所以若沒有醫(yī)保，一旦身體有恙需要就醫(yī)，則高昂的花費未必是能夠承擔得起的。在深入分析美國的醫(yī)保體制正在受到怎樣的沖擊之前，我們先簡述一下美國的醫(yī)保體制。

在美國，醫(yī)療保險可大致分為兩大類：私人部門醫(yī)保和公共部門醫(yī)保。私人部門提供的醫(yī)保又包括通過雇主或工會獲得的醫(yī)保、直接從保險公司或奧巴馬醫(yī)保平臺購買的醫(yī)保和軍人醫(yī)保。而公共部門提供的醫(yī)保則包括醫(yī)療保險（Medicare）、醫(yī)療補助（Medicaid）和軍人醫(yī)保（見表1）。

從美國人醫(yī)保的覆蓋范圍看，有醫(yī)保的占90.9%，但也有9.1%的人沒有醫(yī)保。大多數(shù)人有私人醫(yī)保，比重高達66.1%，另有34%的人接受政府提供的醫(yī)保（見圖2）。

由圖2可知，在美國，50%以上的人口依賴工作單位所提供的雇主醫(yī)保計劃。那么，什么是雇主醫(yī)保計劃？雇主醫(yī)保計劃（Employer-Provided Health Insurance， EPHI）是指通過雇主獲得的健康保險，這是美國人獲得保險的最常見方式。EPHI不僅包括為現(xiàn)有雇員及其家人提供的保險，而且還包括退休雇員。此外，聯(lián)邦法律賦予前雇員在離職后的一段時間內(nèi)有權(quán)自費購買雇主健康保險的權(quán)利，這也是EPHI。

EPHI被定義為符合最低基本醫(yī)療保險水平。根據(jù)“奧巴馬醫(yī)改”法案，大多數(shù)美國人被要求維持基本醫(yī)療保險水平，即最低基本保險。雇主贊助的承保范圍被衛(wèi)生和公共服務部定義為提供了該最低基本保險。

在贊助范圍要求上，“奧巴馬醫(yī)?！狈ò敢蠊椭髟趽碛兄辽?0名全職雇員或“全職同等雇員”的情況下為其雇員提供醫(yī)療保險。如果兩個或兩個以上兼職員工的工作時間加起來等于全職工作量（每周40小時），則這些工人代表一個全職工作量。少于50名全職雇員和同等職等的公司無需提供保險，盡管如果它選擇贊助其雇員的保險，則可能有資格獲得小企業(yè)健康保險保費的稅收抵免。

擁有足夠工人來觸發(fā)承保要求的雇主稱為“適用的大型雇主”或ALE。法律要求對未能按要求贊助保險的ALE和沒有基本醫(yī)療保險的個人均處以罰款。但從2019年開始，國會將該項罰款的金額下調(diào)為零，從而意味著該規(guī)定將不再有效。

一旦失業(yè)之后怎么辦？在其他發(fā)達國家，新失業(yè)人口可以依賴全民醫(yī)保。但在美國，如果你不幸失業(yè)從而喪失了工作單位提供的醫(yī)保，則其他備選方案可謂令人眼花繚亂到令人困惑，你必須自己費盡腦筋來搞清楚究竟從哪個入口進入這個拼湊而成的安全網(wǎng)。

截至7月11日，美國的新冠病毒確診病例已高達325萬人，死亡超過13萬人。與此同時，大量非急需外科手術(shù)和非緊急醫(yī)療服務由于疫情而取消，導致醫(yī)院收入急劇下降，進而引發(fā)大量裁員和停薪休假。據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計，3月1日至6月30日，醫(yī)院收入平均每月減少507億美元。另據(jù)美國勞工統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，僅僅4月份，就有140萬醫(yī)保工作者，包括很多護士，在4月份被裁員或停薪休假，其中有13.4萬人來自醫(yī)院系統(tǒng)。

可能的替代選擇：奧巴馬醫(yī)保計劃再成焦點

奧巴馬醫(yī)改的真正核心

自1965年引入醫(yī)療保險（Medicare）以來，“奧巴馬醫(yī)?！保∣bamacare， 或Affordable Care Act，ACA）是美國醫(yī)療體系的最大改革之一，對所有參與方，包括健康保險公司、企業(yè)和美國公民，影響都是全方位的。

之所以說其影響是全方位的，或者從另外一個角度說為什么受到大部分共和黨人如此強烈的反對，不在于它是全民醫(yī)保，也不完全在于它是強制保險，而是因為它在如下幾個具體方面進行了大膽改革：第一，對雇主的影響。不僅要求符合條件的雇主必須為雇員提供保險，還要求將雇員的孩子也掛在該保險名下，直到其年滿26歲。因此，雇主的負擔大大增加了。第二，對保險公司的影響。不能差別收費，不能設(shè)定支出上限。保險公司因此受到很大沖擊。第三，對納稅人或政府財政負擔的影響。政府提供兩種幫助：一是補貼，使低收入者能負擔得起保費;二是在各州擴展醫(yī)療補助（Medicaid），使低收入者不需要購買醫(yī)療保險。這幾個方面均會增加財政負擔。

《奧巴馬醫(yī)保法案》于2010年通過，通過政府項目或政府運營的保險市場所提供的私人保險，幫助約2300萬美國人獲得了醫(yī)保。它的一些條款，例如禁止健康保險公司拒絕向有已知健康狀況的人提供保險，非常受歡迎。

特朗普在2017年批準了一個替代提案，意在減少醫(yī)療補助的覆蓋范圍，弱化對有先前健康狀況的人的保護。但該提案連共和黨自己控制的議會都沒有通過，可見其質(zhì)量的糟糕程度。

疫情中奧巴馬醫(yī)保成為關(guān)鍵性替代選擇

失去EPHI的人通常有如下幾個選擇：選擇一，有部分雇主愿意為那些被迫無薪休假或臨時裁掉的員工繼續(xù)支付保險費，這是最佳結(jié)果;選擇二，被裁掉從而成為永久性失業(yè)大軍中的一員的前雇員，可選擇獨自支付全額保費來延續(xù)該保險（稱為COBRA延續(xù)），但最長不能超過18個月;選擇三，按《奧巴馬醫(yī)保法案》（Obamacare， 或Affordable Care Act，ACA）的規(guī)定，在州或聯(lián)邦提供的保險網(wǎng)絡平臺上購買保險;選擇四，符合條件者可獲得由《奧巴馬醫(yī)保法案》提供的醫(yī)療補助（Medicaid）或保費補貼（Premium Tax Credit）。

對于新失業(yè)的人群，規(guī)定可以在失去雇主醫(yī)療保險兩個月內(nèi)注冊奧巴馬醫(yī)保。數(shù)據(jù)顯示，在2020年前五個月，購買奧巴馬醫(yī)保的人同比增加了46%，有將近50萬人在失業(yè)后轉(zhuǎn)向加入奧巴馬醫(yī)保。這是在冠狀病毒大流行期間失去基于雇主的醫(yī)療保健計劃的人們的少數(shù)選擇之一。

值得一提的是，在運用聯(lián)邦健康保險網(wǎng)絡平臺來注冊奧巴馬醫(yī)保的38個州，每年登記注冊的時間為11月1日到12月15日。2020年3月份在美國疫情快速暴發(fā)之際，白宮面臨各方壓力要求開放奧巴馬醫(yī)保申請窗口，以便失去醫(yī)?；驔]有醫(yī)保的人群可以注冊奧巴馬醫(yī)保。呼吁和請求來自兩黨議員、保險公司和消費者。民主黨議員則早在幾個星期前就敦促臨時開放奧巴馬醫(yī)保申請窗口。因為考慮到冠狀病毒所引發(fā)的風險，現(xiàn)在比任何時候都更急迫需要醫(yī)療保險。來自美國普查局的數(shù)據(jù)顯示，2018年將近2800萬非老年美國人沒有醫(yī)療保險。

在3月31日特朗普拒絕了在聯(lián)邦層面開放38個州奧巴馬醫(yī)保窗口的請求后，擁有自己的奧巴馬醫(yī)保交易平臺的11個州及哥倫比亞特區(qū)率先開放了例外窗口，接收尚沒有保險的居民注冊參保。其中僅在加利福尼亞州，在3月20日到6月20日的三個月時間里，有超過17.5萬居民參保。

過一段時間后，隨著失業(yè)救濟金的結(jié)束，一些人可能會陷入“醫(yī)保覆蓋缺口”，這在尚未根據(jù)《奧巴馬醫(yī)保法案》擴大醫(yī)療補助的各州普遍存在。

“奧巴馬醫(yī)保”前途仍未卜：為何廢除動議再起？

在新冠疫情不斷擴散背景下，6月25日，特朗普政府請求最高法院廢除“奧巴馬醫(yī)保”，理由是：在個人強制性投保、擔保事項和社區(qū)評級條款失效后，該醫(yī)保的其余部分已無法獨立存在，所以應中止實施。大部分共和黨人始終認為，該法案是對醫(yī)療保險市場的過分干預。包括得克薩斯州在內(nèi)的18個共和黨領(lǐng)導的州已加入特朗普政府，共同對奧巴馬醫(yī)保提出挑戰(zhàn)。自2016年競選以來，特朗普一直批評該法案成本過高，并承諾采取不同的計劃。

“奧巴馬醫(yī)?！钡闹С终撸疵裰鼽h人，曾要求最高法院單獨宣布“奧巴馬醫(yī)保”不違憲，并提議強化奧巴馬醫(yī)保的有關(guān)條款。他們抨擊道，在疫情大暴發(fā)期間請求廢除奧巴馬醫(yī)保，既冷酷無情又不道德。他們認為，一旦該法案被廢除，則保險公司可以將COVID-19并發(fā)癥視為既存病，并拒絕支付任何必要的護理費用。

民主黨總統(tǒng)競選人拜登說，特朗普政府要求最高法院剝奪2300萬人的醫(yī)療保障，難以想象。他呼吁通過加大聯(lián)邦保險補貼的規(guī)模及讓更多人有資格獲得補貼來加強奧巴馬醫(yī)保。他也考慮增加一個政府運營的醫(yī)保項目以供選擇，并將滿足醫(yī)療保險的年齡從65歲降至60歲。

在特朗普政府遞交高法申請前一天，眾議院也披露一項加強奧巴馬醫(yī)保的議案。與拜登計劃類似，試圖通過加強聯(lián)邦保費補貼來減輕奧巴馬醫(yī)保的成本——每月保費的上限從現(xiàn)有法案規(guī)定的占收入的10%降為8.5%;同時，為了使更多的中產(chǎn)家庭獲得保障，取消對符合參保人的收入上限的規(guī)定，即貧困線的四倍，大體上指年收入為5萬美元的個人，以及年收入為103000美元的四口之家。

眾議院還提出了醫(yī)藥提案，旨在促使更多州擴大醫(yī)療補助保險，以覆蓋更多的低收入成年人。該提案建議由州全額承擔低收入者頭三年的成本。目前還有14個州尚未擴大醫(yī)療補助保險。按照國會預算辦公室的測算，該提案將在2022～2030年期間，年均減少400萬未投保美國人。

算起來，這已經(jīng)是第三次就《奧巴馬醫(yī)保法案》所進行的爭論和裁決了，結(jié)果如何，除了影響疫情中失去保險的普通人的生存狀態(tài)外，它對2020年11月的美國大選也至關(guān)重要。最近，俄克拉荷馬、猶他、內(nèi)布拉斯加和愛達荷等支持共和黨的“紅色州”，均根據(jù)《奧巴馬醫(yī)改法案》擴大了醫(yī)療補助計劃，說明了奧巴馬醫(yī)保仍具有強大的生命力。

（作者單位：中國社會科學院金融研究所）