1例毗鄰顆粒鏈球菌致急性化膿性甲狀腺炎診治的報道

田睿

[摘要]急性化膿性甲狀腺炎在臨床上較為罕見，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診、漏診，如不及時診斷和治療，延誤病情，具有潛在致命性。本文對2019年8月5日入院的1例毗鄰顆粒鏈球菌致急性化膿性甲狀腺炎患者進(jìn)行分析與總結(jié)，結(jié)合實際的發(fā)病及診療過程，對該病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療措施進(jìn)行探討，提出臨床醫(yī)生應(yīng)時刻警惕頸前疼痛患者，膿腫形成后應(yīng)及早行膿腫穿刺引流或切開排膿及徹底清創(chuàng)。

[關(guān)鍵詞]毗鄰顆粒鏈球菌;急性化膿性甲狀腺炎;頸前疼痛

[中圖分類號] R581.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0201-04

Diagnosis and treatment of acute suppurative thyroiditis caused by Granulicatella adiacens：a case report

TIAN Rui

Department of Endocrinology， Dongguan Donghua Hospital， Guangdong Province， Dongguan? ?523110， China

[Abstract] Acute suppurative thyroiditis is rarely seen in the clinic， and its clinical manifestations are complex and diverse， and it is easy to be misdiagnosed or missed. If it is not diagnosed and treated in time， the whole condition will be delayed and it will develop to be potentially fatal. This article analyzes and summarizes a patient with acute suppurative thyroiditis caused by Granulicatella adiacens admitted to our hospital on August 5， 2019. Combining the actual morbidity and diagnosis and treatment process， the clinical manifestations， diagnosis， differential diagnosis and treatment measures of the disease are discussed. It is suggested that clinicians should always be alert to patients with anterior cervical pain， after abscess formation， drainage of the abscess or incision to drain the pus and complete debridement should be performed as soon as possible.

[Key words] Granulicatella adiacens; Acute suppurative thyroiditis; Anterior cervical pain

急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroidiits，AST）是一種臨床上罕見的甲狀腺非特異性感染性疾病[1-2]。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、早期診斷困難、膿腫可在短時間內(nèi)迅速長大、病情進(jìn)展迅速，如不及時診斷和治療，常具有潛在致命性。AST常見致病菌為金黃色葡萄球菌，也可見于鏈球菌、肺炎球菌、布魯菌、真菌、病毒、寄生蟲感染等。毗鄰顆粒鏈球菌[3]是人口咽部、泌尿生殖道和腸道的正常菌群，機(jī)體免疫力低下時可引起感染性心內(nèi)膜炎、中耳炎和菌血癥等，極少發(fā)生在甲狀腺，此類病例文獻(xiàn)鮮有報道。本文報道1例我院經(jīng)治的毗鄰顆粒鏈球菌致AST，經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration bidpsy，F(xiàn)NAB）和細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)明確診斷。

1病例資料

患者，男，25歲，因“反復(fù)頸前疼痛伴發(fā)熱3周”于2019年8月5日入院?；颊哂谌朐?周前受涼后出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛，吞咽及按壓時加重，左側(cè)為主，無耳后、枕部放射性疼痛，伴咽痛、發(fā)熱，體溫最高39.3℃，伴有乏力、納差，發(fā)熱時伴頭暈、頭痛，無明顯咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，未介意。于1周前（2019年7月28日）至外院治療，檢查血常規(guī)：白細(xì)胞13.31×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值10.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%;甲功：游離三碘甲狀腺原氨酸4.848 pmol/L，游離甲狀腺素22.95 pmol/L，促甲狀腺素<0.01 mIU/L;胸部平片：未見明顯異常;甲狀腺彩超：甲狀腺炎可能，診斷考慮急性咽峽炎及可疑亞急性甲狀腺炎，予頭孢類抗生素等對癥治療，癥狀改善后于2019年8月4日出院，未再服用藥物。2019年8月5日再次出現(xiàn)頸前疼痛、發(fā)熱，體溫達(dá)38.3℃，遂至我院就診，門診檢查血常規(guī)：白細(xì)胞21.65×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值15.78×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72.9%，紅細(xì)胞沉降率43 mm/h;甲狀腺彩超：甲狀腺左側(cè)葉腫大伴回聲改變，結(jié)合病史考慮亞急性甲狀腺炎可能，給予頓服潑尼松30 mg，同時以“亞急性甲狀腺炎”為診斷收入我科。發(fā)病以來，患者精神、睡眠、食欲缺乏，大小便正常，近期體重下降約3 kg。

體格檢查：體溫36.5℃（此時已服用地塞米松約1 h），脈搏105次/min，呼吸頻率19次/min，血壓100/77 mmHg，身高168 cm，體重77 kg，體重指數(shù)（BMI）27.28 kg/m2，神志清晰。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼球無突出，扁桃體Ⅰ°腫大，咽部充血紅腫，咽后壁散在淋巴濾泡，無膿性分泌物及假膜，喉發(fā)音清晰。甲狀腺左側(cè)葉Ⅱ°腫大，質(zhì)偏硬，有壓痛，未觸及震顫。心肺腹無異常，雙手細(xì)顫征陰性。

入院后檢查：呼吸道病原體IgM抗體9項、流感A+B抗原、血培養(yǎng)均為陰性;降鈣素原：0.07 ng/ml;快速C反應(yīng)蛋白：71.49 mg/L;甲狀腺功能9項：游離三碘甲狀腺原氨酸2.26 pmol/L（參考范圍3.1～6.8 pmol/L），游離甲狀腺素14.12 pmol/L（參考范圍12～22 pmol/L），三碘甲狀腺原氨酸0.79 nmol/L（參考范圍1.3～3.1 nmol/L），甲狀腺素64.79 nmol/L（參考范圍66～181 nmol/L），促甲狀腺素0.268 μIU/ml（參考范圍0.27～4.20 μIU/ml），甲狀腺過氧化物酶抗體54.68 IU/ml（參考范圍0～115 IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體10.42 IU/ml（參考范圍0～34 IU/ml），促甲狀腺素受體抗體<0.30 IU/L（參考范圍0～1.75 IU/L）;甲狀腺攝碘率（碘131）：3 h攝碘率4.38%（參考范圍15%～30%），24 h攝碘率1.97%（參考范圍25%～50%）。診斷為“亞急性甲狀腺炎合并咽頰炎”，給予醋酸潑尼松片10 mg口服，3次/d;塞來昔布膠囊0.2 g口服，2次/d;左氧氟沙星注射液0.5 g聯(lián)合治療，患者未再發(fā)熱及頸前疼痛。于2019年8月11日復(fù)查彩超：甲狀腺左側(cè)葉腫大伴回聲改變，考慮亞急性甲狀腺炎（體積55 mm×33 mm×37 mm，較前縮小），2019年8月13日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)16.80×109/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)13.18×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)78.50%，C反應(yīng)蛋白8.85 mg/L，紅細(xì)胞沉降率35 mm/h，降鈣素原<0.05 ng/ml;甲狀腺功能3項：游離三碘甲狀腺原氨酸4.37 pmol/L，游離甲狀腺素13.10 pmol/L，促甲狀腺素2.280 μIU/ml，擬次日出院。2019年8月13日晚，患者自覺頸前壓迫感，伴聲音稍嘶啞，甲狀腺左側(cè)葉觸診局部皮溫較高、張力較大，遂于次日再次行彩超檢查：甲狀腺左側(cè)葉腫大伴回聲改變，可見片狀混合回聲區(qū)，范圍約56 mm×37 mm×48 mm，形態(tài)飽滿，輪廓不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見不規(guī)則回聲區(qū)（約占混合回聲區(qū)30%），頸部未見異常淋巴結(jié)，考慮化膿性甲狀腺炎可能。修整診斷為AST，治療上予停用激素，調(diào)整方案為美洛西林舒巴坦2.5 g，q8h，聯(lián)合甲硝唑0.5 g，q12h靜脈滴注抗感染治療。于2019年8月15日行甲狀腺CT顯示甲狀腺左側(cè)葉病變，結(jié)合臨床病史，考慮炎性病變，膿腫形成;右側(cè)梨狀隱窩變窄，考慮炎性病變，如圖1～2所示。遂至超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)活檢，術(shù)中示超聲引導(dǎo)下先用注射器抽出膿性液體5 ml，再以22G穿刺針穿刺入甲狀腺腫物內(nèi)2次，每次來回抽吸5～10次，將吸出物推出涂片，送細(xì)胞學(xué)實驗室檢查，過程順利。細(xì)胞學(xué)檢查（HE，100×）示：少量濾泡上皮細(xì)胞，見個別多核巨細(xì)胞及大量中性粒細(xì)胞（圖3～4）。穿刺液培養(yǎng)：毗鄰顆粒鏈菌對多種抗生素敏感，未培養(yǎng)出真菌?？紤]患者氣管壓迫、病情進(jìn)展迅速，2019年8月16日轉(zhuǎn)至甲狀腺外科，體溫波動于36.5～38.8℃，2019年8月17日行局麻下超聲引導(dǎo)甲狀腺膿腫穿刺引流術(shù)，膿液黏稠，給予敏感抗生素治療后，仍引流效果欠佳，遂行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后予抗感染、換藥、紅外線照射等治療，體溫恢復(fù)正常，癥狀逐漸緩解，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2討論

AST屬于甲狀腺的孤立性感染或全身性膿毒癥在甲狀腺的一種局部表現(xiàn)，在所有甲狀腺疾病中所占比例僅為0.1%～0.7%[4]，臨床較罕見，其原因[5]與甲狀腺有完整的纖維囊包膜、腺體內(nèi)豐富的血液循環(huán)和淋巴引流、高濃度的碘離子有關(guān)，使其較難發(fā)生化膿性感染[6]。臨床上AST易發(fā)生于四種情況：①甲狀腺本身存在病變，如甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)、腫瘤等，多見于成年人，因甲狀腺局部血供不良、淋巴管減少、攝碘濃度降低，細(xì)菌容易滯留和繁殖從而并發(fā)感染。②先天發(fā)育異常，如梨狀窩瘺，多見于小兒，上呼吸道感染時細(xì)菌經(jīng)瘺管引起甲狀腺化膿性感染。③免疫功能低下，如糖尿病、白血病、艾滋病等。④血行、淋巴或鄰近器官蔓延，如嚴(yán)重呼吸道感染、咽頰炎、頸部軟組織炎癥等。本例患者為青年男性，既往體健，否認(rèn)甲狀腺相關(guān)疾病史，考慮與患者起病前急性咽頰炎有關(guān)。

引起AST的最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，也見于鏈球菌、厭氧菌、布魯菌、綠假單胞菌、真菌、病毒、寄生蟲感染等。本例AST患者為咽峽炎毗鄰顆粒鏈球菌感染所致。毗鄰顆粒鏈球菌是顆粒鏈球菌屬的重要菌種[3]，為革蘭陽性菌，觸酶陰性，氧化酶陰性，兼性厭氧菌，是口腔、胃腸道與泌尿生殖道的定植菌，可引起感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥、敗血癥和呼吸系統(tǒng)感染，極少發(fā)生在甲狀腺。該患者入院后血培養(yǎng)陰性，但甲狀腺穿刺膿液培養(yǎng)陽性，考慮其為起病前勞累，引起機(jī)體免疫力下降，毗鄰顆粒鏈球菌致咽頰炎，早期抗生素治療劑量不足，鄰近組織器官蔓延而至AST。

AST典型臨床表現(xiàn)為頸前腫脹、疼痛、發(fā)熱，但在病變早期頸前皮膚紅腫、波動感多不明顯，易被誤診為咽喉炎、頸部軟組織感染、亞急性甲狀腺炎等，導(dǎo)致治療不當(dāng)、延誤病情，如未能及時給予治療，隨著炎癥進(jìn)展，逐漸形成膿腫，可穿破周圍組織，并發(fā)縱隔膿腫、氣管或食道瘺，甚至引起吞咽或呼吸困難，危及生命。Dugar等[7]提出AST臨床表現(xiàn)的三聯(lián)征：多結(jié)節(jié)甲狀腺腫、單側(cè)的下咽炎、周圍蜂窩組織炎，當(dāng)臨床出現(xiàn)以上三聯(lián)征時，要考慮AST的可能。該患者起病前有咽頰炎感染史，頸部疼痛明顯，伴有發(fā)熱、血白細(xì)胞增高、紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白增高，入院時攝碘率明顯降低，當(dāng)時考慮合并亞急性甲狀腺炎，給予抗生素聯(lián)合激素治療，患者有癥狀緩解，復(fù)查彩超和血象均較前好轉(zhuǎn)，但治療1周后自覺左側(cè)頸前腫脹明顯、伴聲音稍嘶啞，左頸前局部張力增加、皮溫增高，復(fù)查彩超及CT均提示甲狀腺膿腫形成，修正診斷為AST，立即停用激素，調(diào)整廣譜抗生素治療，后行甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)和穿刺液檢查均支持化膿性甲狀腺炎的診斷，考慮患者存在氣管壓迫和頸前壓迫感明顯，轉(zhuǎn)至甲狀腺外科行手術(shù)治療。患者于2019年8月16日轉(zhuǎn)至甲狀腺外科后，再次發(fā)熱，最高達(dá)38.8℃，次日行超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺引流術(shù)，抽出少許膿性液體，同時根據(jù)藥敏調(diào)整敏感抗生素，但患者膿液較黏稠，引流量較少，1周后行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后無聲音嘶啞、口角歪斜等繼續(xù)給予足量療程敏感抗生素（頭孢他啶+左氧氟沙星）治療，頸前腫脹逐漸好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱、頸前疼痛，復(fù)查炎癥指標(biāo)正常、甲狀腺功能正常后出院（2019年9月18），院外電話隨訪2周，訴頸前無不適。

AST臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，其早期表現(xiàn)與亞急性甲狀腺炎最難區(qū)分，易被誤診，對于以發(fā)熱、頸前區(qū)單側(cè)疼痛來就診的患者，應(yīng)警惕本病[8-10]。本例患者因發(fā)熱、頸前疼痛、早期頸前區(qū)皮膚紅腫不明顯、波動感不明顯、紅細(xì)胞沉降率增快、降鈣素原無明顯增高、攝碘率、早期彩超檢查等，被診為亞急性甲狀腺炎。后經(jīng)臨床演變（治療1周后再次發(fā)熱、頸前脹痛、血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞雖較前下降仍未恢復(fù)正常）、甲狀腺動態(tài)彩超復(fù)查和CT等影像學(xué)檢查（膿腫形成）、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（抽取膿液、大量的中性粒細(xì)胞及退變的濾泡上皮細(xì)胞，未見大量多核巨細(xì)胞及肉芽腫）和穿刺液病原學(xué)檢查（陽性），修正診斷為AST，給予足量抗生素治療[11]和外科穿刺引流后痊愈。在臨床工作中，對于診斷亞急性甲狀腺炎的患者，尤其是左側(cè)頸前區(qū)腫痛為主、經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳者，應(yīng)保持急性甲狀腺炎的警惕性，及時復(fù)查血像、甲狀腺彩超或CT[9]、超聲引導(dǎo)下穿刺及細(xì)胞學(xué)活檢和穿刺病原學(xué)檢查[11-12]，有助于明確AST。本例患者明確診斷后，予以穿刺引流和抗生素聯(lián)合足量治療4周，患者臨床癥狀完全緩解，復(fù)查血象及甲狀腺CT證實患者臨床痊愈。

綜上所述，在臨床工作中，對于急性頸前區(qū)腫痛、發(fā)熱的患者，要及時行甲狀腺影像學(xué)檢查、穿刺和培養(yǎng)，明確急性甲狀腺炎的診斷、鑒別診斷及疾病進(jìn)展，在急性炎癥期應(yīng)予廣譜抗生素，兼顧革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的同時，聯(lián)用抗厭氧菌藥物治療，且抗生素應(yīng)足量、足療程。對于已形成甲狀腺膿腫的患者，及早行膿腫穿刺引流或切開排膿及徹底清創(chuàng)[13-15]，避免膿腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息，危及生命。

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（收稿日期：2020-01-14）