個案護(hù)理干預(yù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥的臨床應(yīng)用研究

藍(lán)婉婕 黃娟娟 韋貴珠 莫昌鸞 韋艷新 韓苗

【摘要】 目的 探討個案護(hù)理干預(yù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥的臨床應(yīng)用效果。方法 將2017年7月～2019年2月骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折250例，隨機(jī)分為研究組和對照組，對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施個案護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者術(shù)后2 d和出院前的40項恢復(fù)質(zhì)量評分，術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月生活自理能力評分（Barthel量表），以及住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥的發(fā)生率及護(hù)理服務(wù)滿意度情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前生活自理能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后評分研究組優(yōu)于對照組（P<0.001），研究組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分優(yōu)于對照組（P<0.001），住院天數(shù)、住院費(fèi)用均少于對照組（P<0.001），并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01），護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組（P<0.001）。結(jié)論 實(shí)施個案護(hù)理的干預(yù)可以降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高術(shù)后恢復(fù)效果及生活自理能力，縮短患者住院日，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者對護(hù)理服務(wù)滿意度。

【關(guān)鍵詞】 個案護(hù)理;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;并發(fā)癥

中圖分類號：R473.6 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.008

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of nursing intervention in complications in elderly patients with intertrochanteric fracture.Methods 250 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to the department of orthopedics from July 2017 to February 2019 were randomly divided into experimental group and control group.The control group were given routine nursing，and the study group were given case nursing intervention on this basis.The scores of 40 items of recovery quality 2 days after operation and before discharge，the scores of life self-care ability（Barthel scale） before operation，7 days after operation，1 month after operation and 3 months after operation as well as hospitalization days，hospitalization expenses，incidence of complications and satisfaction of nursing service were compared between the two groups.Results There was no statistically significant difference in preoperative self-care ability between the two groups（P>0.05）.The postoperative score of the study group was better than that of the control group（P<0.001）.The score of postoperative recovery quality in the study group was better than that in the control group（P<0.001），the hospitalization days and expenses were less than those of the control group（P<0.001），the incidence of complications was significantly lower than that of the control group（P<0.01），and the satisfaction of nursing service was higher than that of the control group（P<0.001）.Conclusion The implementation of case nursing intervention can reduce the incidence of complications in elderly patients with intertrochanteric fracture，promote the rapid recovery of patients，improve the postoperative recovery effect and self-care ability，shorten the length of stay，reduce the economic burden，and improve the satisfaction of patients with nursing services.

【Key words】 case nursing;intertrochanteric fracture;complication

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在西方又被稱為成人最后一次骨折，許多老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折之后就一病不起直至死亡。其實(shí)老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折并不可怕，可怕的是長期臥床導(dǎo)致的肺部及泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[1]。因此，針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折這一特殊群體，應(yīng)針對個體采取個性化的護(hù)理方式，早期預(yù)見性干預(yù)并發(fā)癥的發(fā)生，才能提高護(hù)理質(zhì)量及患者康復(fù)效果。個案護(hù)理通過充分地溝通交流促進(jìn)個體對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的選擇，以滿足個體的健康需求，從而提高服務(wù)質(zhì)量[2]。對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取個案護(hù)理模式，使患者在治療過程中得到連續(xù)性和整體性的護(hù)理服務(wù)，同時它強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的預(yù)見性干預(yù)，定期監(jiān)測并發(fā)癥風(fēng)險及預(yù)警征象，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。我院從2017年開始，通過實(shí)施個案護(hù)理干預(yù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者并發(fā)癥，取得滿意的效果。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2017年7月～2019年12月在我院骨科住院診斷為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者250例，隨機(jī)分為研究組、對照組，每組125例。研究組男30例，女95例，年齡60～103歲，平均（72.44±8.28）歲;致傷原因：交通事故43例、意外跌倒65例、高空墜落11例、其他原因6例。對照組男27例，女98例，年齡60～98歲，平均（74.12±6.76）歲;致傷原因：交通事故39例、意外跌倒62例、高空墜落15例、其他原因9例。兩組患者性別、年齡、致傷原因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織對老年人的定義，即年齡≥60歲;（2）有明顯外傷史，X線提示單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;（3）無手術(shù)禁忌證并行手術(shù)治療者;（4）意識清楚、語言表達(dá)自如;（5）無嚴(yán)重心肝肺等系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥;（6）患者知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙、溝通障礙;（2）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥;（3）拒絕參與本研究者。

1.3 方法 對照組患者給予股骨轉(zhuǎn)子間骨折常規(guī)護(hù)理，術(shù)后健康宣教及指導(dǎo)功能鍛煉。研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予個案護(hù)理干預(yù)模式，具體實(shí)施方法如下。

1.3.1 成立個案護(hù)理小組 個案護(hù)理小組組長1人，由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任，副組長2人，由科室2名護(hù)理組長（高年資護(hù)士）擔(dān)任，組員6人，均經(jīng)過骨科?？七M(jìn)修培訓(xùn)3個月以上，擁有3年以上骨科?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)。小組成員負(fù)責(zé)個案護(hù)理的實(shí)施、指導(dǎo)與監(jiān)督工作。

1.3.2 個案管理的護(hù)士培訓(xùn) 個案護(hù)理實(shí)施前期，對科內(nèi)所有護(hù)士采取分階段的培訓(xùn)模式，第一階段是理論學(xué)習(xí)，由病區(qū)護(hù)士長組織護(hù)士學(xué)習(xí)個案護(hù)理原理與原則，掌握其方法內(nèi)容及實(shí)施步驟，包括健康資料收集、評估方法、循證護(hù)理、護(hù)理程序應(yīng)用等;第二階段是臨床實(shí)踐，內(nèi)容包括靈活運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行疾病的護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥的預(yù)防等;第三階段是對第一、二階段培訓(xùn)的評價考核，包括?？评碚摽荚?，80分以上為合格，個案護(hù)理方案用Word文檔資料進(jìn)行整合以及現(xiàn)場PPT個案匯報，由個案小組進(jìn)行現(xiàn)場評分。

1.3.3 建立患者個案護(hù)理檔案 通過自行設(shè)計的個案護(hù)理檔案表進(jìn)行患者個案資料的收集與記錄，表格包括患者一般資料、主要癥狀及體征、陽性體征、主要護(hù)理問題及潛在護(hù)理問題、遵循的臨床護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、針對性的護(hù)理措施、?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

1.3.4 個案護(hù)理干預(yù)措施 （1）入院時：收集個案病例資料，包括一般資料、入院評估、護(hù)理診斷，并發(fā)送給小組成員，組織個案護(hù)理小組討論，分析護(hù)理問題、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果、護(hù)理難點(diǎn)，患者存在的護(hù)理并發(fā)癥風(fēng)險及對策分析，制訂個性化的個案護(hù)理計劃。（2）手術(shù)前：通過“生物-心理-社會功能”全方位的身心狀態(tài)評估，包括患者生理指標(biāo)情況、文化程度、心理承受能力及社會支持情況。術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者及家屬做好功能鍛煉指導(dǎo)，以取得重視和配合。指導(dǎo)床上體位，大小便護(hù)理，保護(hù)受壓部位皮膚，防止壓力性損傷發(fā)生。（3）手術(shù)后：給予心電監(jiān)護(hù)及中心吸氧24小時，保證液體入量的同時，控制輸液速度。術(shù)后康復(fù)采取骨科康復(fù)一體化模式，由主管醫(yī)師、護(hù)士及康復(fù)師每日隨同床旁查房，全面了解患者目前治療及康復(fù)情況。術(shù)后第一日即開始，由康復(fù)師為患者制訂針對性的康復(fù)計劃，并給予專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患肢功能的康復(fù)。個案護(hù)理管理護(hù)士保持與患者及家屬的溝通，強(qiáng)化飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理及體位護(hù)理指導(dǎo)與宣教，隨時為患者及家屬解答疑問，與醫(yī)生有效溝通，針對患者現(xiàn)存及潛在的風(fēng)險進(jìn)行不同的處理。

1.3.5 并發(fā)癥預(yù)警 患者入院后即開始應(yīng)用并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)警指引表格判斷患者圍術(shù)期并發(fā)癥征象是否達(dá)到預(yù)警級別，并根據(jù)評判結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，進(jìn)行早期并發(fā)癥預(yù)防。并發(fā)癥預(yù)警項目包括肺部感染、泌尿系感染、皮膚壓力性損傷、深靜脈血栓形成等，首先對相關(guān)并發(fā)癥的高危因素進(jìn)行評價，再對照預(yù)警判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)判[3]。如果達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的，則按照并發(fā)癥預(yù)防集束化護(hù)理指引進(jìn)行預(yù)警干預(yù)。并發(fā)癥預(yù)防集束化指引以時間為軸，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)制訂了關(guān)鍵的干預(yù)項目[4]，根據(jù)相關(guān)的影響因素落實(shí)對應(yīng)的干預(yù)措施，從而達(dá)到并發(fā)癥預(yù)警評判及防范的全程管理。

1.3.6 個案護(hù)理查房及質(zhì)量追蹤 由責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好病人資料，查房前首先簡單匯報病情，隨后到床旁進(jìn)行查房，床旁查房包括病人?？企w格檢查及健康教育，并提出護(hù)理難點(diǎn)，以及需要幫助解決的護(hù)理問題。其次，由責(zé)任組長或一名高年資護(hù)士對病人進(jìn)行簡單的查看，針對責(zé)任護(hù)士提出的問題給予解答與指導(dǎo)，并對責(zé)任護(hù)士提出問題，考查責(zé)任護(hù)士對專科護(hù)理掌握情況。再次，由各?？菩〗M代表成員，包括老年組、創(chuàng)面組、靜療組、疼痛組及血栓小組，對病人的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場專科評價。床旁查房后回到會議室，由責(zé)任護(hù)士利用PPT進(jìn)行個案的整體匯報，再由各?？菩〗M代表分別對查房發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問題一一提出并給出指導(dǎo)意見，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量得到不斷改善。最后由護(hù)士長做總結(jié)性發(fā)言，指導(dǎo)下一步護(hù)理工作改進(jìn)要求，并落實(shí)追蹤。

1.3.7 延續(xù)性個案追蹤 制訂老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者出院隨訪追蹤方案，確定出院后具體的個案追蹤項目，明確追蹤目標(biāo)，內(nèi)容包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持，通過電話隨訪、定期復(fù)診，追蹤患者的康復(fù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 評價指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后恢復(fù)效果：采用40項術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分，評分表包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、處理能力、心理支持、疼痛5大項40小項，予正向或反向提問式評價，總分最高分200分為最佳恢復(fù)質(zhì)量，最低分40分為最差恢復(fù)質(zhì)量[5]，于術(shù)后2 d、出院前分別對兩組患者進(jìn)行評估。（2）生活自理能力：采用Barthel量表評價患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月自理能力評分，評價內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便、修飾、如廁、小便、平地行走、床椅移動、上下樓梯，總分100分，評分越高，自理能力越好[6]。（3）出院前比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。（4）比較兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度，采用我院統(tǒng)一制訂的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理操作、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，每項內(nèi)容分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級，患者總滿意度=（滿意+非常滿意）等級例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組患者術(shù)后40項恢復(fù)質(zhì)量評分情況 比較兩組患者術(shù)后2天及出院前恢復(fù)質(zhì)量評分，可見兩個階段患者恢復(fù)質(zhì)量評分研究組均優(yōu)于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后生活自理能力評分情況 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月四個階段的生活自理能力，可見術(shù)前兩組患者自理能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7天、1個月、3個月研究組患者自理能力評分均高于對照組（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況 兩組患者術(shù)后常見并發(fā)癥包括肺炎、壓力性損傷、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等，研究組總并發(fā)癥發(fā)生率1.6%，明顯低于對照組11.2%的總發(fā)生率（P<001）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度情況 通過出院前發(fā)放我院護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表匯總數(shù)據(jù)顯示，研究組患者總滿意度97.6%高于對照組83.2%的總滿意度（P<0.001）。見表4。

2.5 兩組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用情況 兩組患者住院天數(shù)，研究組平均值為（10.62±3.02） d，明顯短于對照組（13.16±6.26） d （P<0.001）。兩組患者住院治療費(fèi)用，研究組（20 869.62±4587.02）元，對照組（28 546.16±5066.26）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

3 討 ?論3.1 個案護(hù)理干預(yù)促進(jìn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者快速康復(fù) 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并有多種基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松等，這增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長了患者的恢復(fù)時間[7]，給醫(yī)療護(hù)理工作帶來極大的挑戰(zhàn)。而通過個案護(hù)理干預(yù)，為患者做好圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)對于確保手術(shù)療效，加速患者康復(fù)，提高康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。個案護(hù)理干預(yù)是由一個積極的、支持性的、有推動作用的多學(xué)科醫(yī)療保健團(tuán)隊來施行[8]，期間由個案管理小組共同評估患者健康資料與需求，由患者與家屬共同參與制訂個性化的干預(yù)方案，并采取骨科康復(fù)一體化的康復(fù)訓(xùn)練模式。在此過程中始終以病人為中心，保持與患者及家屬的多渠道溝通和協(xié)調(diào)，確保個案管理計劃的有效實(shí)施，充分激發(fā)了患者及家屬的內(nèi)在正能量和積極情緒，提高患者治療與康復(fù)的參與度和依從性，從而加快患者的康復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后2天與出院前恢復(fù)質(zhì)量評分研究組均優(yōu)于對照組，術(shù)后三個階段生活自理能力評價研究組均明顯優(yōu)于對照組，說明實(shí)施個案護(hù)理干預(yù)后患者在較短時間能達(dá)到較好的恢復(fù)質(zhì)量。

3.2 個案護(hù)理干預(yù)有助于降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折后由于臥床時間長、整體健康水平低、圍手術(shù)期并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險大，因此病死率高[9]。個案護(hù)理干預(yù)通過術(shù)前全面細(xì)致地進(jìn)行各項護(hù)理評估，分析各環(huán)節(jié)護(hù)理風(fēng)險，并應(yīng)用圍術(shù)期風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)判，根據(jù)并發(fā)癥集束化護(hù)理指引進(jìn)行主動干預(yù)。同時通過醫(yī)護(hù)患共同參與，形成醫(yī)護(hù)患三者聯(lián)動的并發(fā)癥預(yù)防體系，充分發(fā)揮三方聯(lián)動的主動性，構(gòu)建患者主動參與、護(hù)士有效執(zhí)行、醫(yī)生指導(dǎo)與監(jiān)督的并發(fā)癥預(yù)警監(jiān)控體系，有效提升并發(fā)癥的預(yù)防，確?；颊邍中g(shù)期的安全，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施個案護(hù)理干預(yù)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（1.6%）明顯低于對照組（11.2%），而且研究組肺炎及壓力性損傷的發(fā)生率均為0。

3.3 個案護(hù)理干預(yù)有助于提高患者滿意度 個案護(hù)理干預(yù)實(shí)施中，通過多學(xué)科間的有效協(xié)作，使患者主動參與到疾病的管理中，同時護(hù)士對患者一對一有針對性的溝通、交流和指導(dǎo)[11]，使患者從入院至出院接受全程、個體化、專業(yè)化、延續(xù)性的照護(hù)。研究結(jié)果顯示，實(shí)施個案護(hù)理干預(yù)，以個案小組的團(tuán)隊形式提供最佳的護(hù)理服務(wù)，保證了護(hù)理措施的落實(shí)效果，提高患者康復(fù)效果，患者滿意度也明顯提高。

3.4 出院個案追蹤有助于提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者延續(xù)護(hù)理效果 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者出院后，由于缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，外加對康復(fù)鍛煉重要性認(rèn)知不足，患者居家時很可能放松對自我行為的約束[12]，遇到問題也無法得到及時、準(zhǔn)確、專業(yè)的解答，從而影響功能康復(fù)效果。個案護(hù)理干預(yù)模式中，實(shí)施了出院個案追蹤，制訂了出院隨訪的目的及項目，并由專職護(hù)士負(fù)責(zé)，讓出院患者居家接受專業(yè)化、有針對性、不間斷的護(hù)理指導(dǎo)，同時定期進(jìn)行追蹤評價效果，從而確?；颊叱鲈汉蟮目祻?fù)效果。

綜上所述，通過實(shí)施個案護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患三方共同參與，有利于促進(jìn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療康復(fù)效果，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意度，顯示了個案護(hù)理干預(yù)的初步成效。然而，因我院患者比較分散，出院個案追蹤只能通過電話或復(fù)查時，存在不及時、不全面的問題。因此，在本研究中亦存在此方面的不足，有待進(jìn)一步探索與改進(jìn)，使個案護(hù)理形成多學(xué)科參與合作，或者依托醫(yī)聯(lián)體，為醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院和相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)個案護(hù)理骨干人員，為患者提供更系統(tǒng)化、專業(yè)化的就近就醫(yī)和康復(fù)護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者延續(xù)護(hù)理的最佳效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-04-07 修回日期：2020-05-09）

（編輯：王琳葵 潘明志）