上海市社區(qū)居民焦慮癥狀評估及影響因素

趙科穎，張忍發(fā)，何燕玲，曾慶枝，葉 露

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；2） 體育部，云南昆明 650050；3） 上海市精神衛(wèi)生中心，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200030；4） 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，國家健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室，上海 200032）

隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，焦慮等常見心理障礙普遍發(fā)生，成為21 世紀(jì)威脅人類健康的首要疾病。與軀體疾病不同，心理疾病并非“患病”和“未患病”臨界點的精確診斷，而是一個連續(xù)漸變過程，其間涵蓋心理健康、心理問題、心理障礙和心理疾病幾種狀態(tài)，且各狀態(tài)間并沒有嚴(yán)格界限[1]，可相互轉(zhuǎn)化。因此，心理問題早期預(yù)防顯然是有效應(yīng)對心理疾患高發(fā)的根本辦法?！吨腥A人民共和國精神衛(wèi)生法》[2]將“預(yù)防”確立為精神衛(wèi)生工作的主要方針，2016 年習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出“要加大心理健康問題基礎(chǔ)性研究”。在現(xiàn)實需要和有效政策推動下，以“焦慮癥狀”為主題的跨學(xué)科研究發(fā)展迅速，逐步深入到臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，但以“公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)”為基礎(chǔ)的研究相對較少，且現(xiàn)有研究主要關(guān)注綜合醫(yī)院患者身心共病相關(guān)性分析，針對社區(qū)居民的研究較為缺乏，這不僅給心理健康防治規(guī)劃和政策制定造成信息盲點，而且也對人群心理健康問題和服務(wù)利用的知識、態(tài)度和行為造成不利影響。

Andersen 模型是衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用最廣的模型之一[3]，國際上很多研究者將該模型應(yīng)用到常見心理障礙影響因素分析后取得顯著成效，但此類研究在我國尚存空白。因此，本研究綜合運用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)精神病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病學(xué)等多學(xué)科理論，以Andersen 模型為基礎(chǔ)全面分析上海市社區(qū)居民焦慮癥狀影響因素，為開展有針對性的干預(yù)項目、建立健全社區(qū)心理健康預(yù)防服務(wù)體系、制定精神衛(wèi)生政策、提高心理健康服務(wù)可及性提供信息和依據(jù)，也為全國其他地區(qū)開展社區(qū)心理健康服務(wù)提供借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用多階段抽樣方法抽取上海市居住6個月及以上居民為調(diào)查對象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥18 歲，自愿參與，且能與人溝通。經(jīng)項目組反復(fù)論證并咨詢相關(guān)專家，預(yù)估樣本量為4 000人。根據(jù)合作意愿和前期工作基礎(chǔ)，第一階段從上海市15 個區(qū)中選取楊浦、徐匯和長寧為樣本地區(qū)。第二階段從各樣本地區(qū)選取一個社區(qū)（街道） 作為典型調(diào)查社區(qū)。第三階段根據(jù)上海市精神衛(wèi)生中心提供的居民名單采用隨機(jī)數(shù)方法抽取居民進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 理論基礎(chǔ) Andersen 模型由傾向性特征、能力因素和需要因素3 個部分組成。傾向性特征包括人口特征（性別和年齡）、社會結(jié)構(gòu)特征（婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、是否政府貧困救助對象）、健康信念（社區(qū)心理健康服務(wù)認(rèn)同度）；能力因素包括籌資能力（自評經(jīng)濟(jì)狀況） 和組織能力（社區(qū)心理健康服務(wù)資源）；需要因素包括自評驚恐狀況和心理健康狀況（焦慮癥狀和抑郁癥狀）。

1.2.2 現(xiàn)場調(diào)查 采用集中調(diào)查方式（地點為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或居委會），統(tǒng)一設(shè)計結(jié)構(gòu)化調(diào)查問卷，由經(jīng)培訓(xùn)過的社區(qū)全科團(tuán)隊醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任調(diào)查員，在獲得調(diào)查對象知情同意后，采用自填方式完成問卷。調(diào)查對象當(dāng)場作答，當(dāng)場回收問卷，問卷平均完成時間為25 min。對于因視力或文化程度較低等原因造成自填問卷困難的調(diào)查對象，由調(diào)查員為其朗讀問卷。調(diào)查過程中，由課題組成員組成觀察員小組進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)控，方式為檢查并復(fù)核問卷及電話回訪。調(diào)查時間為2016 年8 月至12 月。

調(diào)查問卷包括2 部分內(nèi)容：第1 部分，居民信息及社區(qū)心理健康服務(wù)相關(guān)情況調(diào)查表，收集居民人口學(xué)、社會結(jié)構(gòu)特征及社區(qū)心理健康服務(wù)認(rèn)知和資源等數(shù)據(jù)。第2 部分采用廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）[4]中文版和患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ-9）中文版[5]抑郁癥狀群量表評估社區(qū)居民焦慮和抑郁癥狀。GAD-7 和PHQ-9 在社區(qū)居民焦慮抑郁癥狀篩查中均具有較好的信效度[6]。

1.2.3 重要指標(biāo)定義（1） 年齡分組：參考WHO年齡[7]劃分并結(jié)合上海實際情況，年齡組分為：青年組（18～44 歲）、中年組（45～60 歲）、年輕老年組（61～75 歲）、老年組（≥76 歲）；（2） 文化程度：參考《中國統(tǒng)計年鑒》[8]受教育程度分類并結(jié)合樣本人群實際情況，文化程度分為小學(xué)及以下、初中、高中（職校/中專）、大專及以上；（3） 根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)分類》[9]，將職業(yè)分為8 類：機(jī)關(guān)企事業(yè)管理者，專業(yè)技術(shù)人員、一般業(yè)務(wù)人員、商業(yè)人員、產(chǎn)業(yè)工人/體力勞動者/農(nóng)民工、軍人/警察、農(nóng)林牧漁者、從未工作過的人。在實際分析中，將人數(shù)較少組合并后為：機(jī)關(guān)企事業(yè)管理者、專業(yè)技術(shù)人員、軍人/警察合并為機(jī)關(guān)事業(yè)單位及專業(yè)技術(shù)人員組；一般業(yè)務(wù)人員和商業(yè)人員合并為一般工作人員組；產(chǎn)業(yè)工人、體力勞動者合并為體力勞動者組；（4） 社區(qū)心理健康服務(wù)資源：指社區(qū)中提供心理健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人員，如心理咨詢室、睦鄰點（老年人心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神科、心理咨詢師或醫(yī)務(wù)人員等；（5） PHQ-9 量表：調(diào)查受訪者過去兩周抑郁癥狀，包括9 個癥狀條目，評估問題分別為：①樂趣；②情緒；③睡眠；④疲勞；⑤胃口；⑥自我感覺；⑦注意力；⑧運動神經(jīng)；⑨自殺和傷害。每個癥狀0～3 分，滿分27 分[5]。抑郁癥狀得分界值[10]為：無（0～4 分）、輕度（5～9 分），中重度（15～19 分）、重度（20～27 分），得分越高抑郁癥狀越嚴(yán)重；（6） GAD-7 量表：調(diào)查受訪者過去兩周焦慮癥狀，包括7 個癥狀條目，評估問題分別為：①緊張和焦慮；②擔(dān)憂；③擔(dān)憂程度；④放松；⑤安靜；⑥煩惱和急躁；⑦害怕。每個癥狀0～3 分，滿分21 分[11]。焦慮癥狀得分界值為：無（0～4 分）、輕度（5～9 分）、中度（10～14 分）、重度（15～21 分）[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EpiData3.2 雙人雙錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗；采用SPSS 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述和檢驗；采用Stata 14.0 進(jìn)行多元回歸分析。分類變量采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述和χ2檢驗。以焦慮癥狀得分（G）是否≥5 為因變量，以傾向性、社會結(jié)構(gòu)和需要特征為自變量進(jìn)行二元Logit 回歸。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷4 000 份，回收有效問卷3 502 份，問卷有效回收率為87.55%，其中男性1 410 人（41.4%），女性1 995 人（58.6%）；年齡18～94 歲，平均為（68.4±10.9） 歲；初中和高中文化水平占72.2%；體力勞動者1412 人（40.8%），機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員及專業(yè)技術(shù)人員934 人（27.0%）；自評經(jīng)濟(jì)狀況差的人數(shù)僅有110 人（3.2%）。

2.2 焦慮癥狀陽性率

調(diào)查人群焦慮癥狀（GAD-7） 平均得分1.37分，上下四分位數(shù)（P25～P75） 為（0～2） 為分，最高21 分，最低分為0 分，焦慮癥狀分布情況見表1。其中，無焦慮癥狀人數(shù)3 114 人（88.9%），輕度癥狀323 人（9.2%），中度癥狀30 人（0.9%），重度癥狀35 人（1.0%），焦慮癥狀陽性率（GAD≥5） 為11.1%。

表1 3 502 例社區(qū)居民焦慮（GAD-7） 癥狀基本情況Tab.1 Anxiety symptoms in 3502 community-dwelling residents from Shanghai

2.3 不同特征人群焦慮癥狀

在傾向性特征中，焦慮癥狀陽性率女性（12.7%） 高于男性（8.7%）、喪偶/離婚人群（15.1%） 高于已婚人群（10.3%）、文化水平小學(xué)及以下（12.3%） 和高中水平（13.3%） 人群高于初中（10.6%） 和大專及以上人群（7.8%）、少數(shù)民族（25.0%） 高于漢族（11.0%） （P＜0.05）。此外，不同宗教信仰、是否政府救助對象及社區(qū)心理健康服務(wù)認(rèn)同度不同人群間焦慮癥狀陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。能力特征中，焦慮癥狀陽性率隨自評經(jīng)濟(jì)健康狀況變差而升高（P＜0.05，R=0.1），但在社區(qū)心理健康服務(wù)資源不同人群中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)趨勢χ2檢驗，需要特征中，焦慮癥狀陽性率隨自評健康狀況變差、抑郁癥狀嚴(yán)重程度增加而升高（P＜0.05），表2。樣本人群特征缺失值：婚姻狀態(tài)27 人，職業(yè)37人，文化程度31 人，年人均收入415 人，社區(qū)心理健康服務(wù)資源100 人，自評經(jīng)濟(jì)狀況16 人，自評健康狀況14 人。

表2 焦慮癥狀在不同個體特征居民中的分布情況（1）Tab.2 Comparison of anxiety symptoms in the respondents by personal characteristics （1）

表2 焦慮癥狀在不同個體特征居民中的分布情況（2）Tab.2 Comparison of anxiety symptoms in the respondents by personal characteristics （2）

2.4 焦慮癥狀影響因素的Logit 回歸分析

以是否有焦慮癥狀為因變量（賦值：無=0，有=1），以Anderson 模型為影響因素分類基礎(chǔ)，采用二分類logit 回歸分析焦慮癥狀影響因素，結(jié)果顯示：文化程度、職業(yè)、宗教信仰、政府救助狀態(tài)、社區(qū)心理健康服務(wù)資源、抑郁癥狀是焦慮癥狀的顯著影響因素（P＜0.05）。進(jìn)一步比較平均邊際效應(yīng)值發(fā)現(xiàn)：輕度、中重度抑郁癥狀患者焦慮癥狀陽性率比無抑郁癥狀者分別升高71.9%和37.7%，是最重要的影響因素；焦慮癥狀陽性率體力勞動者、一般工作人員比機(jī)關(guān)事業(yè)單位及專業(yè)技術(shù)人員升高4.6%和3.5%、無宗教信仰者比有宗教信仰者降低4.3%、政府救助對象比非政府救助對象升高3.6%。不同文化水平人群中，高中文化水平人群焦慮癥狀陽性率最高，其OR 為2.210（95%CI:1.267～3.853），比小學(xué)文化水平人群升高4.5%。社區(qū)心理健康服務(wù)資源對焦慮癥狀產(chǎn)生的影響較小，其邊際效應(yīng)僅為0.018。此外，年齡、性別、婚姻狀態(tài)、民族、自評經(jīng)濟(jì)狀況、社區(qū)心理健康服務(wù)認(rèn)同度以及自評健康狀況對焦慮癥狀均未產(chǎn)生顯著影響（P＞0.05），見表3。

3 討論

本研究以Anderson 模型為影響因素分類理論基礎(chǔ)，實證研究上海市社區(qū)居民焦慮癥狀陽性率及影響因素，從“生物-心理-社會”角度對心理健康問題進(jìn)行綜合分析，擴(kuò)大了以往焦慮障礙研究范圍，不但考慮到社會經(jīng)濟(jì)文化等常規(guī)影響因素，而且納入社區(qū)心理健康服務(wù)資源、社區(qū)心理健康服務(wù)認(rèn)同度及抑郁癥狀等能力和需要因素，采用邊際效應(yīng)明確各因素影響程度大小，研究結(jié)果對焦慮障礙早期防治及各相關(guān)部門開展社區(qū)心理健康服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示上海市社區(qū)居民焦慮癥狀陽性率為11.1%。以往上海市GAD-7 焦慮癥狀陽性率篩查結(jié)果顯示：2012 年慢性病患者為7.0%[12]，2013 年閔行區(qū)和長寧區(qū)社區(qū)居民為7.8%[13]，2013年6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診者為4.8%[14]，雖然人群特征存在差異難以精確比較，但總體上看上海市社區(qū)居民焦慮癥狀陽性率明顯上升，提示焦慮已經(jīng)成為影響居民健康和社會和諧的重要問題，應(yīng)重視早期預(yù)防和干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況、文化水平、職業(yè)、民族、宗教信仰、政府救助狀態(tài)、自評經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、自評健康狀況、抑郁癥狀嚴(yán)重程度不同人群間焦慮癥狀陽性率均存在明顯的差別，提示在焦慮障礙早期預(yù)防和干預(yù)中，首先應(yīng)關(guān)注女性、離婚/喪偶、少數(shù)民族等重點人群，其次要重視個體所處的社會環(huán)境和社會階層。多元logit 回歸綜合分析結(jié)果顯示，抑郁癥狀是焦慮癥狀最重要的影響因素，這一結(jié)果這與國內(nèi)外同類研究一致[1，15]，其原因可能是焦慮和抑郁常常共同存在于個體的負(fù)性情感體驗中[1]，也有研究認(rèn)為[15]焦慮和抑郁癥狀群是一個潛在病因的不同表現(xiàn)形式。著名的瑞典雙生子登記數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[16]，廣泛性焦慮（generalized anxiety disorder，GAD） 和重性抑郁（major depression，MD） 享有共同遺傳因素，只是環(huán)境因素決定了患者是患焦慮還是抑郁。無論病因?qū)W能否解釋抑郁如何對焦慮產(chǎn)生如此大的影響，但對于心理健康服務(wù)而言，開展焦慮和抑郁癥狀的早期篩查和干預(yù)服務(wù)無疑可以取得較好的成本效果。其次，高中文化水平人群焦慮癥狀陽性率較其他文化水平人群高，其原因可能是該類人群在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展過程中面臨的壓力較大，該問題也有待一步研究。在不同職業(yè)人群中，體力勞動者焦慮風(fēng)險高于其他職業(yè)人群。再次，宗教信仰、政府救助等文化經(jīng)濟(jì)特征也是焦慮癥狀的顯著影響因素，這也提示相關(guān)部門，應(yīng)該關(guān)注這類人群的心理健康狀況和社會保障措施，并積極鼓勵學(xué)者對這類人群的心理健康問題展開研究。此外，社區(qū)心理健康服務(wù)資源對焦慮癥狀產(chǎn)生明顯的影響，但影響程度較低，其平均邊際效應(yīng)僅為0.018，表明現(xiàn)有社區(qū)心理健康服務(wù)對焦慮的預(yù)防干預(yù)并未起到太大的作用，社區(qū)心理健康服務(wù)認(rèn)同度對焦慮癥狀未產(chǎn)生顯著影響也證明了這一點。

表3 社區(qū)居民焦慮癥狀影響因素的多元logit 回歸分析Tab.3 Multiple logit regression analysis of the influencing factors for anxiety symptoms in community-dwelling residents

綜上所述，現(xiàn)階段焦慮癥狀等常見心理健康問題普遍存在于居民中，受“生物-心理-社會”等多種因素綜合影響，因此相關(guān)部門應(yīng)及早開展以居民為服務(wù)對象的焦慮障礙早期篩查和預(yù)防工作，充分重視居民所處的社會環(huán)境、社會階層以及擁有的社會資源，加強(qiáng)社區(qū)心理健康預(yù)防服務(wù)體系建設(shè)和資源投入，提高其服務(wù)能力和服務(wù)水平。

研究的局限性：首先，本研究屬回顧性調(diào)查，可能存在回憶偏倚。其次，調(diào)查人群年齡偏大，這一方面與上海老齡化嚴(yán)重有關(guān)；另一方面由于心理健康的敏感性，本研究聘請的調(diào)查員團(tuán)隊由與居民聯(lián)系緊密的全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士組成，而與調(diào)查員密切聯(lián)系的居民以老年人居多；此外，現(xiàn)場調(diào)查時間幾乎都在工作時間內(nèi)，難以找到中青年人參與調(diào)查。在下一步的研究中，可以根據(jù)疾病流行情況在工作場所開展重點年齡段人員的專題調(diào)查或定性訪談。再次，由于心理健康問題的敏感性，小部分問題存在漏答。