鏡像療法結合傳統(tǒng)康復訓練對周圍性面癱的療效

陳禹彤，毛銳濤，姚黎清，李旺祥，祝 暢

（1） 昭通市中醫(yī)醫(yī)院神經內科，云南昭通 657000；2） 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，云南昆明 650101）

周圍性面神經麻痹 （peripheral facial paralysis，PFP） 可由多種原因引起，最常見的貝爾氏麻痹約占所有病例的四分之三。其次是腫瘤及腫瘤術后的不良反應，如聽神經瘤和面神經鞘瘤最為普遍[1]。PFP 患者中大約80%的爾氏麻痹可完全恢復，其余20%的患者常伴隨部分永久性神經損傷并存在嚴重的后遺癥。另一方面，預后不良也與腫瘤類型和手術方式有關[2-4]。研究顯示，有20%～70%前庭神經鞘瘤或聽神經神經瘤的患者經腫瘤切除術后會繼發(fā)不同程度的面神經麻痹[5]，且物理治療可以改善患者腫瘤術后的面部運動功能[6]。運動治療、電療、按摩、淋巴引流、生物反饋治療等對PFP 的恢復在各個方面均表現(xiàn)出一定療效，但均不夠全面[7]。因此，針對PFP 的治療應嘗試不同理論治療方法的融合，其中又以物理治療、心理和外科干預相結合為重點[8]。有研究人員對PFP 患者康復訓練的長期療效進行跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，康復訓練對于PFP 的長期療效顯著，能改善患者面部對稱性[9-10]。此外，面部按摩、運動再學習訓練能改善PFP 患者面部肌肉的功能并降低其發(fā)生抑郁的風險[11]。

鏡像療法（mirror therapy，MT） 是指患者通過諸如運動觀察或運動想象等“動作”模式促進受損區(qū)域的神經恢復的方法。最早被用于治療中風患者偏癱肢體功能的恢復及幻肢痛[12]，研究表明MT 在治療周圍神經損傷中也有較好療效[13]，據(jù)此，本試驗嘗試對PFP 采用鏡像療法結合傳統(tǒng)康復訓練，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

診斷標準：根據(jù)第二軍醫(yī)大學出版社出版的《現(xiàn)代面神經外科的基礎與臨床》[14]及人民衛(wèi)生出版社出版的《實用中西醫(yī)結合神經病學》[15]的周圍性面癱診斷標準。同時結合臨床表現(xiàn)及相關神經電生理、影像學檢查確診單側周圍性面癱。

納入標準：單側周圍性面癱，病程＜12 個月，年齡18～60 歲，House-Brackmann 量表（HBS）評分≥III[16]。納入研究的患者知曉研究的范圍和程序，并簽署知情同意書。

排除標準:孕婦、嚴重自身免疫性疾病或血液病、接受精神疾病的藥物和心理治療、其他腫瘤、神經系統(tǒng)疾病和糖尿病等不適宜本試驗者。

1.1 一般資料

本研究項目已通過昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查。本研究設計為隨機、對照試驗，收集2018 年8 月以后至昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科就診的周圍性面癱患者，經排除標準排除不符合納入要求后，共納入試驗40 例患者，所有研究對象按就診時間編號使用隨機數(shù)字生成器得到的數(shù)字奇數(shù)分入鏡像治療組，偶數(shù)分入對照組。研究對象樣本量計算采用完全隨機設計病例對照研究樣本量計算的公式進行計算，得到病例組最小樣本量為n=18，本研究最終收集了20 例鏡像治療患者和20 例對照治療患者。按樣本量計算的結果本研究病例收集時間為2018年8月至2019 年1月。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 基本信息比較（±s）Tab.1 Comparison of basic information （±s）

表1 基本信息比較（±s）Tab.1 Comparison of basic information （±s）

1.2 治療方法

對照組對照組患者接受為期2 個月的傳統(tǒng)康復治療，主要包括面部按摩，呼吸、放松運動，語言交流能力訓練等[17]。每周兩次（共16 次），每次45 min。

MT 組MT 組患者在為期2 個月的傳統(tǒng)康復治療的基礎上，每周額外進行一次MT。MT 方法為遮蔽患者患側眼睛，將鏡子置于鼻正前方，反光側朝向健側。主要動作包括：吮吸、揚眉等，主要表情：幸福、悲傷、厭惡、恐懼、憤怒和驚訝等[18]。

檢測指標肌電圖分析治療前后對患者面神經潛伏期（Latency） 與面神經波幅（Amplitude） 進行比較。

觀察指標在治療前、后分別通過以下表現(xiàn)及評估量表進行評估

臨床治療效果分級（1） 治愈：治療后雙側的鼻唇溝對稱，鼓腮時口唇完全閉合，說話無口角歪斜，進食齒頰間無食物殘渣滯留；（2） 有效：治療后雙側鼻唇溝基本對稱，鼓腮口唇不能閉合，進食齒頰間無食物殘渣滯留，說話口角略不對稱；（3） 無效：治療后臨床癥狀未得到緩解，甚至病情加重。

豪斯布里克曼量表（house-brackmann scales，HBS） HBS 是評價面神經功能的常用工具之一，它分為6 級，即HBS I～VI[20－21]。Ⅰ級：正常，各區(qū)面肌運動正常；Ⅱ級：輕度功能異常，大體：仔細檢查時會有輕微的面部肌肉無力，可有聯(lián)帶運動。靜止狀態(tài)：面部對稱，肌張力正常。運動：皺額是正常的，稍用力情況下閉眼完全，口角輕度不對稱；Ⅲ級：中度功能異常，大體：明顯面部肌肉無力，但無面部變形，有聯(lián)帶運動，面部肌肉攣縮或痙攣。靜止狀態(tài)：面部對稱，肌張力正常。運動：皺額減弱，用力情況下閉眼完全，口角用最大力后輕度不對稱；Ⅳ級：中重度功能異常，大體：明顯的面肌無力和/或面部變形。靜止狀態(tài)：面部對稱，肌張力正常。運動：皺額不能，閉眼不能完成，口角用最大力后不對稱；Ⅴ級：重度功能異常，大體：僅有幾乎不能察覺的面部運動。靜止狀態(tài)：面部不對稱。運動：皺額不能，閉眼不能，口角僅輕微運動；Ⅵ級：完全麻痹，無運動。

Sunnybrook 面神經評定系統(tǒng)（sunnybrook facial grading system，SFGS） SFGS 主要關注面部的對稱性。在患者休息和自主運動時對面部對稱性進行評估，主要評估內容包括靜止狀態(tài)下眼睛、頰（鼻唇溝） 和口的對稱性以及兩側面部5 項動作的完成情況[22]，將患側面部與健側面部進行比較后得出0～100 的綜合評分。

貝克抑郁量表（beck depression inventory scale，BDI）[23]BDI 是專門評測抑郁程度的自評量表，共包括21組問題，并根據(jù)不同分數(shù)進行分級。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 軟件進行統(tǒng)計分析，基本信息比較采用兩獨立樣本t檢驗，臨床療效及HBS 分期數(shù)據(jù)采用例數(shù)（n） 表示，肌電圖結果、SFGS 評分及BDI 評分采用均數(shù)±標準差（±s） 表示。治療后臨床療效比較及HBS 分期比較采用秩和檢驗，治療前后肌電圖結果、SFGS 及BDI 評分比較采用配對樣本t檢驗，治療后肌電圖結果、SFGS 及BDI評分比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

實驗組無效1 例，有效6 例，治愈13 例，總有效率為95.00%；對照組無效4 例，有效10 例，治愈6 例，總有效率85.00%。實驗組治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 治療前后肌電圖結果比較

治療后所有患者潛伏期均縮短（P＜0.05），波幅均增大（P＜0.05），治療后MT 組潛伏期與波幅結果變化幅度明顯大于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療效果對比［n（%）］Tab.2 Comparison of therapeutic effects between the two groups［n（%）］

表3 治療前后肌電圖結果比較（±s）Tab.3 Comparison of EMG results before and after treatment （±s）

表3 治療前后肌電圖結果比較（±s）Tab.3 Comparison of EMG results before and after treatment （±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，△P＜0.05。

2.3 治療前后HBS 分期比較

治療前后患者HBS 分期進行秩和檢驗，治療前：Z=-2.517、P=0.012；治療后MT 組患者HBS 分期顯著優(yōu)于對照組，Z=-2.119、P=0.034，見表4。治療后患者HBS 分期改善（P＜0.05）；治療后MT 組患者HBS 分期優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 實驗前后HBS 分期比較（n）Tab.4 Comparison of HBS staging before and after the experiment （n）

2.4 治療前后SFGS、BDI 評分比較

治療后所有患者SFGS、BDI 評分均有改善（P＜0.05），治療后MT 組患者BDI 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），但SFGS 評分無差異（P≥0.05），見表5，治療后患者SFGS、BDI 評分改善（P＜0.05）；治療后MT 組患者BDI 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5 治療前后SFGS、BDI 評分比較［（±s），分］Tab.5 Comparison of SFGS and BDI scores before and after treatment［（±s），scores］

表5 治療前后SFGS、BDI 評分比較［（±s），分］Tab.5 Comparison of SFGS and BDI scores before and after treatment［（±s），scores］

3 討論

3.1 MT 治療周圍性面癱的神經生理基礎

周圍性面癱發(fā)病機制復雜，其早期主要表現(xiàn)為面神經水腫，臨床上多采用激素等藥物治療以快速消除水腫，降低神經受損程度[24]，近年來，研究人員發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)治療的基礎上結合綜合康復治療對面癱的恢復有一定療效，通過面部各表情肌的運動訓練增強肌肉對神經的反饋，進而促進電-化學-電信號的傳導[25]。且堅持面肌綜合康復訓練還可促進面部肌肉功能恢復并改善其后遺癥[26]。MT 最初用于治療截肢患者的幻肢痛，而后也被應用于幫助偏癱患者功能恢復。作為康復領域較新興的治療方法，逐漸成為面神經麻痹治療的研究熱點[27]。較多學者認為該技術治療效果的發(fā)揮來源于鏡像神經元回路的激活，以及大腦將鏡像反射解釋為對應于麻痹側的圖像，激活受損的運動回路[28-30]。

3.2 MT 治療周圍性面癱的療效分析

本研究假設MT 結合傳統(tǒng)康復治療對PFP 的恢復較單一傳統(tǒng)康復治療相比具有更好療效，治療前后比較分析也印證了這一假設。治療后所有患者神經電生理各參數(shù)、面神經功能及抑郁狀態(tài)均有改善，尤其是抑郁狀況明顯改善，但值得注意的是，治療后MT 組患者在CMAP 的波幅和潛伏期、HBS分期及BDI 評分方面均優(yōu)于對照組，表示MT 對于PFP 患者的康復具有獨到的療效。PFP 患者在MT治療過程中，可觀察到“完整”的面部活動，這樣的意念性練習使患者能夠按照理想的面部表現(xiàn)來重新募集患側肌肉。每當病人試圖運動癱瘓側的臉部肌肉時，患者會收到正向的感覺反饋，如有必要治療師還可以用手給予本體感覺刺激，在這種“活動”過程中，臉的運動是雙側對稱的。本研究結果顯示，通過傳統(tǒng)的康復治療確能在一定程度上改善PFP 患者的結構和功能狀況，但值得注意的是，通過MT，患者的面部表情更和諧、心情更愉快，直接提高患者對于疾病治療過程的參與感，對生理和心理上具有一定正面影響。根據(jù)治療前后BDI 量表評分結果比較可知，較之傳統(tǒng)康復訓練，結合MT 有助于減輕PFP 患者的抑郁癥狀，這一點對于女性患者尤為，可廣泛運用于PFP 患者的康復治療中。而單側面癱患者識別和正確判斷面部表情的能力仍有待研究，因此MT 同時也可以考慮成為一種檢驗患側面部運動表現(xiàn)的工具。本研究的不足之處在于未能控制所有患者的康復流程。且據(jù)我們所知還沒有關于面神經癱瘓在神經認知方面康復的科研文獻。

3.3 MT 治療周圍性面癱的療效優(yōu)勢

既往關于周圍性面癱的康復治療方法均集中于傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法中的針灸[31]、面部諸表情肌的訓練[32]、低頻電刺激、肌內效貼貼扎及中藥外敷[33]等，但毋庸置疑的是，前述療法對于患者的預后改善均集中在神經結構、和功能狀況改善[31-33]，而本研究結果顯示，MT 不僅可直接改善患者面部表情肌的運動功能和表情功能，還能在很大程度上改善患者心情，減輕患者抑郁狀態(tài)，對于較多疾病伴發(fā)的抑郁狀態(tài)而言，抑郁狀態(tài)的改善可直接促進患者神經功能等功能狀況的改善[34]，對于本試驗中的周圍性面癱也同樣如此，患者積極正向的參與可直接助力與疾病康復進程的縮短，幫助患者從“完整”的面部活動快速轉變?yōu)橥暾拿娌炕顒印?/p>

綜上所述，MT 結合傳統(tǒng)康復治療對PFP 的恢復具有較好療效，治療后所有患者神經電生理各參數(shù)、面神經功能及抑郁狀態(tài)均有改善，尤其對于抑郁狀態(tài)的改善作用而言，明顯優(yōu)于僅接受傳統(tǒng)康復治療的對照組，可廣泛運用于PFP 患者的康復治療中。