宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)下多點(diǎn)活檢+頸管診刮與診斷性LEEP 的適用探討

馬麗莎，鄧?yán)^紅，譚 露，張 粉，張 雯

（昆明市婦幼保健院婦科，云南昆明 654100）

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響生殖健康，且在發(fā)展中國家女性高發(fā)癌癥中，呈現(xiàn)年輕化且上升趨勢(shì)[1-2]。當(dāng)下有效的篩查和規(guī)范的處理，阻斷宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 向?qū)m頸癌發(fā)展是防治宮頸癌的關(guān)鍵[3]。在宮頸癌防治二級(jí)預(yù)防中陰道鏡可以提高活檢陽性率，但不能準(zhǔn)確評(píng)估頸管病變，導(dǎo)致Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者診斷缺憾[4]。當(dāng)Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)時(shí)如何分流處理患者，國內(nèi)、外均沒有統(tǒng)一的流程，加之組織病理學(xué)診斷中多點(diǎn)活檢+頸管診刮（endocervical curettage，ECC） 與診斷性宮頸電環(huán)切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP） 各有利弊。本研究通過對(duì)Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者有無醋白和醋白累及不同象限數(shù)時(shí)，不同診斷方法CIN 檢出率的比較，探討Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者更加合理的分流適用方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取昆明市婦幼保健院婦科宮頸門診年齡在30～65 歲之間且有性生活的就診患者，進(jìn)行子宮頸癌初篩，選取HPV16、18 型陽性且TCT 陰性者進(jìn)行陰道鏡檢查，篩出Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者100 例作為研究對(duì)象，簽署知情同意書后，所有研究對(duì)象均實(shí)施宮頸多點(diǎn)活檢+ECC，并于活檢后1～2 個(gè)月行LEEP 手術(shù)，最后均以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。將所有研究對(duì)象分成年齡≥45 歲、＜45 歲兩組，根據(jù)陰道鏡檢查情況分為未/見醋白列和醋白累及≤2 個(gè)象限/＞2 個(gè)象限列，將不同診斷手段的CIN 檢出率進(jìn)行對(duì)比。

1.2 檢測(cè)儀器

（1） HPV 檢測(cè)選擇亞能生物技術(shù)有限公司的HPV 分型儀，同時(shí)檢測(cè)23 種HPV 亞型。（2）TCT 檢測(cè)選擇ThinPrep（新柏氏） 薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)儀。（3） 陰道鏡選擇萊斯康陰道鏡、LEEP選擇金科威HF-120B 治療儀。

1.3 方法

1.3.1 宮頸活檢+頸管診刮 研究對(duì)象陰道鏡下見醋白時(shí)所有累及象限均取材不少于1 點(diǎn)；未見醋白時(shí)，近宮頸外口四個(gè)象限各取1 點(diǎn)。所有研究對(duì)象均做ECC，常規(guī)送病檢。

1.3.2 LEEP 所有研究對(duì)象在“小”活檢后均實(shí)施LEEP，手術(shù)時(shí)間安排在活檢次月月經(jīng)干凈后3～7 d 進(jìn)行，術(shù)前排除手術(shù)禁忌癥。手術(shù)時(shí)，結(jié)合宮頸情況對(duì)電環(huán)型號(hào)及切除方式進(jìn)行選擇，在距疑似病變3～5 mm 的范圍進(jìn)行Ⅲ型切除，切下組織送病檢，其中，病檢結(jié)果由LSIL 升級(jí)為HSIL 的歸為病理級(jí)別升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組的CIN檢出率使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)年齡組CIN 檢出率比較

＜45 歲組：共51 例，宮頸活檢+ECC CIN 檢出率15.7%，LEEP 后無病理升級(jí)；≥45 歲組：共49 例，宮頸活檢+ECC CIN 檢出率32.7%，LEEP后病理升級(jí)4 例，其中漏診腺癌1 例，病理升級(jí)率8.16%（4/49）。通過比較得出≥45 歲組CIN 檢出率及病理升級(jí)率均較＜45 歲組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CIN 檢出率與年齡的相關(guān)性［n（%）］Tab.1 Correlation between detection rate of different methods and age and vinegar white［n（%）］

2.2 未見醋白組與見醋白組CIN 檢出率比較

未見醋白組：共54 例，宮頸活檢+ECC CIN檢出率11.1%，LEEP 后無病理升級(jí)；見醋白組：共46 例，宮頸活檢+ECC CIN 檢出率39.1%，LEEP 后病理升級(jí)4 例，均在≥45 歲組，其中腺癌1 例。通過比較得出見醋白組CIN 檢出率及病理升級(jí)率均較未見醋白組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 醋白上皮累及不同象限數(shù)CIN 檢出率比較

＜45 歲組：醋白累及≤2 個(gè)象限列宮頸活檢+ECC CIN 檢出率15.4% （2/13），＞2 個(gè)象限列CIN 檢出率50.0%（5/10），兩列LEEP 后均無病理升級(jí)?！?5 歲組：≤2 個(gè)象限列CIN 檢出率33.3%（4/12），LEEP 后病理升級(jí)1 例，為組織學(xué)LSIL，病理升級(jí)率8.3%；＞2 象限列CIN 檢出率63.6%（7/11），LEEP 后病理升級(jí)3 例，均為組織學(xué)HSIL及以上，包括腺癌1 例，病理升級(jí)率27.3%。通過比較得出不同年齡組＞2 個(gè)象限列均較≤2 個(gè)象限列CIN 檢出率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在≥45 歲組中，＞2 個(gè)象限列病理升級(jí)率較≤2 個(gè)象限列高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明醋白上皮累及象限越多，CIN 檢出率越高；其中≥45歲組醋白累及象限越多，存在宮頸活檢后漏診組織學(xué)HSIL 的風(fēng)險(xiǎn)越大，見表3。

表2 CIN 檢出率與醋白的相關(guān)性［n（%）］Tab.2 Correlation between the detection rate of different methods and the number of quadrant of white vinegar epithelium［n（%）］

表3 不同方法檢出率與醋白上皮累及象限數(shù)的相關(guān)性［n（%）］Tab.3 Correlation between the detection rate of different methods and the number of quadrant of white vinegar epithelium［n（%）］

3 討論

3.1 宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)的分流適用因素

3.1.1 年齡 CIN 的發(fā)生與年齡存在著差異。從宮頸癌的致病因素HPV 感染上看，育齡期女性HPV感染率高，可多為一過性感染；圍絕經(jīng)期HPV 感染率低，但持續(xù)感染率高[5-7]。從轉(zhuǎn)化區(qū)評(píng)估上看，圍絕經(jīng)期由于雌激素水平低下，鱗柱交界內(nèi)移，陰道鏡下的Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)較育齡期多，且圖像不典型[8]。Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)時(shí)新鱗柱交界全部或部分移至宮頸管，有隱匿頸管病變風(fēng)險(xiǎn)，增加了評(píng)判難度，導(dǎo)致臨床漏診[9-10]。從宮頸癌流行病學(xué)上看，圍絕經(jīng)期是宮頸癌的好發(fā)年齡段[11-12]。本研究中高齡段組CIN 的檢出率高于低齡段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流適用方案中年齡應(yīng)是考慮因素，圍絕經(jīng)期應(yīng)更加重視，避免漏診。

3.1.2 醋白上皮及醋白累及象限數(shù) 醋白上皮為異常陰道鏡所見，醋白上皮累及象限越多，病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高[13]。陰道鏡見醋白時(shí)，常規(guī)均行宮頸活檢，且應(yīng)在疑似病變最重處取材；未見醋白時(shí)，多觀察隨訪?？散笮娃D(zhuǎn)化區(qū)者，可能存在宮頸表面無醋白，但頸管隱匿醋白的情況，有漏診風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，未見醋白者較見醋白者CIN 檢出率低，且均為組織學(xué)LSIL；醋白累及＞2 個(gè)象限較累及≤2 個(gè)象限CIN 的檢出率高，差異均由統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明鏡下有無醋白上皮及醋白累及象限數(shù)應(yīng)作為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流適用因素。

3.2 宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)下多點(diǎn)活檢+頸管診刮與診斷性LEEP 的適用探討

基于Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)的特點(diǎn)，作為不同診斷方法，宮頸多點(diǎn)活檢+頸管診刮和診斷性LEEP 各有利弊。前者病理組織標(biāo)本僅要求“米?！贝笮?，對(duì)宮頸外觀無破壞，其CIN 檢出率依賴于陰道鏡醫(yī)師技術(shù)水平、病變表面范圍和頸管累及深度，故有漏診可能；而后者，病理標(biāo)本要求切除一定表面范圍及深度的宮頸組織，雖然標(biāo)本完整，漏診風(fēng)險(xiǎn)低，但畢竟是切除性診斷，對(duì)宮頸外觀有破壞，所以作為診斷方法的選擇上需謹(jǐn)慎[16]。目前全世界對(duì)于TCT 提示HSIL 或ASC-H 的處理是有規(guī)范的[17-18]；而對(duì)于高危型HPV 感染，伴TCT 陰性或輕度異常者多采取陰道鏡評(píng)估后相對(duì)保守的治療方案，但Ⅲ轉(zhuǎn)化區(qū)時(shí)有缺憾和風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)育齡期女性，未見醋白時(shí)，組織病理學(xué)診斷是不必要的。反之同情況圍絕經(jīng)期女性，無論是否見鏡下醋白，宮頸多點(diǎn)活檢+ECC 是必要的；如果醋白上皮累及＞2 個(gè)象限，CIN 檢出率高，存在頸管病變的可能大，組織學(xué)HSIL 的風(fēng)險(xiǎn)高，診斷性LEEP 是可推薦的。