超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障

孔 蕾，戴 敏，鄭志坤，閔 潔，段 銳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科，云南省眼科醫(yī)院，云南省眼科研究所，云南省眼科疾病防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南省姚克專家工作站，云南省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，云南省眼病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南昆明 650021）

急性閉角型青光眼（acute angle-closure glaucoma，AACG） 在中國是比較常見的青光眼類型，通常具有短眼軸、淺前房、窄房角等特點(diǎn)，同時隨著患者年齡增長，白內(nèi)障程度加重，一定程度會進(jìn)一步加重淺前房，房角狹窄加重甚至出現(xiàn)房角關(guān)閉，從而引起青光眼急性發(fā)作。近年來，較多研究證實(shí)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼，能夠加深前房、增寬房角，幫助控制眼壓、提高視力[1-4]?，F(xiàn)將昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2018 年1 月至2018 年6 月采用白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018 年1 月至2018 年6 月昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治急性閉角型青光眼患者共52 人。（1） 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性閉角型青光眼，在眼壓控制后正常瞳孔狀態(tài)下，動態(tài)房角鏡檢查均有不同程度房角關(guān)閉（關(guān)閉范圍90°～360°）；②使用降眼壓藥物后眼壓≤30 mmHg；③合并有年齡相關(guān)性白內(nèi)障；④患者知情并同意參與研究。（2） 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具有白內(nèi)障手術(shù)條件如角膜內(nèi)皮過少，角膜混濁；②合并其它眼部疾?。虎坌g(shù)后無法隨訪。本研究納入的38 例急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者均為單眼發(fā)作，年齡50～81 歲，平均（62.3±4.08） 歲，男11 例（11 眼），女27 例（27眼）。隨訪時間為12～24 個月。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者完成。奧布卡因表面麻醉，2%利多卡因針上方球結(jié)膜下浸潤麻醉，顳上或鼻上象限做3.0 mm 透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化晶狀體核，吸除殘余的皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體，前房注入粘彈劑，邊推注邊下壓虹膜根部，進(jìn)行全周房角分離。將灌注頭伸入囊袋內(nèi)及人工晶體后面徹底抽吸粘彈劑和分離后的色素、機(jī)化膜等雜物。平衡鹽液恢復(fù)前房調(diào)整眼壓至正常，檢查切口不漏水，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)前后眼壓、視力、周邊前房深度及房角的變化情況并記錄。前房深度由超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM） 檢測；應(yīng)用UBM和房角鏡于術(shù)前及術(shù)后1 月對房角進(jìn)行檢查；觀測手術(shù)前和手術(shù)后第1 天及末次隨訪的眼壓變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用配對t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后眼壓、中央前房深度及最佳矯正視力（LogMAR），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓

患眼術(shù)前藥物控制下眼壓范圍8.3～32 mmHg，術(shù)后第1 天及末次隨訪平均眼壓與手術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為3.31，5.08，P＜0.05），見表1。

表1 患者手術(shù)前后眼壓比較（±s）Tab.1 Comparison of intraocular pressure between before and after surgery （±s）

表1 患者手術(shù)前后眼壓比較（±s）Tab.1 Comparison of intraocular pressure between before and after surgery （±s）

與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

2.2 視力

患者手術(shù)前后最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA） 分布見表2，術(shù)前及末次隨訪BCVA（LogMAR） 分別為：（1.21±0.84） 及（0.78±0.64），患者術(shù)后BCVA（LogMAR） 與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值為5.32，P＜0.0001），見表2。

表2 患者手術(shù)前后BCVA 分布［n（%）］Tab.2 Distribution of BCVA before and after surgery［n（%）］

2.3 前房深度

采用UBM檢查患者術(shù)眼前房深度的變化，術(shù)前中央前房深度為（1.42±0.34） mm，術(shù)后1 月復(fù)查UBM，中央前房深度增加至（3.41±0.13） mm，術(shù)前術(shù)后中央前房深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值為33.70，P＜0.0001）。術(shù)前患者周邊前房深度均＜1/2CT，術(shù)后所有患者周邊前房深度不同程度加深，其中29 眼周邊前房深度≥1CT。

2.4 前房角

術(shù)前22 眼房角關(guān)閉范圍＞180°，16 眼房角關(guān)閉范圍≤180°，術(shù)后房角關(guān)閉所在象限可見不同程度的開放，周邊虹膜粘連范圍縮小。術(shù)后房角完全開放25 眼。

2.5 并發(fā)癥

所有患者術(shù)中均未發(fā)生后囊膜破裂；4 眼術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶松弛，植入張力環(huán)；術(shù)后5 眼發(fā)生輕度角膜水腫，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常；術(shù)后有3例患者出現(xiàn)前房滲出，經(jīng)對癥處理后吸收；術(shù)后隨訪中，1 眼眼壓控制不佳，加用3 種降眼壓藥物后，眼壓仍然控制不佳，再次手術(shù)降眼壓；術(shù)后全部患者均未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

以往對于原發(fā)性急性閉角型青光眼的治療，主要是根據(jù)房角粘連程度選擇濾過性手術(shù)或周邊虹膜切除術(shù)（包括激光虹膜周邊切除術(shù)），房角粘連關(guān)閉的范圍≤180°時可行周邊虹膜切除術(shù)，房角粘連關(guān)閉的范圍＞180°時可行小梁切除手術(shù)。然而由于閉角型青光眼患者通常具有短眼軸、淺前房、窄房角、晶狀體相對偏厚及晶狀體位置相對靠前等眼前節(jié)解剖異常，小梁切除術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的并不少見，而且術(shù)后濾過泡相關(guān)的一系列并發(fā)癥對患者的視功能及生存質(zhì)量有極大的影響。

隨著社會老齡化的改變，白內(nèi)障與青光眼合并發(fā)生的情況也越來越多，隨著年齡的增長，晶狀體厚度增加，眼前節(jié)擁擠程度加重。有研究發(fā)現(xiàn)，50 歲以后晶狀體會增厚0.75～1.1 mm，向前移位0.45～0.6 mm，晶狀體厚度與眼軸之比隨著年齡而增加，這在閉角型青光眼患者中更為明顯[5]。增大的晶狀體同時也使周邊虹膜前移，房角狹窄進(jìn)一步加重。因此，晶狀體在閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中起著相當(dāng)重要的作用[6]。目前許多研究表明，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)一定程度能夠降低眼壓、有效開放房角[7-8]，這是因?yàn)?（1） 晶狀體摘除術(shù)中以不足1.0 mm 厚的人工晶狀體替代約5.5 mm 厚的自然晶狀體，使患者中央及周邊前房加深，房角增寬，甚至可以使關(guān)閉的房角重新開放。同時，隨著人工晶體的植入，徹底解除了急性閉角型青光眼患者的瞳孔阻滯，從而更好地從發(fā)病機(jī)制上阻止急性閉角型青光眼再次發(fā)生[9]；（2） 在超聲乳化吸除白內(nèi)障的過程中，灌注液對前房的灌洗以及形成的壓力能夠使部分粘連關(guān)閉的房角重新開放，同時對阻塞小梁網(wǎng)的色素及炎癥物質(zhì)等具有沖刷作用[10-11]；（3） 應(yīng)用房角分離術(shù)將周邊虹膜從房角上分離，能夠使房角重新開放，增加房水從小梁網(wǎng)途徑的引流。對于周邊虹膜前粘連不超過1 a 的患眼，眼壓控制率為80%[12]。

筆者采用白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)對原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，38 例原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)后，除1 例患者外，其余患者眼壓均得到良好的控制，術(shù)后視力也得到了明顯提高。術(shù)后所有患者中央及周邊前房深度不同程度加深，房角關(guān)閉所在象限可見不同程度的開放，周邊虹膜粘連范圍縮小。充分說明白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)能夠有效加深前房，開放房角，以達(dá)到降低眼壓的目的。然而，值得一提的是，在38 例患眼中，有1 例患者在本次就診前曾有多次先兆小發(fā)作病史，且本次急性發(fā)作時間超過1 月，術(shù)前采用三聯(lián)降眼壓藥物控制眼壓不理想，房角鏡檢查各象限房角全關(guān)閉，在進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)后早期，眼壓有所下降，之后逐漸升高，三聯(lián)降眼壓藥物仍然無法控制眼壓，最終通過行小梁切除聯(lián)合前部玻璃體切割及虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)控制眼壓[13]。分析原因考慮為：患者術(shù)前反復(fù)的先兆小發(fā)作病史及超過1 月的急性發(fā)作史，造成房角并非貼附關(guān)閉，而是大部分粘連，白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)并不能使粘連的房角全部重新開放，并且由于長時間的高眼壓狀態(tài)造成小梁網(wǎng)功能受損，重新開放的房角也不能正常發(fā)揮房水引流的功能，從而導(dǎo)致術(shù)后眼壓控制不佳。而其余37 例患者雖然也有部分在本次就診前有反復(fù)小發(fā)作病史，但本次急性發(fā)作時間不長，大部分在半個月以內(nèi)，雖然有21 例患者房角關(guān)閉范圍超過180°，但是大部分為貼附關(guān)閉，且小梁網(wǎng)功能損傷不嚴(yán)重，因此在房角重新開放后，眼壓能夠得到有效控制。這提示筆者，在進(jìn)行手術(shù)方式的選擇時應(yīng)充分考慮適應(yīng)癥[14-15]。對于：（1） 急性閉角型青光眼高眼壓持續(xù)時間長（一般超過1 個月），眼底出現(xiàn)明顯的青光眼視神經(jīng)損害及視野缺損，且多聯(lián)降眼壓藥物治療下，眼壓仍然控制不佳的患者選擇白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)時需慎重；（2） 或有非瞳孔阻滯因素存在者，行房角分離術(shù)有可能無法徹底控制眼壓，術(shù)后需要輔助藥物降眼壓治療，必要時可考慮更改手術(shù)方案為白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)。在筆者的觀察中還發(fā)現(xiàn)，38 例患眼中，術(shù)后有3 例術(shù)前長期眼壓均控制不佳（＞30 mmHg），術(shù)前臨時給予20 g/L 甘露醇注射液250 mL 靜脈滴注后眼壓≤30 mmHg 下才進(jìn)行手術(shù)治療的患者出現(xiàn)前房滲出，經(jīng)對癥處理后吸收。說明術(shù)前眼壓及炎癥反應(yīng)的良好控制，對于術(shù)后前房滲出的減少及炎癥反應(yīng)的減輕是非常重要的。急性閉角型青光眼患者長期高眼壓還會造成晶狀體懸韌帶的松弛、損傷，在筆者觀察的病例中有4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶松弛，在植入張力環(huán)后，順利的植入了人工晶體。

綜上所述，對于合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼首次發(fā)作且發(fā)作時間不長的患者，白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)能夠有效加深前房、開放房角、良好控制眼壓、迅速提高視力，而且操作簡單快捷，是一種安全有效的手術(shù)方式，可作為急性閉角型青光眼首選的治療方式。而對于急性閉角型青光眼曾反復(fù)發(fā)作，或發(fā)作時間較長的患者，術(shù)前需綜合考慮患者的眼壓、房角粘連關(guān)閉的范圍、虹膜萎縮的程度以及視神經(jīng)損傷的程度來選擇合適的手術(shù)方式。