肝硬化及肝細胞癌患者腰肌橫向厚度指數與營養(yǎng)風險的相關性分析

韓 芳， 肖慧娟， 張 翔， 韓 濤,2c,3,4,5

1 天津醫(yī)科大學三中心臨床學院， 天津 300170； 2 天津市第三中心醫(yī)院 a.營養(yǎng)科； b.放射科； c.肝內科， 天津 300170； 3 天津市肝膽疾病研究所， 天津 300170； 4 天津市人工細胞重點實驗室， 天津 300170；5 衛(wèi)生部人工細胞工程技術研究中心， 天津 300170

國內外研究[1-2]顯示，營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)評分適用于肝硬化、肝細胞癌患者的營養(yǎng)風險評估。肌肉減少癥是肝硬化、肝細胞癌患者病死率的獨立預測因素[3-5]。近期一項研究[6]表明，CT檢查經臍水平測得的腰肌橫向厚度指數(transversal psoas thickness index，TPTI)可預測肝硬化患者病死率，同時測量TPTI簡單可靠。本研究嘗試測量第3腰椎(L3)水平右側腰肌橫徑(transversal diameter of the psoas muscle，TDPM)并計算TPTI，探究其與肝硬化、肝細胞癌患者發(fā)生營養(yǎng)風險的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月-2019年1月于天津市第三中心醫(yī)院住院，并行腹部CT的單純肝硬化患者95例，及肝硬化合并肝細胞癌患者56例作為研究對象。納入標準：肝硬化、肝細胞癌的診斷基于對患者病史、臨床表現(xiàn)、化驗結果、影像學檢查及胃鏡檢查的綜合分析。排除標準：(1)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；(2)合并甲狀腺疾病、庫欣綜合征等代謝相關疾病者；(3)合并克羅恩病、潰瘍性結腸炎等可能導致營養(yǎng)代謝障礙疾病者；(4)合并慢性心、肺、腎功能不全者；(5)伴肢體活動障礙者；(6)年齡<18歲或>85歲；(7)一般資料或化驗、CT結果缺失者。

1.2 臨床數據 收集入選患者性別、年齡、身高、體質量、BMI、肝硬化病因及血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、空腹血糖、凝血常規(guī)等化驗結果?；颊唧w質量根據腹水、下肢水腫情況進行校正，即測得體質量減去腹水質量(輕度5%、中度10%、重度15%)，若出現(xiàn)雙踝水腫再減5%[3]。綜合臨床資料對患者進行Child-Pugh分級和營養(yǎng)風險篩查。

選取患者入院前后2周內的腹部CT檢查，經L3水平測量右側TDPM。腰肌軸徑(axial diameter of the psoas muscle，ADPM)為腰肌最大前后徑，TDPM為垂直于ADPM的最大直徑，以mm表示。根據身高進行標準化，計算TPTI，以mm/m表示。

56例肝細胞癌患者中，27例接受經導管肝動脈化療栓塞術治療，6例接受射頻消融治療，9例經確診后未于本院接受治療，臨床數據均取自治療前；14例因膿毒血癥、上消化道出血等嚴重并發(fā)癥及肺骨遠處轉移不宜干預。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會審批。

2 結果

2.1 一般資料 151例患者中男121例，首位肝硬化病因為HBV，其次為酒精，其中12例HBV合并酒精、3例酒精合并自身免疫性肝病、1例HBV合并HCV；女30例，肝硬化病因主要為HBV，其次為自身免疫性肝病共7例，其中1例HBV合并自身免疫性肝病、1例HCV合并自身免疫性肝病(表1)。

表1 納入患者一般臨床資料

2.2 不同Child-Pugh分級患者營養(yǎng)風險情況 營養(yǎng)風險發(fā)生率在Child-Pugh A、B、C級單純肝硬化患者中分別為61.2%、80.6%、86.7%，趨勢χ2檢驗顯示隨著肝功能儲備降低，患者營養(yǎng)風險發(fā)生率呈增長趨勢(χ2=5.051，P=0.025)；在肝細胞癌患者中分別為44.4%、84.6%、85.7%，Spearman相關分析顯示二者呈正相關，提示隨著肝細胞癌患者肝功能儲備降低，其營養(yǎng)風險發(fā)生率上升(r=0.388，P=0.003)。

2.3 營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組對比分析 單純肝硬化患者性別、年齡、BMI在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，有營養(yǎng)風險組患者的Hb、Alb、Na、Ca、PTA、TPTI水平均明顯低于無營養(yǎng)風險組(P值均<0.05)(表2)。肝細胞癌患者性別、年齡在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，有營養(yǎng)風險組患者的體質量、BMI、Hb、Alb、Na、Ca、SCr、PTA、TPTI水平均明顯低于無營養(yǎng)風險組患者(P值均<0.05(表3)。

表2 單純肝硬化患者營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組臨床指標比較

表3 肝細胞癌患者營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組臨床指標比較

2.4 患者營養(yǎng)風險與各指標相關性 logistic回歸分析顯示，單純肝硬化患者Alb、TPTI與NRS-2002評分呈負相關，調整Alb水平后，TPTI值越高，肝硬化患者發(fā)生營養(yǎng)風險的可能性越低；肝細胞癌患者Alb、體質量與NRS-2002評分呈負相關，調整Alb水平后，體質量越低，肝細胞癌患者發(fā)生營養(yǎng)風險的可能性越高(表4)。

表4 營養(yǎng)風險相關因素的logistic回歸分析結果

3 討論

營養(yǎng)不良是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，并與肝硬化患者的疾病嚴重程度相關[7]。當肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等失代償期并發(fā)癥時，臨床上多予以禁食水、限制鈉鹽、限制蛋白攝入等對癥處理，造成患者營養(yǎng)物質攝入減少，營養(yǎng)代謝失衡，增加發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。營養(yǎng)風險是指營養(yǎng)因素造成患者出現(xiàn)不良臨床結局的風險，而不是指患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險，歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦NRS-2002評分用于住院患者營養(yǎng)風險篩查。本研究顯示，肝硬化、肝細胞癌患者營養(yǎng)風險的發(fā)生與肝功能失代償嚴重程度相關，隨著肝功能儲備下降，肝硬化、肝細胞癌患者營養(yǎng)風險發(fā)生率呈上升趨勢。此外，肝硬化及肝硬化基礎上合并肝細胞癌的患者，即使在肝功能代償期，也有相當一部分患者存在營養(yǎng)風險，增加患者出現(xiàn)不良臨床結局的風險。因此，對于該類患者，無論其是否處于失代償期，均應進行營養(yǎng)風險及營養(yǎng)狀態(tài)的評估，及時給予營養(yǎng)支持治療。進行多學科小組營養(yǎng)干預能夠提高患者的生存率和生活質量[8]，研究[9]顯示高纖維、高蛋白飲食并補充支鏈氨基酸對于肝硬化患者是一種安全的營養(yǎng)干預措施，在增加骨骼肌質量的同時，并未發(fā)現(xiàn)升高血氨水平。而一項Meta分析[10]顯示營養(yǎng)支持治療可增加營養(yǎng)不良住院患者的體質量(不限于肝病患者)，但對患者臨床結局未見明顯積極影響。對此，還需要更多高質量的隨機對照試驗，驗證營養(yǎng)支持治療在營養(yǎng)不良肝病患者中的臨床效果。

本研究中，肝硬化患者TPTI與NRS-2002評分呈負相關，logistic回歸模型調整Alb水平后，TPTI值越高，肝硬化患者發(fā)生營養(yǎng)風險的可能性越低。肝細胞癌患者TPTI值在有營養(yǎng)風險組中顯著低于無營養(yǎng)風險組，其中33例(58.9%)患者進行了射頻消融或經導管肝動脈化療栓塞術治療，這部分患者一般狀態(tài)及肝功能較好，可能與TPTI未被納入logistic回歸方程有關。經腹部CT檢查評估腰肌狀態(tài)對判斷肝硬化、肝細胞癌患者是否存在營養(yǎng)風險具有一定的可行性和準確性，提示TPTI可作為一項營養(yǎng)風險篩查的新指標，未來還需更多大規(guī)模、高質量臨床研究去驗證TPTI在肝硬化、肝細胞癌人群中對營養(yǎng)風險的預測意義。