PentaRay 電極高密度基質標測指導持續(xù)性心房顫動導管消融的療效

李騰 黃俊 梁建 賓武剛 李超帆 李宜富

肺靜脈電隔離(PVI)是導管消融治療心房顫動(簡稱房顫)的基石[1]，而逐級消融法[2]和兩圈三線(2C3L)法[3]是國內主要應用于持續(xù)性房顫的消融策略。 STAR AF Ⅱ研究等尚未能證實肺靜脈外消融可為持續(xù)性房顫患者帶來獲益[4]，但并不代表持續(xù)性房顫僅需PVI 就足夠。 明確竇性心律下的異常心房基質并進行個體化改良治療為持續(xù)性房顫的消融策略之一[5-7]，而心房異常基質主要通過高密度標測技術確定。 我們的前期研究發(fā)現持續(xù)性房顫患者左心房電壓明顯降低且傳導緩慢，個體化消融的成功率與國內外主流術式相似[8-9]。 PentaRay 電極是近年來進入臨床的高密度多極標測導管，明顯優(yōu)于臨床廣泛應用的環(huán)狀導管。 因此，我們采用PentaRay 電極對心房基質進行更加高密度標測以深入探討持續(xù)房顫個體化消融策略。

對象與方法

1.對象：2017 年 1 月 ～2018 年 4 月于我院住院并接受導管射頻消融的持續(xù)性房顫患者60 例。 納入標準：(1)使用至少1 種抗心律失常藥物(AAD)治療無效的癥狀性持續(xù)性房顫患者；(2)年齡18 ～75 歲；(3)房顫持續(xù)時間≥7 天。 排除標準：接受過導管消融或心臟外科手術；嚴重冠心病或心臟瓣膜疾病；嚴重結構性心臟病；左心房血栓；左心室射血分數(LVEF) ＜35%；左心房內徑(LAD) ＞ 50 mm。 將患者以 1 ∶1 比例隨機分為PVI 加左心房電壓基質指導消融組(觀察組，30 例)和PVI 加 2C3L 線性消融組(對照組，30 例)，其中觀察組男23 例，女7 例，年齡26 ～73 歲，平均年齡(57 ±10)歲；對照組男20 例，女 10 例，年齡 33 ～74 歲，平均年齡(59 ±11)歲。 本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)標測和消融方法：術前所有患者均停用所有AAD 至少5 個半衰期，術前行經食道超聲心動圖(TEE)或左房-肺靜脈CT 排除左心房血栓。 所有患者均經下腔靜脈置入可調彎冠狀竇電極(美國波科公司)。 觀察組患者在完成房間隔穿刺后行同步電復律，剔除3 次電復律不成功和不能維持竇性心律完成標測的患者，轉律成功后，在三維標測系統(tǒng)(Carto 3，美國強生公司)結合Confidence 軟件自動標測輔助下，應用PentaRay 電極(美國強生公司)完成左心房電壓基質標測。 自動標測必須滿足以下條件：導管穩(wěn)定性、心率穩(wěn)定性(周長)、壓力穩(wěn)定性(壓力導管)及局部激動時間穩(wěn)定性。 低電壓區(qū)(LVA)定義為雙極電壓＜0.5 mV，瘢痕定義為雙極電壓＜0.1 mV。 應用壓力監(jiān)測消融導管(SmartTouch，美國強生公司)完成消融。 觀察組患者完成左心房基質標測后行雙側PVI，若消融前標測到LVA 則繼續(xù)行個體化左心房基質改良消融，具體策略參考既往文獻[8-10]。 對照組患者首先完成雙側PVI 及左心房頂部線、二尖瓣峽部(MI)和三尖瓣峽部(CTI)線性消融，轉復竇性心律后驗證消融線雙向阻滯。 消融參數設置：預設功率25 ～35 W、溫度43 ℃、鹽水灌流速度17 ml/min、后壁所用功率≤30 W、壓力5 ～20 g、每點消融時間 30 ～60 s。

(2)隨訪：分別于術后第 1、3、6 和 12 個月進行隨訪，內容包括臨床表現、超聲心動圖、24 h 動態(tài)心電圖，此外有癥狀患者隨時復查心電圖。 主要終點：心電圖、24 h 動態(tài)心電圖或長程心電記錄儀記錄到＞30 s 的房性心律失常。 手術時間定義為靜脈穿刺開始至拔除鞘管時間；消融時間為累積消融時間；射線時間為累積X 線曝光時間。

3.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或Fisher確切概率法；計數資料以例數和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。 采用Kaplan-Meier曲線分析兩組患者的預后。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組患者一般臨床資料比較：兩組患者性別、年齡、合并疾病、LAD、左心室舒張末期直徑(LVEDD)及LVEF 比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.兩組患者導管消融相關資料比較：觀察組患者的平均標測點數為(2 026 ±606)個，2 例(6.7%)患者標測到低電壓區(qū)并完成片狀消融；對照組行頂部線阻滯、MI 阻滯、CTI 阻滯患者分別為 29 例(96.7%)、22 例(73.3%)、27 例(90.0%)。 觀察組患者手術時間和消融時間均明顯短于對照組(P＜0.001)，而兩組患者射線時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。 對照組2 例患者分別于MI 和CTI 消融時出現氣體爆裂(POP)，未發(fā)生心臟壓塞。 觀察組1 例(3.3%)患者出現右側腹股溝血腫，對照組1 例(3.3%)患者出現假性動脈瘤合并動靜脈瘺，均內科治療后好轉。

3.兩組患者的隨訪結果比較：兩組患者均平均隨訪12個月，Kaplan-Meier曲線分析結果顯示，單次消融后研究組和對照組患者的竇性心律維持率分別為76.7%(23/30)、80.0%(24/30)，差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.77)，見圖 1。 觀察組 7 例患者復發(fā)[1 例房性心動過速(簡稱房速)、6 例房顫]，其中3 例陣發(fā)性房顫患者服用AAD 治療后無明顯癥狀；對照組6 例患者復發(fā)(3 例房速、3 例房顫)，3 例房速患者(1 例為 CTI依賴大折返房速，2 例均為MI 依賴大折返房速)均接受再次消融。 對照組1 例患者消融后因癥狀性竇性心動過緩植入雙腔心臟起搏器。 兩組患者消融后均未發(fā)生遲發(fā)心臟壓塞和心房食管瘺等并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料比較[例，(%)]

表2 兩組患者導管消融相關資料比較(min，)

表2 兩組患者導管消融相關資料比較(min，)

組別 例數 手術時間 消融時間 射線時間觀察組 30 83.5 ±8.5 34.5 ±6.6 10.8 ±2.1對照組 30 120.9 ±18.1 54.1 ±11.3 11.5 ±2.3 t 值 -10.563 -8.841 -1.391 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.170

圖1 消融后兩組患者竇性心律維持率的Kaplan-Meier 曲線

討 論

長期以來，學者們普遍認為持續(xù)性房顫消融僅行PVI是不夠的，還需附加線性消融和(或)復雜心房碎裂電位消融[11]。 然而，附加消融明顯延長手術時間，增加術后房速和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。 因此，對于持續(xù)性房顫患者，目前指南并不推薦經驗性肺靜脈外消融[1]。 本研究采用PentaRay 電極高密度標測，再一次驗證了個體化左心房電壓基質改良消融策略的優(yōu)越性，該術式的成功率不低于國內主流術式，且手術時間和消融時間明顯縮短，降低了手術風險。

目前臨床應用于心房的多電極標測導管主要有環(huán)狀電極、PentaRay 電極、網籃電極及HD Grid 電極。 網籃電極取點密度較高，但費用昂貴且操作難度較大，且標測三維系統(tǒng)不能兼容壓力監(jiān)測消融導管。 HD Grid電極可同時記錄到32 個雙極信號，能夠更加真實有效和準確地識別電壓區(qū)，但國內目前還未能將其應用于臨床。 環(huán)狀電極標測點數相對較少且密度較低，不能自動標測，大多數時候需要人工校正[9]。 PentaRay 電極可到達全心腔，配合confidence 軟件能實現安全、精細標測，且解剖假腔少及人工校正少，顯著優(yōu)于環(huán)狀電極。 本研究中，觀察組標測點數較我們團隊的前期研究[9]明顯增多，LVA 的發(fā)生率仍相對較低。 Yagishita等[12]報道持續(xù)房顫患者的LVA 高達84%，但左心房基質標測是在房顫心律下進行的，研究結果爭議較大。本研究中LVA 的發(fā)生率較低，考慮與患者房顫病程不長、危險因素少相關。 若能采取更高精密度網籃電極和HD Grid 電極進行標測，同時放寬患者入選標準，也許會進一步提高LVA 檢測率，更多患者可能需要行左心房電壓基質改良消融。

目前電壓指導下的基質改良消融策略主要采用雙極LVA 作為心房纖維化的電生理學替代指標并用以指導消融，但由于標測條件尚未統(tǒng)一，LVA 陽性率和面積在不同研究間差異很大，此外，LVA 是否等同于需要改良基質仍存在爭議。 Rolf 等[6]發(fā)現基于LVA的個體化消融房顫患者的無房顫復發(fā)率明顯高于僅行PVI 患者。 Jadidi 等[5]發(fā)現，對于持續(xù)性房顫患者，PVI加左心房LVA 消融優(yōu)于PVI，而PVI 僅適用于左心房LVA(房顫狀態(tài)下標測) ＜10%的患者。 Meta 分析結果表明，PVI 加LVA 改良消融的無房顫復發(fā)率高于PVI 和PVI 加經驗性消融，且術后房速的發(fā)生率更低，顯著縮短了手術時間、射線時間及消融時間[11]。 本研究中，對照組術后房速的發(fā)生率明顯高于觀察組，考慮與附加線性消融相關。 大部分附加線性消融并非呈真正連續(xù)的線性關系，可能殘留縫隙緩慢傳導，此外，MI和CTI 內膜面并非光滑平整，相比肺靜脈前庭消融更難達到有效的透壁損傷，尤其是MI 消融雙向阻滯的難度及風險更大，且術后峽部傳導恢復率較高，因此容易發(fā)生緩慢傳導所介導的微折返和大折返房速。 本研究中觀察組術后房顫的發(fā)生率相對較高，而房速的發(fā)生率相對較低，考慮與肺靜脈傳導恢復和無附加線性消融相關。 因此，附加線性消融可能因消除了房顫的基質從而降低房顫復發(fā)，但其也可能形成房速發(fā)生的新基質。 雖然本研究結果尚未明確個體化消融策略明顯優(yōu)于PVI 加經驗性線性消融，但術后房速的發(fā)生率低且手術時間明顯縮短，因此不推薦經驗性肺靜脈外消融，需要標測結果作為支持。 雖然本研究中極少患者需要心房基質改良消融，但不能提示持續(xù)性房顫患者只需PVI 就足夠。 因此廣大電生理學者仍在不斷探索持續(xù)性房顫的新消融策略，包括非肺靜脈觸發(fā)灶、轉子和局灶性激活標測、疤痕基質、Marshall 靜脈和心外膜等標測消融及高功率消融、脈沖電場消融。

本研究結果提示，持續(xù)性房顫個體化消融方法以PVI 為基礎，然后根據PentaRay 電極標測的基質結果制定后續(xù)消融策略具有重要意義。 但本研究的樣本量較小且來自單中心，仍需大規(guī)模隨機對照研究進一步證實心房電壓基質指導個體化消融的安全性和有效性以及是否適合所有持續(xù)性房顫患者。 綜上所述，對于持續(xù)性房顫，通過PentaRay 電極對心房基質進行更加精確的標測定位，個體化消融策略的消融成功率與主流術式相似，且顯著縮短了手術時間和消融時間。