旋轉式進針對老年外周靜脈置入中心靜脈導管穿刺血管塌陷一次穿刺成功率的效果

冷 馨，孫麗芳 ，郭麗娟*

（1.北京大學腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科，北京 100142；2.吉林大學白求恩第三醫(yī)院腫瘤血液科，長春 130021）

外周靜脈置入中心靜脈導管 （PICC）已廣泛應用于臨床。在超聲引導下改良塞丁格技術（MST）使PICC的成功率由原來的65%提高到91%[1]，并且能夠降低局部組織損傷等并發(fā)癥[2]。研究[3]表明，超聲引導下MST行PICC，41.7%的患者需要完成2次及以上穿刺置管。陳小燕等[4]研究顯示，80歲高齡患者需要2次及以上穿刺置管的占82.2%，其中皮膚松弛及血管彈性差是重要因素。本研究通過改進進針方式，探討旋轉式進針對提高老年PICC患者穿刺時血管塌陷一次穿刺成功率，降低并發(fā)癥及減少患者醫(yī)療費用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年8月于吉林大學白求恩第三醫(yī)院住院的腫瘤患者158例，年齡＞65歲。按Excel軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)將研究對象分為觀察組80例和對照組78例。觀察組，男32例，女48例，平均年齡（65.18±10.33）歲，穿刺靜脈貴要靜脈70例，頭靜脈10例，纖維蛋白原（3.69±0.58）S/L；對照組，男32例，女46例，平均年齡（65.14±10.72）歲，穿刺靜脈貴要靜脈69例，頭靜脈9例，纖維蛋白原（3.63±0.43）S/L。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合PICC適應癥需要置管的患者；PICC穿刺時，超聲影像顯示血管塌陷、不能進入血管腔內(nèi)、穿刺失敗等風險高者；患者簽署本研究置管同意書和知情同意書。

1.3 排除標準 穿刺前1周內(nèi)凝血功能異常，國際標準化（INR）＞3.0、血小板計數(shù)＜20×109/L者；置管前 3 d使用抗凝藥物華法林、肝素、尿激酶等患者；有溝通障礙不能配合者。

1.4 研究方法 研究材料：導管為巴德公司4Fr三項瓣膜 PICC單腔導管、MST組件、PICC穿刺包、視銳5TM超聲儀。穿刺血管首選右側貴要靜脈，次選左側貴要靜脈，最后選右側和左側的頭靜脈[5]。置管方法：研究過程中，采用單盲設計，患者不知道分組情況，項目協(xié)調(diào)員告知置管護士患者入組情況。置管由靜脈治療?？谱o士按 PICC置管流程進行，皮膚消毒，鋪無菌洞巾，打開 PICC一次性穿刺包，戴無菌手套[6]，2組均采用超聲引導下MST技術行PICC穿刺。穿刺方法：觀察組采用旋轉式進針方法穿刺，對照組采用常規(guī)的進針方法穿刺。穿刺過程中，當穿刺針刺破皮膚到達血管上壁不能進入血管腔內(nèi)，隨著針尖不斷進入血管上壁被動下移，超聲血管影像橫斷面由圓形逐漸出現(xiàn)塌陷時，觀察組在血管凹陷的1/3處時采用旋轉的進針方法，旋轉進針的同時掌控血管不再塌陷，當屏幕穿刺針頭的亮點顯示血管內(nèi)并且針尾有回血，穿刺成功后，置入導絲及導管，緩慢送入導管至預定長度后，連接安裝器，清理穿刺部位，穿刺處貼無菌透明貼膜固定[7]。對照組采用繼續(xù)穿刺直至穿刺成功或退回穿刺針2次或反復穿刺，當屏幕穿刺針頭的亮點顯示在血管內(nèi)并且針尾有回血則穿刺成功；當出現(xiàn)血管貫穿傷時采用邊退針邊觀察回血情況直至成功或失敗。置管后按照美國INS《靜脈治療靜脈治療護理實踐標準》[8]維護。

1.5 觀察指標 一次穿刺成功率：一次穿刺成功是指穿刺1次進入血管內(nèi)視為成功，需2次穿刺視為不成功。成功率=成功例數(shù)/本組例數(shù)×100%。超聲血管影像：管徑變窄甚至消失導致穿刺部位失去情況。導管相關性血栓：置管后觀察臂圍是否增寬等血栓癥狀及體征，超聲檢查最后確診。醫(yī)療費用：反復穿刺導致穿刺針不銳利而更換穿刺針，每組配件的單價與研究觀察期內(nèi)所消耗的配件數(shù)量之乘積，不包括其他所需材料，如醫(yī)用消毒劑、無菌巾及無菌手套等。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較用t檢驗，以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一次穿刺成功情況及治療費用比較 對照組一次穿刺成功40例，2次穿刺成功17例，3次及以上穿刺成功21例，導致更換MST穿刺針，平均醫(yī)療費用為（2 254.70±0.00）元。觀察組一次穿刺成功70例，2次穿刺成功10例，其中2例未更換MST穿刺針，平均醫(yī)療費用為（2 382.00±211.16）元。其他的消毒劑等物品及工作量未計算。觀察組一次穿刺成功率（87.5%，70/80）優(yōu)于對照組（51.2%，40/78）（P＜0.05），醫(yī)療費用少于對照組（P＜0.01）。

2.2 2組相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表2 2組相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1 血管塌陷和一次穿刺成功率 當皮膚松弛及血管彈性差時一次穿刺失敗的風險增高。吳秀玲等[3]研究表明，血管塌陷是重要因素之一，本研究結果也提示，旋轉式進針方式相較于常規(guī)式進針方式一次穿刺成功率更高。

3.2 PICC置管≥2次穿刺或反復穿刺與相關的并發(fā)癥 PICC置管最危險的并發(fā)癥是深靜脈血栓形成[9]。研究顯示，PICC穿刺2次及以上時，導管相關性血栓的發(fā)生率為8%。本研究觀察組1例引發(fā)相關性血栓，對照組8例，因此旋轉式進針能夠降低相關性血栓的發(fā)生。研究[10]表明，穿刺2次及以上或反復穿刺也可導致周圍組織的損傷，本研究結果中，觀察組1例、對照組20例出現(xiàn)血管變窄，表明旋轉式進針方式可以提高穿刺成功率，減少反復穿刺時血管管腔的變窄。目前，PICC引起相關并發(fā)癥的發(fā)生也不少見，F(xiàn)adoo Z等[11]在阿加汗大學附屬醫(yī)院長達2年的隨訪資料中顯示，每1 000例患者，發(fā)生PICC相關性并發(fā)癥為5.29例。本研究結果也表明旋轉式進針方式能降低引起并發(fā)癥的危險。因此，深入探討旋轉式進針方式對降低并發(fā)癥具有重要意義。

3.3 旋轉式穿刺方法優(yōu)勢 根據(jù)臨床研究和實驗結果表明，旋轉式穿刺時，針尖及兩側刃面同時切割血管壁可加快穿刺針進入血管腔的速度；旋轉式進針方法便于左右水平用力且可掌控力量以降低刺破血管下壁導致血管貫穿傷；旋轉式進針方式也可以降低醫(yī)療費用及降低相關的并發(fā)癥。由于PICC是高質(zhì)耗材，老年皮膚及血管彈性差的患者，如果采用常規(guī)的直進針方式穿刺，一次穿刺成功率低且需要反復穿刺，每一次的操作不僅增加了相關醫(yī)用材料的消耗，而且也增加了醫(yī)療工作者的工作量，相關并發(fā)癥的后續(xù)治療也增加了醫(yī)療成本和患者的經(jīng)濟負擔。如果采用旋轉式進針方法可提高一次性穿刺的成功率，降低相關并發(fā)癥及患者經(jīng)濟負擔。