超聲心動圖在監(jiān)測ICU感染性休克患者血容量及心臟功能中的臨床應用價值研究

劉 麗,張 芳,蔣文軍

(秦皇島市第一醫(yī)院 超聲二科,河北 秦皇島066000)

血流動力學相關指標水平能夠對危重癥患者機體循環(huán)狀態(tài)加以反映，從而根據(jù)這些指標采取針對性強的支持治療。脈搏指示連續(xù)心排血量(Pulse indicates the amount of continuous cardiac output，PiCCO)能夠對血流動力學指標水平進行監(jiān)測[1-3]，然而在實際操作過程中，一般需要將中心靜脈導管等置入其中，這就導致PiCCO操作復雜、價格昂貴，且對機體產生一定的創(chuàng)傷，因此該技術的臨床應用受限。超聲心排血量監(jiān)測技術對機體無創(chuàng)傷、價格低、重復性較好，然而其臨床診斷有效尚需進一步研究證實。本研究采用臨床對照的方法，對比分析了床旁超聲心動圖(Transthoracic Echocardiogram，TTE)與PiCCO在監(jiān)測ICU感染性休克患者血容量及心臟功能中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年9月至2019年3月期間我院ICU收治的100例感染性休克患者作為研究對象，均符合嚴重感染性休克相關診斷標準[4]。本研究入選患者中，男、女患者數(shù)分別為54例、46例；年齡43-79歲，平均(59.98±10.21)歲；呼吸頻率(Breathing rate，BR)為16-20次/min，平均(18.22±1.67)次/min；休克指數(shù)(Shock index，SI)0.9-1.5，平均1.28±0.38；身體質量指數(shù)(Body mas index，BMI)為19.5-26 kg/m2，平均(23.09±1.22)kg/m2。

1.2 入選標準包括[5]：(1)入組時存在如下任意一項組織灌注不充分的生物學表現(xiàn)：①心率在100次/min以上；②收縮壓在90 mmHg以下；③尿量不足持續(xù)時間在2 h以上；(2)對本研究所使用的檢查方案能很好地適應；(3)本研究入選患者均經醫(yī)院倫理委員會批準(SP20171022號)。

1.3 排除標準包括[6]：(1)依從性較差者；(2)處于妊娠期或者哺乳期婦女；(3)合并癌癥患者。

1.4 檢查方法

1.4.1主要儀器 TTE主要采用飛利浦IE33型彩超，心臟相控探頭頻率設置為2-8 MHz；PiCCO導管采用德國Pulsion公司生產的PC-8100型監(jiān)測儀。

1.4.2基礎值檢測 對患者進行鎮(zhèn)靜處理，對患者頸內靜脈進行穿刺，然后將中心靜脈導管置于其中，對中心靜脈壓進行監(jiān)測；對股動脈進行穿刺，將PiCCO導管留置其中，與PiCCO監(jiān)測儀相連，對動脈血壓與血流動力學相關指標進行監(jiān)測。將冰鹽水注射至頸內靜脈導管中，采用PiCCO導管對全心舒張末期容積指數(shù)(Global End-diastolic Volume Index，GEDI)、每搏指數(shù)(Stroke volume index，SVI)、心排指數(shù)(Cardiac index，CI)、全心射血分數(shù)(Global ejection fraction,GEF)等指標進行監(jiān)測。同時，采用TTE對左室舒張末容積(Left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、每搏量(Stroke volume，SV)、心輸出量(Cardiac output，CO)、下腔靜脈管徑(Inferior vena cava，IVC)、左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)等指標進行監(jiān)測分析。

1.4.3治療后相關指標測定 PiCCO指導下，經5 μg/(kg·min)的多巴酚丁胺(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司生產，國藥準字H20053297號)與去甲腎上腺素(武漢遠大制藥集團有限公司生產，國藥準字H42021301號)及擴容治療。接受治療后的第2 d，再次采用1.4.2的方法，對1.4.2中的各指標運用相對應的方法進行測定。比較藥物干預及擴容前后上述各指標變化情況，并比較TTE與PiCCO監(jiān)測的準確性。

2 結果

2.1 擴容前后TTE與PiCCO監(jiān)測下血容量相關指標對比經監(jiān)測，本組患者在接受擴容治療后的中心靜脈壓水平為(8.69±1.32)mmHg，顯著高于擴容治療前(6.28±1.12)mmHg(P<0.05)；擴容后，TTE及PiCCO監(jiān)測下的LVEDV、SV、IVC、GEDI及SVI水平均顯著高于擴容前(P均<0.05)。經線性相關性分析，擴容前、后的SV與SVI、LVEDV與GEDI水平均呈正相關關系(P均<0.05)，見表1。

表1 擴容前后TTE與PiCCO監(jiān)測下血容量相關指標水平比較

2.2 藥物干預前后TTE與PiCCO監(jiān)測下心臟功能相關指標對比經血管藥物治療后，TTE與PiCCO監(jiān)測下心臟功能相關指標(CO、LVEF、CI及GEF)水平較治療前均顯著增大(P均<0.05)，且治療前后上述各指標之間存在顯著的正相關性(P均<0.05)，見表2。

表2 藥物干預前后TTE與PiCCO監(jiān)測下心臟功能相關指標水平比較

3 討論

臨床上關于嚴重的感染性休克患者的首選治療方法為液體復蘇，從而將組織微循環(huán)加以改善，促使心臟搏出量水平提高。然而，在實際臨床中，若選擇的復蘇液體不合適不但無法改善患者的臨床療效及預后狀況，還會對臟器器官功能產生不利影響，加劇病情，其病死率也會隨之而提高。大多數(shù)嚴重的感染性休克患者在接受液體復蘇治療后，其心臟功能及血容量會出現(xiàn)變化，而且對于不同的患者而言，其變化程度也存在一定的差異性。如果僅僅依靠臨床醫(yī)師的相關經驗，則缺乏科學性[7]。對此，應該選擇科學、規(guī)范的評估嚴重感染性休克患者的心臟功能及血容量等，從而為臨床治療提供客觀依據(jù)。

臨床報道顯示：PiCCO導管能夠對感染性休克患者心臟功能及血容量進行有效監(jiān)測，其連續(xù)性及可重復性均較理想，能夠對患者心臟功能狀態(tài)較為準確地加以反映。然而，其在應用時，往往會對機體造成一定的損傷，價格昂貴，且臨床應用時間較短，并未能得到全面推廣[8]。臨床實踐證實：TTE是準確反映感染性休克患者血容量及心臟功能的一個重要方法。

國外研究者Dalibon等[9]用實驗小豬造模，采用TTE對豬模型前負荷進行測定，旨在反映實驗豬機體低血容量的實際情況，此研究結果提示：LVEDV與血容量之間呈顯著的正相關關系。因過量補液等方面的因素引起的前負荷水平較高時，采用TTE能夠對嚴重感染性休克患者前負荷情況進行更加準確地測定[10]。另外，SV也是反映感染性休克患者機體前負荷指標的一個重要參數(shù)[11]。Salem等[12]研究發(fā)現(xiàn)：TTE是準確評價ICU患者CO的方法。本研究采用CO、LVEF、CI及GEF等作為表征心臟功能的重要指標，采用多種指標擴容及藥物治療前后上述指標水平對比，從而更好地反映感染性休克患者的心臟功能狀況。Sefidbakht等[13]通過對感染性休克患者進行研究，發(fā)現(xiàn)：休克組患者IVC水平顯著低于未發(fā)生休克組，且其與休克癥狀發(fā)生程度呈負相關關系。本研究結果表明：經血管藥物治療后，TTE與PiCCO監(jiān)測下心臟功能相關指標(CO、LVEF、CI及GEF)水平較治療前均顯著增大(P均<0.05)，且治療前后上述各指標之間存在顯著的正相關性(P均<0.05)。TTE屬于一種無創(chuàng)檢查方法，能夠對感染性休克患者心臟功能等指標進行重復性獲取，所得到的結果準確性高，與PiCCO檢查方法相比，具有顯著的相關性，可作為初步篩查感染性休克的方法。此外，TTE還具有實時、動態(tài)以及準確度高等方面的優(yōu)勢之處，可作為傳統(tǒng)診斷的一個補充。

綜上所述，TTE能夠非常準確地對嚴重感染性休克患者血容量與心臟功能指標加以反映，從而有效解決了傳統(tǒng)方法及PiCCO監(jiān)測的有創(chuàng)等限制，可作為臨床初步篩查感染性休克的重要方法。