我院門診小檗堿應(yīng)用情況分析

馮冠能

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東，廣州）

0 引言

小檗堿，又名黃連素，是從中藥黃連中分離的一種季銨生物堿，有抗菌的作用，在臨床上主要用于胃腸道感染的治療。隨著小檗堿新的治療作用被發(fā)現(xiàn)，小檗堿在臨床的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越受到重視，但同時(shí)增加了超說(shuō)明書用藥情況的出現(xiàn)。我院小檗堿超說(shuō)明書使用率高。超說(shuō)明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法、適用人群、劑量或療程不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說(shuō)明書之內(nèi)的用法。本研究抽取我院門診小檗堿的相關(guān)處方，采用回歸分析，探討小檗堿在我院的超說(shuō)明書用藥的具體情況，促進(jìn)臨床用藥安全。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

從門診HIS系統(tǒng)上隨機(jī)抽樣了1982張使用小檗堿的處方，統(tǒng)計(jì)患者的用藥信息及對(duì)應(yīng)的用藥情況。此數(shù)據(jù)包含患者的姓名、癥狀、診斷、用法用量等。

1.2 研究對(duì)象

本次研究選取了2019年9月至2019年12月門診使用小檗堿的處方，必須是根據(jù)病人實(shí)際需要開出的處方（排除開藥處方），退藥的數(shù)據(jù)也舍去，在此1982張?zhí)幏街泻Y選出需要統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

采用Microsoft office 2016軟件對(duì)處方數(shù)據(jù)建立表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)剩余的有效數(shù)據(jù)從臨床診斷，用藥頻次，單次劑量，超說(shuō)明書用藥情況方面進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 小檗堿的主要臨床診斷

統(tǒng)計(jì)出來(lái)的臨床診斷有30多種，因此少于10張的處方并沒納入統(tǒng)計(jì)范疇列舉出來(lái)。小檗堿的說(shuō)明書中的適應(yīng)癥主要是胃腸道感染的治療（說(shuō)明書的最新修改日期為2018年2月5日）。其它的診斷包括皮炎濕疹、脂溢性皮炎、多囊卵巢綜合征、痤瘡等。（見表1）

2.2 小檗堿的用法用量情況

從收集的1982張?zhí)幏娇梢钥闯鑫以盒￠迚A以0.9g/d的用法為主，占到總數(shù)的67.66%，其次是0.6g/d，占總數(shù)的24.67%，其余的用法的占比都低過(guò)5%。（見表2）

2.3 超說(shuō)明書用藥情況

小檗堿在門診的超說(shuō)明用藥的發(fā)生率為39%，主要為超適應(yīng)證用藥（見表3）。類型主要集中在皮膚科和婦科的疾病上，包括：皮炎濕疹、多囊卵巢綜合征、高血壓、上呼吸道感染等。用藥的劑量范圍覆蓋0.3g/d至6g/d，其中脂溢性皮炎、多囊卵巢綜合征和不孕癥包含超適應(yīng)證合并超劑量用藥的處方（見表4）。

表1 我院小檗堿的主要臨床診斷

表2 小檗堿用法用量統(tǒng)計(jì)表

表3 小檗堿超說(shuō)明基本情況

表4 小檗堿超說(shuō)明書類型

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院小檗堿的使用范圍涵蓋多種疾病，包括胃腸科、皮膚科、婦科等。小檗堿的說(shuō)明書適應(yīng)癥為胃腸道感染的治療，占了我院處方的大多數(shù)比例，但超說(shuō)明書的用法也并不少見，占了處方總數(shù)的39%。

小檗堿在治療皮膚疾病上，主要診斷包括多種皮炎和皮膚感染，例如濕疹、痤瘡、激素依耐性皮炎等。小檗堿具有顯著的抗菌、抗炎、抗氧化應(yīng)激作用，能抑制多種炎癥因子的表達(dá)，例如：IL-6、tnf-α、IL-1β等[1]。小檗堿還有免疫調(diào)節(jié)的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃連素對(duì)炎癥模型有明顯療效，可作用于某些炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)，可增強(qiáng)非特異性免疫功能，抑制特異性免疫作用[2]。以上的兩點(diǎn)使得小檗堿在皮膚疾病上有特殊的功效。

小檗堿在治療婦科疾病上，主要診斷包括多囊卵巢綜合征的胰島素抵抗和不孕癥。小檗堿能通過(guò)激活A(yù)MPK（依賴AMP 活化蛋白激酶）改善胰島素抵抗，AMPK 激活后可以抑制葡萄糖刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素以及肝臟糖異生，從而降低血糖和增加胰島素敏感度[3]。多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制其中一個(gè)因素是因胰島素抵抗導(dǎo)致的內(nèi)分泌失調(diào)，因此小檗堿能夠改善多囊卵巢綜合征患者的體重指數(shù)、胰島素敏感性、糖脂代謝及生育結(jié)局。除此之外，小檗堿還有促排卵作用，提高受孕率，特別是對(duì)于多囊卵巢綜合征合并的不孕癥，對(duì)比傳統(tǒng)的促排卵藥氯米芬，藥物不良反應(yīng)較少，容易被患者接受[4]。

小檗堿在治療心血管疾病上也有很大的價(jià)值。小檗堿是異喹啉類生物堿，與ɑ1受體阻滯劑作用相似，可減少腎小球體積、面積，降低丙二醇含量、血液尿素氮、血清肌酸酐等含量，提高過(guò)氧化物歧化酶的活性，降低血脂水平和提高HDL。除了降血脂，小檗堿能夠舒張小動(dòng)脈、擴(kuò)張平滑肌、降低外周阻力，達(dá)到降血壓的作用[5]。有相關(guān)研究表明，小檗堿聯(lián)合氨氯地平治療高血壓合并痛風(fēng)，可顯著改善患者痛風(fēng)、血壓及血脂水平，且兩藥聯(lián)用與單獨(dú)應(yīng)用氨氯地平相比，可顯著改善BUA 及血脂水平[5,6]。

小檗堿傳統(tǒng)的作用為治療細(xì)菌感染，但越來(lái)越多研究支持有抗病毒的作用。有實(shí)驗(yàn)表明：小檗堿具有改善流感病毒感染后的內(nèi)皮細(xì)胞骨架重構(gòu)、細(xì)胞收縮和細(xì)胞形態(tài)改變的作用，從而改善流感病毒感染后內(nèi)皮細(xì)胞通透性的升高，達(dá)到治療流感病毒感染的作用[7]。除了流感病毒外，對(duì)呼吸道的合胞病毒和單純皰疹病毒也被發(fā)現(xiàn)有治療作用[8,9]，隨著越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)，治療不同病毒的作用也是未來(lái)小檗堿應(yīng)用開發(fā)的方向之一。

小檗堿在胃腸科上，主要的作用是治療急性胃腸炎，殺菌譜主要是大腸桿菌和痢疾桿菌。但現(xiàn)在的研究表明小檗堿還有殺滅幽門螺桿菌和調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[8]。功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制就包括幽門螺桿菌感染和腸道微生態(tài)失衡，因此，小檗堿可用于功能性消化不良的治療。還有研究證實(shí)，鹽酸小檗堿替代克拉霉素的含鉍劑四聯(lián)療法的幽門螺桿菌根除率為91.3%，含鉍劑標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)的幽門螺桿菌根除率為82.4%，前者顯著高于后者，說(shuō)明在含鉍劑標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法中用鹽酸小檗堿替代克拉霉素更能達(dá)到理想的幽門螺桿菌根除率[10]，對(duì)防止因幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的消化不良復(fù)發(fā)有更好的治療價(jià)值。

雖然我院的超適應(yīng)證使用小檗堿都找到文獻(xiàn)的支持，但劑量的范圍卻沒有找到，很多超劑量用法沒有相關(guān)的文獻(xiàn)支持，因此不建議超劑量的用法。這次研究有25例超劑量用法，而且還有數(shù)例日劑量去到3g和6g，這些沒有循證的超說(shuō)明書用法應(yīng)該禁止，并在醫(yī)生的開藥系統(tǒng)上和藥師的審方系統(tǒng)上做出提示和攔截，促進(jìn)臨床用藥安全。