肺部超聲在小兒新型冠狀病毒肺炎早期篩查中的應(yīng)用探討分析

梁國(guó)權(quán)，黃威

（佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院超聲科，廣東 佛山）

0 引言

2019年12月以來(lái)，武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，其病毒傳播迅速，感染率高，具有致死性特點(diǎn)，被列為乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。新型冠狀病毒感染的患者及無(wú)癥狀感染者均可成為感染源。該肺炎的早期階段，患者會(huì)出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀，嚴(yán)重患者會(huì)迅速的發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和其他嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)已證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，WHO將此病毒命名為CovID-2019。該病毒是一種類圓形、有包膜的、無(wú)節(jié)段的單股正鏈RNA病毒，β屬，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上，推測(cè)蝙蝠可能是該病毒的原始宿主?？扇穗H傳染，且傳染性強(qiáng)。COVID-2019對(duì)紫外線和熱敏感，乙醚、75%酒精、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。

1 肺的超聲表現(xiàn)

1.1 胸膜線（pleural line）與肺滑（lung sliding）（圖1）

胸膜線是胸膜-肺表面的界面所形成的強(qiáng)回聲放射，其并不是反映真實(shí)的胸膜線回聲，而是最靠近胸膜的那一層氣體的回聲；胸膜線異?？杀憩F(xiàn)為胸膜線消失、粗糙模糊、不規(guī)則或不連續(xù)等。在實(shí)時(shí)超聲下，于胸膜線處可見臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生一種水平方向的相對(duì)滑動(dòng)，稱為肺滑，肺滑動(dòng)消失最主要見于氣胸，肺滑動(dòng)減弱可見于大范圍的胸膜下實(shí)變或嚴(yán)重的肺氣腫。

1.2 A-線（A-line）（圖2）

A-線系當(dāng)聲束與胸膜垂直時(shí)，因混響偽像形成多重反射而產(chǎn)生的一種線性高回聲，位于胸膜線下方，并與胸膜線平行，是正常肺的主要征象。A-線并不是只有1條，而是在實(shí)時(shí)超聲下呈一系列前后排列的多條均與胸膜線平行的光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲，彼此間距相等，回聲由淺入深逐漸減弱至消失。正常的肺臟只能看見A-線，但A-線存在，其相應(yīng)的肺臟也可能是異常的，如氣胸等。

1.3 B-線（B-line）、融合B-線（confluent B-line）與肺間質(zhì)綜合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）（圖3、圖4）

B-線是超聲波遇到肺泡氣-液平面產(chǎn)生反射所形成的偽像，起始于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部（屏幕下方邊緣）的線性高回聲稱為B-線，只有發(fā)散至肺野深部（屏幕下方邊緣）的線性高回聲才認(rèn)為是有臨床意義的真正的B-線，而沒有達(dá)到屏幕下方邊緣的假“B-線”征，稱為彗星尾征。當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，如整個(gè)肋間隙內(nèi)表現(xiàn)為密集存在的B-線，并且難以區(qū)分計(jì)數(shù)，這種密集的B-線稱為融合B-線。當(dāng)每一掃描區(qū)域內(nèi)有連續(xù)2個(gè)以上肋間隙存在融合B-線時(shí)或當(dāng)任一掃描區(qū)域內(nèi)有連續(xù)兩個(gè)以上肋間隙存在融合B-線，但肋骨聲影仍清晰顯示時(shí)稱為AIS。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.4 致密B-線（compact B-line）與白肺（white lung）（圖5、圖6）

當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，如肺野內(nèi)存在范圍廣泛的融合B-線，并導(dǎo)致整個(gè)掃描區(qū)域內(nèi)的肋骨聲影幾近消失，這種B-線稱為致密B-線。當(dāng)兩側(cè)肺臟的每個(gè)掃描區(qū)域均表現(xiàn)為致密B-線，則稱為白肺，多見于新生兒肺透明膜病。此處所指的“白肺”與CT上的“白肺”概念不一樣，肺超聲上看見的“白肺”僅僅是提示肺外帶肺組織的液體增多，反映肺外帶肺組織的病變程度，而不是CT上所顯示的整個(gè)肺組織的病變程度。

圖5

圖6

1.5 肺 實(shí) 變（lung consolidation）與 肺 搏 動(dòng)（lung pulse） （圖7、圖8）

在超聲影像上呈“肝樣變”的肺組織稱為肺實(shí)變，可伴有支氣管充氣征（air bronchogram）或支氣管充液征（fluid bronchogram），嚴(yán)重者在實(shí)時(shí)超聲下可見動(dòng)態(tài)支氣管充氣征（dynamic air bronchogram）。當(dāng)肺實(shí)變接近心臟邊緣時(shí)，在實(shí)時(shí)超聲下可見實(shí)變肺組織隨心臟的搏動(dòng)而搏動(dòng)，稱為肺搏動(dòng)，其與肺實(shí)變的程度有關(guān)。

1.6 碎片征（shred sign）（圖9）

當(dāng)實(shí)變肺組織與充氣肺組織分界不明確時(shí)，二者之間所形成的超聲征象稱為碎片征。

1.7 肺點(diǎn)（lung point）

隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，在實(shí)時(shí)超聲下所見肺滑動(dòng)存在與肺滑動(dòng)消失交替出現(xiàn)的分界點(diǎn)稱為肺點(diǎn)。肺點(diǎn)是氣胸的特異性征像，可準(zhǔn)確定位輕-中度氣胸時(shí)氣體邊界所在的位置，但重度氣胸時(shí)無(wú)肺點(diǎn)。

圖7

圖8

圖9

1.8 雙肺點(diǎn)（double lung point）

由于病變程度或性質(zhì)不同，在肺臟超聲影像的正常肺與異常肺之間可形成一明顯的分界點(diǎn)，稱為雙肺點(diǎn)，既往認(rèn)為是濕肺的特有超聲征象。

1.9 沙灘征（sandbeach sign）（圖10）與平流層征（stratosphere sign）

在M 型超聲下，正常肺臟可見由胸膜線上方波浪線樣的線性高回聲與胸膜線下方由肺滑產(chǎn)生的均勻顆粒樣點(diǎn)狀回聲共同形成的一種類似海濱沙灘樣表現(xiàn)的超聲影像，稱為沙灘征或海岸征（seashore sign）。當(dāng)肺滑消失時(shí)，如氣胸等，則胸膜線下方的顆粒樣點(diǎn)狀回聲被一系列平行線所替代，稱為平流層征或條形碼征（barcode sign）。

圖10

2 正常小兒肺部超聲表現(xiàn)

正常小兒肺組織在B 型超聲下，胸膜線與A-線均呈清晰、光滑、規(guī)則的線性高回聲，彼此等間距平行排列，由肺野淺部入深A(yù)-線回聲逐漸減弱至消失；無(wú)（出生3～7d后）或可有零星B線（生后3 ～7 d 內(nèi)），但無(wú)AIS、胸腔積液和肺實(shí)變等超聲征象；在實(shí)時(shí)超聲下可見肺滑動(dòng)，在M 型超聲下則表現(xiàn)為沙灘征。

3 新冠肺炎患兒的超聲表現(xiàn)

新冠肺炎患兒的超聲表現(xiàn)與其他病毒性肺炎的超聲表現(xiàn)類似，主要表現(xiàn)為：

1）胸膜下多發(fā)肺實(shí)變，邊界不規(guī)則，可合并支氣管通氣征，輕度肺實(shí)變可僅限于胸膜下，呈小范圍、局灶性，這是患兒早期最常見的征象，重度則實(shí)變范圍擴(kuò)大，并可擴(kuò)展至肺野深部；

2）實(shí)變處胸膜線增厚或不清晰， A線消失，肺滑動(dòng)征減弱或消失；

3）肺內(nèi)液體增多，主要表現(xiàn)為肺實(shí)變鄰近肺組織B線增多。根據(jù)B線的寬度，可以提示間質(zhì)性肺水腫可能（B7線），提示肺泡性肺水腫可能（B3線或融合性B線）；

4）胸腔積液：部分肺炎可有胸腔積液，多為少量，或呈局限性。

圖11

4 肺超聲在小兒新冠肺炎診斷中的價(jià)值

PCR的假陰性篩查可能有幫助[11]。

肺部一直被認(rèn)為是超聲檢查的禁區(qū)，但是近年來(lái)陸續(xù)出現(xiàn)超聲診斷RDS、肺炎、肺水腫等胸部疾病的應(yīng)用報(bào)道，為臨床開展肺部超聲檢查提供了借鑒。新冠肺炎患者肺部CT影像在早期階段呈陰性或非典型性，然后隨著疾病的進(jìn)展才表現(xiàn)為彌漫散在的或磨玻璃陰影，對(duì)于早期的篩查CT有其局限性，肺超聲下局灶性B線是肺部早期和輕度感染的主要特征，能夠在病變的早期就被發(fā)現(xiàn)[9]。此外，便攜式超聲儀器攜帶方便，有利于床邊超聲的檢查。對(duì)于新冠肺炎治療監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估，特別是多器官功能監(jiān)測(cè)（心肺聯(lián)合）、容量評(píng)估、呼吸機(jī)脫機(jī)的指導(dǎo)，超聲也明顯優(yōu)于X線和CT。超聲無(wú)電離輻射，對(duì)于隱匿性、體積較小、靠近胸膜下的病灶，超聲比X 線更具優(yōu)勢(shì)，超聲診斷小兒早期新冠肺炎的準(zhǔn)確性較高。但是對(duì)于位置較深靠近中央的病灶，超聲檢查并不能準(zhǔn)確給予診斷。另有報(bào)道稱，典型COVID-19胸部CT表現(xiàn)的患者，其初始RT-PCR結(jié)果為陰性。5例患者經(jīng)反復(fù)檢測(cè)，RT-PCR結(jié)果均為陽(yáng)性，若這類RT-PCR篩查為陰性的患者，通過(guò)肺部超聲檢查表現(xiàn)出典型的肺部炎癥表現(xiàn)時(shí)，則肺超聲結(jié)果對(duì)RT-

5 小結(jié)

COVID-2019新冠肺炎全球蔓延，截至2020年4月4日，全球累計(jì)確診病例超過(guò)100萬(wàn)例，累計(jì)死亡超5萬(wàn)例，各國(guó)病死率最高達(dá)12%，防止輕癥病人向重癥及危重癥病人轉(zhuǎn)化是新冠肺炎救治的一大關(guān)鍵，早篩查、早診斷、早隔離、早治療成為降低病死率的唯一救治指南，胸部影像學(xué)的使用在早期發(fā)現(xiàn)等方面發(fā)揮了很大作用。對(duì)于疑似感染新冠病毒的患兒（有癥狀或者無(wú)癥狀），常規(guī)使用肺部超聲檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)隱藏在胸膜下的小病變，讓疑似患兒早期得到隔離治療，降低其成為傳染源的機(jī)率，為新冠肺炎的全球流行防控工作能提供有力的支持。