電針治療周圍神經(jīng)損傷臨床療效的Meta分析

劉雨婷

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢）

0 引言

周圍神經(jīng)(peripheral nerve)是指除嗅、視神經(jīng)以外的腦神經(jīng)和脊神經(jīng)、植物神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)。周圍神經(jīng)損傷 (peripheral nerve injury)是指由于上述神經(jīng)損傷和局部缺血再灌注損傷引起的神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)軸突中斷或神經(jīng)斷裂，從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)支配區(qū)域的感覺，運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)功能障礙，這是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的臨床疾病。周圍神經(jīng)損傷是較嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥之一。有研究表明[1]，在骨科臨床中由于周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致肢體開放性損傷的發(fā)生率為5%，僅10%～25%的患者在治療修復(fù)后完全恢復(fù)其各項(xiàng)功能，而對(duì)周圍神經(jīng)損傷的治療及修復(fù)一直是臨床研究中的重點(diǎn)和難題。目前，治療周圍神經(jīng)損傷的方法主要有康復(fù)治療，藥物治療，中醫(yī)治療，外科修復(fù)，組織工程等，針灸治療是周圍神經(jīng)損傷治療的一種常見療法，電針作為針灸療法中的特色療法，在臨床治療中其應(yīng)用越來越廣范，基礎(chǔ)治療聯(lián)合電針療法臨床效果往往優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)療法。但是，尚不確定是否有足夠的證據(jù)證明電針結(jié)合常規(guī)療法可用于周圍神經(jīng)損傷患者，以及是否可以推薦為臨床常規(guī)治療方案。因此，本研究的目的是通過薈萃分析方法驗(yàn)證綜合收集的相關(guān)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的有效性，并為臨床實(shí)踐提供可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬方、維普、CBM、Pubmed、EMbase及Cochrane等數(shù)據(jù)庫，檢索詞：中文檢索詞包括“電針”“電針療法”“周圍神經(jīng)傷”“周圍神經(jīng)損害”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”；英文檢索詞包括:“electroacupuncture”、“peripheral nerve injuries”、“peripheral nerve damage”以及“randomized controlled trials”等。所有數(shù)據(jù)庫檢索日期均從建庫截止至2020年5月。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進(jìn)行綜合檢索,限中英文語種。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

①以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)為研究設(shè)計(jì)類型，有無使用分配隱藏或盲法均可；②本研究中周圍神經(jīng)損傷病人, 符合周圍神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，無需采用相同標(biāo)準(zhǔn)。均經(jīng)常規(guī)檢查、電生理檢查或MRI等確診；③試驗(yàn)組采用電針聯(lián)合康復(fù)治療(具體選穴、留針時(shí)常不限)或電針聯(lián)合康復(fù)+西藥治療;對(duì)照組采用康復(fù)治療或康復(fù)+西藥治療；④結(jié)局指標(biāo)需為周圍神經(jīng)損傷有關(guān)的臨床指標(biāo)，如臨床總有效率、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率、感覺功能恢復(fù)率、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于對(duì)照組。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)試驗(yàn)(Non- RCT)的文獻(xiàn)；②干預(yù)措施或主要干預(yù)措施為非電針的文獻(xiàn)，或原始文獻(xiàn)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤，缺失隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或樣本信息不明確的文獻(xiàn)；③診斷不明確，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)局指標(biāo)不合理的文獻(xiàn)；④重復(fù)出版，數(shù)據(jù)不正確或不完整的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、根據(jù)文章標(biāo)題及摘要,初篩出與研究內(nèi)容不符的文獻(xiàn)，進(jìn)行剔除。剩余文獻(xiàn)進(jìn)一步全文閱讀，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。通過交叉核對(duì)，遇到分歧時(shí),2名研究員進(jìn)行協(xié)商，或由第3名研究員仲裁。集成表格提取相關(guān)信息，例如數(shù)據(jù)研究的一般情況、試驗(yàn)組和對(duì)照組的人數(shù)、療程時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等。每個(gè)RCT的質(zhì)量均使用Cochrane干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:①是否提及隨機(jī)方法;②是否提及分配隱藏;③有無提及盲法;④是否提及有無退出或失訪;⑤是否提及不良反應(yīng);⑥是否比較基線。完全符合上述6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)定其存在發(fā)生偏倚可能性最小,為A級(jí);部分符合上述標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)定其存在偏倚可能性為中等,為B級(jí);完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn), 認(rèn)定其存在偏倚可能性較高為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理采用

RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若各研究間異質(zhì)性較低(P＞0.1，I2＜50%),采用固定效應(yīng)模型,若研究結(jié)果間異質(zhì)性較高(P＜0.1，I2＞50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源的可能原因,如果研究之間異質(zhì)性過大或找不到數(shù)據(jù)來源,則對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析;計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)(WMD),計(jì)數(shù)資料采用比值比(oddsratio，OR)，均以95%CI示合并效應(yīng)量, 當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)量較多時(shí)，繪制漏斗圖觀察納入研究是否具有潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

結(jié)果共檢索出564篇相關(guān)文獻(xiàn),除去155篇重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后，剩余409篇,閱讀題目和摘要后剔除379篇文獻(xiàn),獲取余下的30篇文獻(xiàn)全文并進(jìn)行仔細(xì)閱讀,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入7篇文獻(xiàn)[3-9]，共有714例患者被納入,其中電針組(試驗(yàn)組)和非電針組（對(duì)照組）人數(shù)分別為370例,344例。

2.2 納入文獻(xiàn)

一般情況試驗(yàn)組接受電針治療，非電針組接受了康復(fù)療法或康復(fù)聯(lián)合西藥治療方法。在7篇研究中，兩組之間的基線數(shù)據(jù)（如性別，年齡，周圍神經(jīng)損傷的持續(xù)時(shí)間）在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基線具有可比性（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

除了龐秀明[9]的研究分配方法為隨機(jī)數(shù)表法，其余6篇文獻(xiàn)未介紹隨機(jī)分組方法,僅字面提到“隨機(jī)”,7篇文獻(xiàn)均未提及是否存在分配隱藏,未提及盲法和是否提及不良反應(yīng)。7篇文獻(xiàn)均無退出或失訪者。7篇文獻(xiàn)均未進(jìn)行隨訪。7篇文獻(xiàn)提及基線,并對(duì)其進(jìn)行簡單描述，結(jié)果均具有可比性。對(duì)納入的7篇研究進(jìn)行的質(zhì)量評(píng)價(jià)，均為B級(jí)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 電針治療周圍神經(jīng)損傷的臨床總有效率結(jié)果

7個(gè)研究比較了兩組治療前后的臨床療效變化情況?？倶颖緮?shù)714例(試驗(yàn)組370例，對(duì)照組344例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=4.56,df=6(P=0.60);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2組 具 有較好同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=6.59，95%CI(3.43，13.44)，Z=5.19(P＜0.00001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針組臨床總有效率明顯優(yōu)于非電針組，結(jié)果見圖2。

圖 2 電針組與非電針組的臨床總有效率森林圖

2.4.2 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率比較結(jié)果

2個(gè)研究[6-7]比較了兩組治療前后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率變化情況?？倶颖緮?shù)184例(試驗(yàn)組95例，對(duì)照組89例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=0.01,df=1(P=0.93);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2組具有較好同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=3.53，95%CI(1.63，7.66)，Z=3.20(P=0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針組運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率明顯優(yōu)于非電針組，結(jié)果見圖3。

圖3 電針組與非電針組的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率森林圖

2.4.3 感覺功能恢復(fù)率比較結(jié)果

2個(gè)研究[6-7]比較了兩組治療前后的感覺功能恢復(fù)率變化情況?？倶颖緮?shù)184例(試驗(yàn)組95例，對(duì)照組89例)。異質(zhì) 性 檢 驗(yàn)Chi2=0.22,df=1(P=0.64)；I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2組具有較好同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=3.54，95%CI(1.71，7.33)，Z=3.41(P=0.0007)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針組感覺功能恢復(fù)率明顯優(yōu)于非電針組，結(jié)果見圖4。

2.4.4 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較結(jié)果

2個(gè)研究[1][5]比較了兩組治療前后的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化情況?？倶颖緮?shù)104例(試驗(yàn)組63例，對(duì)照組41例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=1.95,df=1(P=0.16);I2=49%(P＞0.1，I2＜50%)，2組同質(zhì)性較好，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量MD=11.52，95%CI(10.23，12.80)，Z=17.58(P＜0.00001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯優(yōu)于非電針組，結(jié)果見圖5。

2.4.5 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較結(jié)果

2個(gè)研究[4-5]比較了兩組治療前后的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化情況?？倶颖緮?shù)134例(試驗(yàn)組67例，對(duì)照組67例)。異 質(zhì) 性 檢 驗(yàn)Chi2=0.06,df=1(P=0.81);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2組具有較好同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量MD=11.67，95%CI(10.60，13.01)，Z=21.38(P＜0.00001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯優(yōu)于無電針 組，結(jié)果見圖6。

圖4 電針組與非電針組的感覺功能恢復(fù)率森林圖

圖6 電針組與非電針組的感覺功能恢復(fù)率森林圖

2.5 發(fā)表性偏倚

將本研究中以總有效率為研究指標(biāo)的7項(xiàng)研究的OR值為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤logOR為縱坐標(biāo)記錄漏斗圖，進(jìn)行倒漏斗圖分析，電針治療周圍神經(jīng)損傷的臨床總有效率漏斗圖各點(diǎn)分布欠對(duì)稱，提示可能存在一定的發(fā)表性偏倚，見圖7。

圖7 電針治療周圍神經(jīng)損傷的臨床總有效率漏斗圖

3 討論

本Meta分析共納入7篇[3-9]文獻(xiàn)，均為低質(zhì)量研究，共納入研究714例。本研究共有5個(gè)效應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，即臨床總有效率、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率、感覺功能恢復(fù)率、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。電針為治療組與非電針組為對(duì)照組的臨床總有效率匯總 OR=6.59，95%CI(3.43，13.44));電針為治療組與非電針組為對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率匯總 OR=3.53，95%CI(1.63，7.66);電針為治療組與非電針組為對(duì)照組的感覺功能恢復(fù)率匯總OR=3.54，95%CI(1.71，7.33);運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度合并效應(yīng)量MD=11.52，95%CI(10.23，12.80);感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度合并效應(yīng)量MD=11.67，95%CI(10.60，13.01)；各合并效應(yīng)量結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明溫聯(lián)合電針治療周圍神經(jīng)損傷較常規(guī)療法具有顯著臨床療效。

本研究存在一定局限性:(1)納入的7篇均為國內(nèi)報(bào)道，無國外研究。(2)納入的7篇研究均為小樣本試驗(yàn)，且各研究質(zhì)量普遍偏低。(3)納入研究中疾病的療效標(biāo)準(zhǔn)有差異，7個(gè)研究中均提及隨機(jī)，卻僅有一篇文獻(xiàn)對(duì)具體隨機(jī)方法進(jìn)行描述，7篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏、盲法的實(shí)施。納入研究的漏斗圖顯示對(duì)稱性欠佳，具有一定的發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚可能由于這些研究中不同方案之間的異質(zhì)性造成。(4)由于目前針灸療法呈現(xiàn)多樣化、個(gè)體化，所選穴位、針法、療程不盡相同，同時(shí)所納入研究未提示有嚴(yán)重不良反應(yīng)、不良事件、復(fù)發(fā)或生活質(zhì)量等的評(píng)估，所以，本研究還未能對(duì)其療效得到肯定結(jié)論，現(xiàn)有證據(jù)仍不足。

周圍神經(jīng)損傷患者病情復(fù)雜，臨床治療手段有限，副作用多，應(yīng)用電針治療，具有安全性及有效性，不良反應(yīng)較少，根據(jù)證型差異辯證選穴，也是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)所在。本次Meta分析根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入7篇文獻(xiàn)，分析結(jié)果也顯示了聯(lián)合電針治療周圍神經(jīng)損傷療效優(yōu)于常規(guī)治療。但由于目前并無法獲得較多的高質(zhì)量RCT的文獻(xiàn)，納入的研究樣本量較小、文獻(xiàn)質(zhì)量較低，存在選擇偏倚可能性大，目前不能給出相對(duì)較為客觀的結(jié)論，今后需更多樣本量大且質(zhì)量較高的研究加以證明。未來的試驗(yàn)將需要通過設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來提升原始數(shù)據(jù)的證據(jù)水平，以提供具有較高參考價(jià)值的臨床證據(jù)。