艾灸聯(lián)合生長因子治療Ⅲ期壓瘡的療效觀察

范小紅，王曉云，王丹

（安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

壓瘡(又稱褥瘡、壓力性潰瘍等)是指在長期受壓環(huán)境下，局部組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧以及營養(yǎng)不良，導(dǎo)致組織發(fā)生潰爛、壞死的外科疾病[1]。屬于皮膚或皮下組織的局限性損傷，以骨隆突處多發(fā)，可由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起[2]。壓瘡被稱為20 世紀人均經(jīng)濟花費最高的并發(fā)癥之一，也是嚴重傷害患者的五大常見因素之一[3]。截至當前，國內(nèi)尚無關(guān)于壓瘡發(fā)病率和患病率的全國性調(diào)查[4]，但國外卻擁有豐富且全面的壓瘡研究數(shù)據(jù)。自1989年起，美國每兩年實行一次全國普查，1989-2005 年間 9 次普查結(jié)果顯示美國壓瘡現(xiàn)患率為 9.2%-15.5%[5]。據(jù)統(tǒng)計，美國確診患有壓瘡的人數(shù)為130-300萬，壓瘡所導(dǎo)致感染、功能障礙等并發(fā)癥使患者的治療費用大大增加[6]。對此，減少不必要的壓瘡醫(yī)療費用，同時更大程度的利用醫(yī)療資源，使得研究壓瘡的有效治療手段顯得尤為重要。

1989年，美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）制定出一套壓瘡分期系統(tǒng)[7]，具體如下：

表1 壓瘡分期表

本次研究通過運用艾灸聯(lián)合生長因子來治療Ⅲ期壓瘡，為臨床上治療壓瘡提供新的方法和思路，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例來源

本次研究的 30 例患者系 2017 年 11 月至 2019 年 3月就診于安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病一科的住院患者，臨床診斷均為Ⅲ期壓瘡。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

壓瘡診斷以2007 版美國國家壓瘡建議分度方案（National PressureUlcer Advisory Panel，NPUAP）中 的Ⅲ期壓瘡診斷作標準：缺損涉及全皮層，包括皮膚全層及皮下脂肪組織在內(nèi)的局部組織損傷，但不穿透皮下筋膜，可見皮下脂肪，但肌肉、肌腱或骨組織尚未暴露，伴或不伴鄰近組織的損害。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

祖國醫(yī)學(xué)以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》(2016 版)中“褥瘡”（氣滯血瘀證）作標準[8]：褐色紅斑樣改變于受損皮膚處明顯可見，繼而發(fā)展為紫暗紅腫，或者可出現(xiàn)局部破損，舌象、脈象可隨原發(fā)疾病不同而不一致。

1.3 納入標準

本研究研究對象必須同時符合下列 4 項方可納入：

（1）符合上述西醫(yī)壓瘡Ⅲ期的診斷標準；

（2）符合上述中醫(yī)褥瘡（氣滯血瘀證）診斷標準；

（3）年齡40～80歲，不限性別；

（4）患者智力正常，本人及家屬同意接受本研究并簽字。

1.4 排除標準

發(fā)現(xiàn)下述任一情況，不納入：

（1）有嚴重出血傾向者；

（2）生長因子過敏的患者；

（3）對顆粒過敏或患嚴重呼吸系統(tǒng)疾病；

（4）妊娠期或月經(jīng)期患者；

（5）合并嚴重基礎(chǔ)病致身體狀況差無法配合治療者；

（6）合并嚴重原發(fā)疾病（如惡性腫瘤、心肺腦病等）。

1.5 醫(yī)學(xué)倫理原則

本研究方案均征得患者與家屬知情同意，并書面上報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后進行。

1.6 研究方法

1.6.1 隨機分組

按隨機數(shù)字表法,將30例患者隨機分成試驗組（生長因子+艾灸治療）、中醫(yī)對照組（單純艾灸治療）和西醫(yī)對照組（生長因子）各10 例。三組患者在年齡、性別、病程等方面，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.6.2 治療方法

1.6.2.1 基礎(chǔ)治療

（1）清創(chuàng)：使用安徽雙鶴藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的 0.9%氯化鈉溶液將壞死的組織或者創(chuàng)面進行反復(fù)的沖洗，操作手法輕柔，清洗過程中去除創(chuàng)面上松軟的壞死組織，再予以無菌紗布印干，此項操作由腦病一科創(chuàng)口小組專業(yè)護士完成。

（2）根據(jù)受損創(chuàng)面分泌物的敏感細菌培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用相對應(yīng)的抗生素，并及時評估患者狀況，動態(tài)調(diào)整護理措施。

（3）局部持續(xù)減壓：均使用氣墊床對局部進行持續(xù)減壓，骨性突起處可墊軟枕或氣圈，同時每 2 h 翻身 1 次。

（4）皮膚護理：對尿便失禁者隨時用溫水清洗、棉布擦干，并涂皮膚保護劑；當傷口滲液污染皮膚時，及時正確處理如更換敷料等；必要時留置尿管。

（5）營養(yǎng)支持：根據(jù)患者不同營養(yǎng)狀況以及吞咽功能、肝腎功能及壓瘡滲液量等,制定具有個體化的營養(yǎng)方案，同時確定相應(yīng)攝入途徑予以營養(yǎng)支持治療，必要時留置胃管。

（6）活動與功能鍛煉：指導(dǎo)患者在早期盡量爭取下床活動，必要時可以協(xié)助患者進行被動運動，從而達到加強患者功能鍛煉，促進身體機能恢復(fù)。

1.6.2.2 西醫(yī)對照組（生長因子組）治療方案

先選用碘伏消毒創(chuàng)面，消毒順序為由距離創(chuàng)面邊緣＞ 5cm處向內(nèi)進行消毒，如壞死組織較多，予以剪除并露出新鮮肉芽組織，再用干棉簽擦拭干，根據(jù)創(chuàng)面的面積涂上生長因子（珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號為S20040001），不超過創(chuàng)面范圍，厚度 1-2mm，然后予無菌敷料覆蓋。

1.6.2.3 中醫(yī)對照組（艾灸組）治療方案

局部清創(chuàng)方法同西醫(yī)對照組，再用碘伏消毒，根據(jù)皮損面積大小，充分暴露施灸部位，將艾條（江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號 GZ32020253）的一端點燃置于患者體表病變部位，距離皮膚約3-5厘米左右進行熏灼、溫熨，嚴格控制無菌環(huán)境，使用無菌敷料覆蓋。

1.6.2.4 試驗組（生長因子聯(lián)合艾灸組）治療方案

局部清創(chuàng)方法同西醫(yī)對照組，再用碘伏消毒，待創(chuàng)面干燥后，將點燃的艾條置于患處皮膚上方3-5cm 處施以回旋灸，使患者感覺局部溫?zé)釣槎?。施灸過程中應(yīng)嚴格掌握時間、距離，防止局部燙傷，每處創(chuàng)面施灸時間為 15-20 分鐘，施灸結(jié)束后3-5分鐘再根據(jù)創(chuàng)面大小，在其表層外均勻涂以厚約 1-2 mm的生長因子，嚴格控制無菌環(huán)境，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，最后用膠布固定，（清艾條、無菌敷料、生長因子與前兩組同廠同批次）。

1.6.2.5 療程設(shè)置

每24小時更換敷料或根據(jù)患處滲出情況調(diào)整換藥時間，確保至少一天一次，每 7 天一個療程，共 3 個療程，換藥人員均為我科創(chuàng)口小組專業(yè)護士完成。做好感染防控措施，以促進創(chuàng)面生長。

1.7 觀察與療效評定標準

1.7.1 壓瘡愈合計分

參照美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)設(shè)計的壓瘡愈合 PUSH 計分表計分[9]。

表2 壓瘡愈合 PUSH 計分表

壓瘡愈合 PUSH 計分表中的三項計分總和用于判斷壓瘡實際臨床效果，以總分下降視為有效，總分上升視為惡化，總分無明顯變化視為無效[10]。

1.7.2 創(chuàng)面愈合率

采用數(shù)碼相機對各組患者創(chuàng)面進行照相采集創(chuàng)面圖像，選用圖象分析軟件(IPP)計算創(chuàng)面愈合率，分別在研究開始前及治療后的第 7d、14d、21d 記錄一次, 動態(tài)觀察創(chuàng)面愈合率情況,計算方法為：

創(chuàng)面愈合率=(1-未愈合創(chuàng)面大小/原始創(chuàng)面大小)×100%。

治愈：褐色紅斑消退或潰爛處收口愈合，創(chuàng)面愈合率≥80%，無分泌物。

顯效：壓瘡局部紅斑未全消退或者潰爛創(chuàng)面腐肉脫落，局部可見新肉生長，創(chuàng)面愈合率≥50%，無分泌物。

有效：壓瘡局部紅斑未全消退或者潰爛創(chuàng)面腐肉脫落，局部可見新肉生長，創(chuàng)面愈合率≥30%，可有少量分泌物。

無效：創(chuàng)面愈合率＜30%，分泌物增多，或瘡口增大，化膿潰爛不止。

1.7.3 愈顯率

以創(chuàng)面愈合率為標準，每組愈顯率計算方法如下：

愈顯率=（痊愈值+顯效值）÷總例數(shù)×100%。

1.7.4 人均換藥耗材費用

每組人均換藥耗材費參照如下進行：

人均換藥耗材費=每組換藥耗材費用總數(shù)÷每組總?cè)藬?shù)。

2 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0 進行軟件分析。

3 結(jié)果

3.1 壓瘡愈合計分

表3 壓瘡愈合計分

試驗組與中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組患者在治療前、經(jīng)治7天后的壓瘡愈合計分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組與中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組患者在分別經(jīng)治14天、21天后的壓瘡愈合計分比較，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；其中，試驗組患者經(jīng)治21天后的壓瘡愈合計分明顯低于其他兩組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計意義。

3.2 創(chuàng)面愈合率

試驗組患者在經(jīng)治7天、14天及21天后的創(chuàng)面愈合率均明顯優(yōu)于中醫(yī)對照組 、西醫(yī)對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

3.3 愈顯率

治療后愈顯率比較，試驗組為90%，中醫(yī)對照組和西醫(yī)對照組分別為20%和30%，試驗組與其他兩組愈顯率比較（P＜0.05），存在統(tǒng)計學(xué)差異。見表5。

3.4 人均換藥耗材費用

在 患 者 經(jīng) 治7天、14天、21天 后 人 均 換 藥 耗 材 費 用比較方面，試驗組均明顯高于中醫(yī)對照組和西醫(yī)對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表5 試驗組與其他兩組愈顯率對比表

表4 治療7 天、14 天及21 天后的創(chuàng)面愈合率對比表

表6 治療7 天、14 天、21 天后人均換藥耗材費用比較

4 討論

壓瘡，中醫(yī)稱之為“席瘡”，因久著席褥生皰而得名。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為：壓瘡是由于患者久病或癱瘓以致長期臥床，肢體廢用不遂，氣血運行不暢，以致局部受壓后，經(jīng)絡(luò)不通、氣滯血淤、肌膚皮肉筋脈失于溫照濡養(yǎng)而成[11]。近些年來,國內(nèi)各家醫(yī)院的護理工作者在壓瘡的局部治療中采用清熱解毒、活血化淤、祛腐生肌的中草藥治療和一些中醫(yī)傳統(tǒng)診療項目,均取得不錯的效果。因此，研究一種新的護理診療方法對于壓瘡患者來說變得尤為重要。

把艾葉加工成一種施灸的材料,使其具有散寒止痛、溫經(jīng)止血、拔毒消腫、通經(jīng)活絡(luò)、去腐生肌、補中益氣、活血行氣、去除陰寒、回陽救逆等多方面的作用[12]。艾灸可以幫助壓瘡的創(chuàng)面組織愈合，因此研究出艾灸治療壓瘡的作用機制變得很有必要。林東梅[13]對診斷為Ⅱ-Ⅲ期褥瘡的患者進行研究，將其分為對照組和觀察組，全部患者均接受基礎(chǔ)護理，并清創(chuàng)創(chuàng)面壞死組織，最后施以碘伏紗塊外敷。而觀察組在此基礎(chǔ)上增加艾灸治療，對兩組患者的創(chuàng)面愈合時間進行統(tǒng)計學(xué)分析，最后發(fā)現(xiàn)艾灸加碘伏外敷治療褥瘡明顯較單純碘伏外敷更加有效。

生長因子在壓瘡治療方面具有特殊作用，重組牛堿性成纖維細胞生長因子具有功能多樣化特性，能刺激來源于中胚層和神經(jīng)外胚層細胞的生長，具有廣泛的生物活性[14]。對創(chuàng)傷修復(fù)過程的3個階段，即局部炎癥反應(yīng)階段、細胞增殖分化及肉芽組織形成階段、組織重建階段均有不同程度的促進作用[15]。許雪梅等[16]選取43例壓瘡患者作為觀察組，采用人重組表皮生長因子溶液治療；再選取42例壓瘡患者作為觀察組，采用常規(guī)治療方法。通過對其血液流變學(xué)指標與血液理化性質(zhì)，壓瘡部位動態(tài)愈合率等指標進行觀察監(jiān)測，從而得出表皮生長因子可以很好的促進壓瘡部位的微循環(huán)，幫助壓瘡創(chuàng)面的愈合。

本次研究中，通過運用艾灸聯(lián)合生長因子來治療Ⅲ期壓瘡，發(fā)現(xiàn)其在壓瘡愈合計分、創(chuàng)面愈合率、愈顯率方面均明顯優(yōu)于中醫(yī)對照組合西醫(yī)對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，從而說明艾灸聯(lián)合生長因子對于壓瘡具有明顯的治療意義。同時，我們也能從研究中發(fā)現(xiàn)艾灸聯(lián)合生長因子在人均換藥耗材費用方面較其他兩對照組均有所增加，但是費用增加幅度不大，患者接受程度較高。因此，艾灸聯(lián)合生長因子在治療Ⅲ期壓瘡值得在臨床護理工作之中推廣運用。