脂溢性角化病108例臨床、病理及誤診分析

李曉輝，翁智勝，彭潔雯，易江華，廖夢怡，辛甜甜，熊中堂，談桂其

脂溢性角化病又稱老年疣、脂溢性疣和基底細(xì)胞乳頭狀瘤等，為老年人最常見的良性表皮增生性腫瘤。然而，由于其形態(tài)多樣，臨床時有誤診情況出現(xiàn)，并可能與日光性角化病、惡性黑色素瘤和基底細(xì)胞癌等惡性疾病相混淆。2013年12月—2018年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科共診治脂溢性角化病1065例，經(jīng)皮膚活組織病理檢查明確診斷108例，其中誤診43例，誤診率為39.81%。為進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識水平，本研究回顧性分析經(jīng)皮膚活組織病理檢查證實為脂溢性角化病108例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2013年12月—2018年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科門診及病房行皮膚活組織病理檢查診斷為脂溢性角化病共108例，其中男65例(60.19%)，女43例(39.81%)，男女比例為1.5∶1.0；年齡23～94歲；病程20 d～50年。

1.2臨床表現(xiàn) 發(fā)病部位：頭部(7例)、面部(31例)、耳部(5例)、頸部(6例)、胸部(17例)、背部(14例)、腰部(3例)、腹部(4例)、腋下(1例)、上肢(4例)、下肢(13例)、外陰(2例)、足部(1例)。皮損大小：粟粒至鵪鶉蛋大小。皮損顏色：褐色33例、黑色30例、黑灰色21例、膚色17例、淡褐色4例、紅色2例、黃色1例。皮損形態(tài)：疣狀增生54例、扁平丘疹43例、菜花樣增生11例；5例皮損邊緣有破潰、滲液。2例伴有瘙癢。

1.3病理特點 所有患者病理檢查均表現(xiàn)為角化過度、棘層增厚和乳頭瘤樣增生，瘤體一般向外生長，寬度大于高度，腫瘤下緣與正常表皮平齊，由基底樣細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞組成。乳頭瘤型48例，棘層增厚型41例，激惹型12例，腺樣型和色素型加棘層增厚型各2例，菌落型、色素型加乳頭瘤型和乳頭瘤型加腺樣型各1例。2例病理檢查顯示炎性細(xì)胞浸潤明顯，1例病理檢查顯示局部細(xì)胞增生活躍。

1.4誤診疾病 本組108例，其中根據(jù)臨床表現(xiàn)明確診斷為脂溢性角化病46例(42.59%)，脂溢性角化病待排除19例(17.59%)，誤診43例(39.81%)。誤診為痣(黑色素細(xì)胞痣和皮內(nèi)痣各8例)16例(37.21%)，疣(尋常疣12例、病毒疣3例)15例(34.88%)，皮膚腫物4例(9.30%)，皮脂腺囊腫和基底細(xì)胞癌各2例(各占4.65%)，皮脂腺痣、化膿性肉芽腫、纖維瘤和皮膚潰瘍各1例(各占2.33%)。

1.5確診、治療及預(yù)后 本組108例均經(jīng)皮膚活組織病理檢查證實為脂溢性角化病，予以手術(shù)切除,術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。

2 結(jié)果

2.1不同年齡誤診情況比較 本組<50歲27例，≥50歲81例，<50歲和≥50歲者誤診情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.782，P=0.151),見表1。

表1 不同年齡脂溢性角化病誤診情況比較[例(%)]

2.2不同皮損分布誤診情況比較 本組皮損分布于暴露部位53例，非暴露部位55例，皮損分布于暴露部位與非暴露部位誤診情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.573，P=0.751)，見表2。

表2 不同皮損分布脂溢性角化病誤診情況比較[例(%)]

2.3不同病理分型誤診情況比較 本組由于腺樣型、菌落型及各混合型例數(shù)較少，不納入統(tǒng)計分析，只針對乳頭瘤型、棘層增厚型和激惹型3型誤診情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此3型誤診情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.554，P=0.021)，見表3。

表3 不同病理分型脂溢性角化病誤診情況比較[例(%)]

3 討論

脂溢性角化病是一種臨床常見的皮膚疾病，多見于面部，以暴露部位多見。盡管脂溢性角化病為臨床常見疾病，但因其臨床和組織表現(xiàn)均呈多樣性，部分病例單靠臨床表現(xiàn)很難做出正確診斷，容易和黑色素瘤、日光性角化病、基底細(xì)胞癌等惡性疾病相混淆。因此，需要總結(jié)該病特點，以提高對其認(rèn)識。

3.1發(fā)病機(jī)制及臨床特點 脂溢性角化病為老年人最常見的良性增生性腫瘤，但任何年齡均可發(fā)病。脂溢性角化病發(fā)病可能與年齡、日曬、慢性炎癥刺激、人乳頭瘤病毒(HPV)感染相關(guān)，其中年齡增加與其發(fā)病率呈正相關(guān)[1]。而HPV感染在非生殖器部位脂溢性角化病發(fā)病中的作用及血脂異常在脂溢性角化病發(fā)病中的作用則存在爭議[2-7]。脂溢性角化病發(fā)病機(jī)制可能為G1期周期素依賴性蛋白激酶抑制因子(P21、P16)、EGF、P53、Bcl-2表達(dá)上調(diào)導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩、凋亡受阻[1,8]。G1期細(xì)胞調(diào)節(jié)蛋白、增殖性核抗原表達(dá)上調(diào)造成表皮細(xì)胞增殖過度，絲氨酸蛋白酶高表達(dá)導(dǎo)致表皮細(xì)胞角化異常，內(nèi)皮素-1表達(dá)升高所致黑素細(xì)胞升高和黑素顆粒增多等因素也參與其中[1]。也有研究顯示脂溢性角化病患者皮損中凋亡蛋白抑制因子Livin表達(dá)上調(diào)[9]，端粒酶活性表達(dá)增強(qiáng)[10]。所以，脂溢性角化病雖不是惡性腫瘤，但是具有潛在的惡性傾向[11]。本病皮損好發(fā)于顏面、手背、胸及背等部位，表現(xiàn)為單個或數(shù)個淡黃色、淺褐色的扁平丘疹，可緩慢增大、增厚和數(shù)目增多等，一般無自覺癥狀。

3.2診斷及鑒別診斷 本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可診斷，必要時需行組織病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷。臨床上脂溢性角化病需與下述幾種疾病相鑒別：①疣：病毒疣由HPV感染皮膚導(dǎo)致，可呈膚色或淡褐色，表面多呈菜花狀或乳頭狀。疣易和增生明顯的脂溢性角化病相混淆。本組誤診為病毒疣3例，尋常疣12例，共占誤診患者的34.88%。②痣：痣多發(fā)生于兒童期或青春期，可見于身體任何部位，表現(xiàn)為斑疹、丘疹或贅生物，可呈多種顏色。本組誤診為該病最多，占誤診患者的37.21%。③日光性角化?。喝展庑越腔《喟l(fā)生于老年人暴露部位，呈紅斑或角化性丘疹，附有黏著性鱗屑，難與增生不明顯的老年脂溢性角化病相鑒別。④基底細(xì)胞癌：基底細(xì)胞癌為多發(fā)生于老年人暴露部位的黑色結(jié)節(jié)，中央可見潰瘍，周圍繞以卷曲邊緣，破潰的脂溢性角化病皮損易與該病混淆。本組誤診為基底細(xì)胞癌2例。此外，脂溢性角化病還應(yīng)注意與汗管瘤和纖維瘤等疾病相鑒別。

3.3誤診原因分析 本組單靠臨床表現(xiàn)明確診斷46例，診斷正確率只有42.59%，明顯低于高天文等[12]報道的77.78%，也低于王傲雪等[13]報道的59.48%。分析本組誤診原因可能與以下因素有關(guān)：①本組為手術(shù)切除后行病理檢查診斷為脂溢性角化病的病例，也就是說為相對皮損較大、可疑其他診斷且需要行手術(shù)切除的病例，所以病例本身在臨床診斷上有一定的難度。②本組病例基本為單發(fā)皮損，而脂溢性角化病隨著年齡增長皮損也可不斷增多，所以單發(fā)皮損相對易誤診。③脂溢性角化病發(fā)病部位、年齡無確定性，皮損形態(tài)、大小、顏色各異，病程長短不一，缺乏特異性，本身即容易誤診。④臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，導(dǎo)致其誤診率較高。

針對脂溢性角化病誤診率較高的情況，本文對本組脂溢性角化病的誤診情況進(jìn)行了分析。脂溢性角化病好發(fā)于30歲以上的男性[14]，本組男女比例為1.5∶1.0，男性稍高于女性，與嚴(yán)煜林等[15]的研究結(jié)果一致。朱薇等[16]認(rèn)為脂溢性角化病發(fā)病率年齡≥50歲者為80%～100%。因此，本研究以50歲為界，分析<50歲和≥50歲脂溢性角化病患者誤診情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者誤診情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示年齡對脂溢性角化病誤診無明顯影響。既往研究發(fā)現(xiàn)日光對脂溢性角化病的形成有重要影響，且與年齡相關(guān)，所以暴露部位較非暴露部位易發(fā)生皮損，且皮損相關(guān)較大[17]。那么皮損分布部位對脂溢性角化病誤診有影響嗎？本研究將納入的脂溢性角化病108例皮損發(fā)生部位分為暴露部位和非暴露部位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮損分布于暴露部位與非暴露部位誤診情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明皮損分布暴露與否并不影響醫(yī)生臨床診斷。對于皮膚疾病臨床醫(yī)師首先會根據(jù)皮損形態(tài)做出診斷，不同皮損形態(tài)有著不同病理類型。脂溢性角化病臨床表現(xiàn)多樣，所以病理分型也相對較多，基本病理表現(xiàn)為乳頭瘤樣增生、棘層增厚及角化亢進(jìn)。在病理上分為乳頭瘤型、棘層肥厚型、激惹型、腺樣型、菌落型及色素型等。本研究對納入的脂溢性角化病108例進(jìn)行了病理分型，其中乳頭瘤型48例，棘層增厚型41例，激惹型12例，腺樣型和色素型加棘層增厚型各2例，菌落型、色素型加乳頭瘤型和乳頭瘤型加腺樣型各1例；由于腺樣型、菌落型及各混合型例數(shù)較少，不納入統(tǒng)計分析，只針對乳頭瘤型、棘層增厚型和激惹型3型誤診情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此3型誤診情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明不同病理類型可導(dǎo)致不同臨床表現(xiàn)，從而易導(dǎo)致誤診發(fā)生。脂溢性角化病易誤診為疣和痣。此外，本研究發(fā)現(xiàn)脂溢性角化病病灶破損時易誤診，本組5例皮損邊緣有破潰，其中4例誤診，1例待排除；皮損顏色也對脂溢性角化病診斷有影響，本組皮損顏色非黑色、褐色和膚色3例(2例紅色，1例黃色)中2例出現(xiàn)誤診，1例待排除，提示皮損形態(tài)和顏色對脂溢性角化病診斷有著重要影響，非典型皮損形態(tài)和顏色容易導(dǎo)致誤診。

3.4防范誤診措施 本研究結(jié)果提示皮膚科醫(yī)師在臨床診療過程中不能僅依據(jù)接診時皮損形態(tài)進(jìn)行診斷，應(yīng)詳細(xì)追問皮損最初的形態(tài)及演變過程，對于常見病不但要對其典型臨床表現(xiàn)熟悉，也要對其非典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行了解，切實提高對本病的認(rèn)識水平。此外，針對類似本文患者要及時行相關(guān)檢查，如皮膚鏡、皮膚CT及皮膚病理等,以及時明確診斷。皮膚鏡和皮膚CT為近年來新應(yīng)用的無創(chuàng)檢查手段，有文獻(xiàn)報道此類檢查手段可顯著提高脂溢性角化病診斷準(zhǔn)確率[18-19]。

總之，脂溢性角化病本身為一種良性病變，極少惡變，也很少對身體造成較大損害，但由于本病臨床及病理表現(xiàn)多樣易誤診，且誤診常會增加患者心理負(fù)擔(dān)，并可能會因此而增大手術(shù)創(chuàng)傷概率。因此，臨床醫(yī)師有必要提高對該病的認(rèn)識，臨床接診類似本文患者時要仔細(xì)辨別皮損，及時采取相關(guān)檢查手段，必要時行皮膚活組織病理檢查，以早期明確診斷該病，進(jìn)而提高其臨床診治水平和患者滿意度。