腹部槍彈傷治療原則

李一丁，王曉謙，洪 流

雖然醫(yī)學(xué)和科技不斷發(fā)展，但是創(chuàng)傷患者并不像其他疾病那樣得到有效控制，反而有增無減。目前，每年全世界創(chuàng)傷患者數(shù)量超過千萬。在我國(guó)，每年創(chuàng)傷患者達(dá)到百萬人。2012年全世界范圍內(nèi)因創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的人數(shù)超過500萬，約占全球總死亡人教的8.8%，同時(shí)我國(guó)因創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的人數(shù)超過60萬[1]。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家,創(chuàng)傷是45歲以下的主要死因，也是所有年齡段美國(guó)人的第四大死因[2]。腹部創(chuàng)傷很常見，主要分為道路交通事故或摔倒造成的鈍挫傷，和槍彈傷(gunshot wounds,GSWs)或刺傷造成的穿透?jìng)?。腹部損傷通常會(huì)出現(xiàn)腹部器官如肝、脾、腎、腸及其覆蓋物和大血管的損傷。大量出血或腹部?jī)?nèi)容物漏入腹腔，可能危及生命[3]。

1 腹部槍彈傷

腹部穿透?jìng)闹委煼椒ㄈ栽诓粩喟l(fā)展。20世紀(jì)上半葉，腹部穿透?jìng)颊呔谐Ｒ?guī)剖腹手術(shù)。這是基于腹腔損傷發(fā)生率高達(dá)98%的假設(shè)[4]。1960年，Shaftan[5]證明穿透性腹部創(chuàng)傷后腹腔內(nèi)損傷的患者可被高度準(zhǔn)確地識(shí)別，其余患者可通過密切觀察安全地治療。1974年，Nance和Cohn[6]發(fā)現(xiàn)GSWs的選擇性觀察是安全有效的，同時(shí)可以減少并發(fā)癥率和住院時(shí)間，而不會(huì)增加病死率，同時(shí)降低陰性(沒有發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)損傷)或非治療性剖腹手術(shù)(發(fā)現(xiàn)不需要干預(yù)的腹腔內(nèi)損傷)的發(fā)生率。

幾十年來甚至現(xiàn)在還有專家[7]認(rèn)為，腹部GSWs患者應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)制剖腹手術(shù)。然而，這種方法會(huì)導(dǎo)致非治療性手術(shù)和陰性手術(shù)[8]。此外，腹部GSWs患者的強(qiáng)制剖腹手術(shù)與22%～41%的術(shù)后并發(fā)癥(如手術(shù)部位感染、胃腸道腸梗阻、肺炎和靜脈血栓栓塞)相關(guān)，同時(shí)會(huì)增加住院時(shí)間[9]。在創(chuàng)傷中心，選擇性非手術(shù)治療(selective nonoperative management,SNOM)常用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無彌漫性腹膜炎或內(nèi)臟摘除癥狀的腹部穿透?jìng)颊遊3,10]。盡管很多專家認(rèn)為SNOM應(yīng)該被應(yīng)用于腹部GSWs[2,9]，但還有專家考慮到GSWs中內(nèi)臟和腹部血管損傷發(fā)生率較高，以及因漏檢導(dǎo)致病死率較高[11-12]。因此，SNOM在腹部GSWs中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。筆者堅(jiān)持SNOM治療腹部GSWs的原則，認(rèn)為臨床檢查是嚴(yán)重腹內(nèi)損傷一個(gè)敏感的指標(biāo)，并且是安全的。有專家認(rèn)為不同部位的腹部創(chuàng)傷SNOM的效果和失敗率不同[9]，因此筆者就不同部位腹部GSWs的治療原則進(jìn)行探討，以求能夠?yàn)镾NOW用于腹部GSWs治療提供依據(jù)。

1.1腹部槍彈傷剖腹手術(shù)指征 腹部GSWs患者可分為3組。第1組包括心臟驟停或接近心臟驟停的患者，這些患者的病死率高達(dá)90%，需急診開胸手術(shù)[13]。第2組包括有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)腹膜炎的患者通常不需要任何檢查，應(yīng)急診行剖腹手術(shù)[3,10]。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但合并腦損傷、脊髓損傷、中毒或需要鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查或進(jìn)行剖腹手術(shù)。第3組對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無腹膜炎的腹部GSWs患者，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行剖腹手術(shù)[14]，這些患者是SNOM的候選者。根據(jù)現(xiàn)有的研究，這些建議是可行的。

1.2腹部槍彈傷選擇性非手術(shù)治療 腹部GSWs可分為前腹部、背部、經(jīng)盆腔和胸腹部四個(gè)不同的解剖區(qū)域，在損傷和處理方面都不同。一旦決定SNOM，則應(yīng)連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)控臨床檢查，當(dāng)出現(xiàn)彌漫性壓痛、局部壓痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血尿、吐血、直腸檢查出血、鼻胃管內(nèi)出血、下肢脈搏減少或消失，則提示有腹腔內(nèi)損傷。盡管這些標(biāo)志在最初臨床檢查時(shí)可能不存在，但它們也可能在稍后出現(xiàn)。腹部GSWs血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的診斷方法還包括胸腹部X線、急診創(chuàng)傷聚焦腹部超聲(Focused Abdominal Sonography for Trauma,FAST)、螺旋CT、乙狀結(jié)腸鏡、靜脈腎盂造影、膀胱造影和診斷性腹腔鏡檢查[7,9,15-16]。雖然這些方法可能有幫助，但它們不應(yīng)徹底取代臨床檢查。

2 前腹部槍彈傷

前腹部定義為劍突及肋緣以下、恥骨聯(lián)合及腹股溝韌帶以上和腋中線以前的區(qū)域[9]。傳統(tǒng)的研究主張不論臨床狀況如何，前腹部GSWs患者均要進(jìn)行常規(guī)的手術(shù)探查。支持者認(rèn)為腹部損傷率高達(dá)98%[4]，而反對(duì)者則認(rèn)為高達(dá)35%～53%的非治療性剖腹手術(shù)發(fā)生率，可增加患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥(傷口感染、小腸梗阻、肺和內(nèi)臟損傷、腸梗阻、心肌梗死)的發(fā)生率和病死率，增加住院費(fèi)用，因此為SNOM提供了可能[17]。Peponis等[18]研究發(fā)現(xiàn)215人首次入選SNOM組，其中前腹部損傷108人，成功接受非手術(shù)治療有96人(占初次入選SNOM組患者的88.8%)。同時(shí)有研究表明，初步臨床檢查的敏感度為97%，58%患者和75%腹膜穿透?jìng)ㄟ^臨床檢查確定其需要手術(shù)修復(fù)。更重要的是，非治療性剖腹手術(shù)率降低到10%[19]。

東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(The Eastern Association for the Surgery of Trauma,EAST)指南[14]建議SNOM的基礎(chǔ)在于由合格的外科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的外科住院醫(yī)師對(duì)意識(shí)水平正常的患者進(jìn)行一系列體檢，同時(shí)應(yīng)具備較好的醫(yī)院設(shè)施和醫(yī)療資源。在過去的二十年里，人們還對(duì)在進(jìn)行SNOM時(shí)使用CT作為輔助手段感興趣。支持者認(rèn)為，CT掃描可以更好地提示子彈的軌跡，并且已經(jīng)有報(bào)道指出，CT掃描可以檢測(cè)出損傷的敏感性和特異性超過90%。反對(duì)者認(rèn)為，這與假陰性和假陽性檢測(cè)結(jié)果有關(guān)，并且在檢測(cè)某些(如腸道和膈肌)損傷方面缺乏準(zhǔn)確性[9]。同時(shí)，相較于其他部位的GSWs患者，前腹部損傷的患者SNOM失敗率更高[9]。因此，同時(shí)使用連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)控臨床檢查和輔助檢查(CT)對(duì)診斷的準(zhǔn)確定和安全性是至關(guān)重要的[17]。

筆者相信在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境下，腹部GSWs應(yīng)該像刀傷一樣處理?；谶B續(xù)嚴(yán)密監(jiān)控臨床檢查和螺旋CT掃描，SNOM是安全有效的。目前總結(jié)的方法見圖1。

3 背部槍彈傷

背部被定義為肩胛下角以下、腋中線以后和臀褶之間的區(qū)域。理論上，與前腹壁相比，背部有脊柱和厚肌肉提供更好的保護(hù)，因此背部的穿透性損傷應(yīng)與前腹部損傷區(qū)分開。但傳統(tǒng)研究認(rèn)為，它們的處理原則應(yīng)與穿透性前腹部損傷相同，對(duì)刺傷進(jìn)行選擇性處理，而對(duì)GSWs采取強(qiáng)制剖腹手術(shù)[19]。即使支持GSWs可以進(jìn)行SNOM的專家也認(rèn)為，背部GSWs需要常規(guī)檢查，因?yàn)楦鼓ず髶p傷在出現(xiàn)時(shí)可能不會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀，延遲診斷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。Peponis等[18]研究發(fā)現(xiàn)215首次入選SNOM組，其中背部損傷106人，成功接受非手術(shù)治療100人(占初次入選SNOM組患者94.3%)。同時(shí)有研究表明，初步臨床檢查的敏感度為100%。更重要的是，沒有漏診，沒有延遲手術(shù)的并發(fā)癥，非治療性剖腹手術(shù)的發(fā)生率為4%[19]。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的背部GSWs患者均接受腹部損傷的臨床檢查。在沒有腹膜炎的情況下，均接受螺旋CT掃描以評(píng)估腹膜后損傷。 如果沒有受傷，則患者應(yīng)在合理的觀察期(通常為24h)后出院。對(duì)于孤立的肝或腎損傷，血管造影栓塞術(shù)應(yīng)用相當(dāng)廣泛[15]。

4 胸腹部槍彈傷

胸腹部被定義為乳頭以下、肋緣以上及兩側(cè)腋中線之間的區(qū)域。穿透性胸腹部創(chuàng)傷對(duì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師來說是一個(gè)嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，因?yàn)樗鼈円馕吨赡苄厍弧⒏骨换騼烧叨及l(fā)生傷害。而哪個(gè)腔需要手術(shù)或者手術(shù)探查的順序也是值得探究的關(guān)鍵。傳統(tǒng)上，胸腹部損傷的非治療性手術(shù)和陰性手術(shù)比例很高，而且常常會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤探查順序。這促使許多人考慮對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無腹膜炎患者進(jìn)行SNOM。S?nmez等[20]研究發(fā)現(xiàn)15例右側(cè)胸腹GSWs患者中有13人接受了SNOM，并進(jìn)行了密切的隨訪，未出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床惡化是手術(shù)指征。因此及時(shí)評(píng)估(通過系列檢查、連續(xù)平片篩查和高保真胸部CT掃描進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查)對(duì)右側(cè)胸腹穿透?jìng)腟NOM至關(guān)重要,可以減少不必要的手術(shù)和死亡。

左側(cè)胸腹的損傷處理略有不同。對(duì)無腹膜炎或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定跡象的患者，行螺旋CT掃描以排除脾臟或腹膜后損傷。由于約60%的膈肌損傷由左胸腹部GSWs引起，故應(yīng)對(duì)這些患者行腹腔鏡檢查，以評(píng)估膈肌損傷。一旦發(fā)現(xiàn)膈肌損傷，通常通過腹腔鏡進(jìn)行修補(bǔ)[19]。

5 經(jīng)盆腔槍彈傷

經(jīng)盆腔傷口是指髂嵴和會(huì)陰之間的彈射軌跡。貫穿該區(qū)域的穿透性傷口給治療帶來了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。復(fù)雜的骨盆解剖加上腹膜后和腹膜外結(jié)構(gòu)，使得對(duì)這一區(qū)域的評(píng)價(jià)相當(dāng)困難。專家認(rèn)為這一區(qū)域的GSWs很有可能造成嚴(yán)重的腹部損傷，因此許多人提倡強(qiáng)制剖腹手術(shù)。在仔細(xì)審查過去20年的文獻(xiàn)后，多項(xiàng)研究中有40%～60%的骨盆GSWs患者接受SNOM，其中有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床檢查篩選的患者SNOM成功率高達(dá)100%[21]。Navsaria等[21]的研究中發(fā)現(xiàn)，肉眼血尿是膀胱損傷的重要指標(biāo)，盆腔損傷患者中5例有血尿，其中3例為腹膜外膀胱損傷，均成功地通過導(dǎo)管引流進(jìn)行了非手術(shù)治療。CT掃描已被證明能提供彈道信息[9]，即便CT提示明顯的腹膜侵犯、到達(dá)腹膜但沒有產(chǎn)生明顯損傷和直接導(dǎo)致實(shí)質(zhì)或空腔臟器損傷，只要彈道在腹膜外，那么不需要手術(shù)就可以安全地治療這些患者[21]。經(jīng)盆腔GSWs治療原則見圖2。

6 討論

在未出現(xiàn)無腹膜炎、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或影響腹部檢查的因素(頭部損傷、脊髓損傷、重度中毒、麻醉等手術(shù))患者中可以選擇SNOM。成功的SNOM基礎(chǔ)在于由合格的外科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的外科住院醫(yī)師對(duì)意識(shí)水平不降低的患者進(jìn)行一系列臨床檢查，同時(shí)應(yīng)具備較好的醫(yī)院設(shè)施和醫(yī)療資源，而臨床檢查是確定是否需要手術(shù)最準(zhǔn)確的工具。采用SNOM的治療策略，可以將非治療性剖腹手術(shù)率降低到10%，并且可以顯著縮短住院時(shí)間和費(fèi)用。

雖然，現(xiàn)在越來越多的創(chuàng)傷中心和專家逐步接受SNOM在GSWs治療中舉足輕重的作用，但是仍有一些腹部創(chuàng)傷的治療方式不甚明確，相關(guān)研究也較為缺乏：(1)缺乏多發(fā)腹部槍彈傷救治的相關(guān)研究；(2)缺乏腸外漏的腹部槍彈傷救治策略研究；(3)缺少特殊環(huán)境下腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口細(xì)菌特點(diǎn)及耐藥性分析的相關(guān)研究。