Herbert釘內(nèi)固定與肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效比較

彭 偉，王文橋

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是肩部骨折的一種常見類型，相較肱骨頭骨折、小結(jié)節(jié)骨折發(fā)生率更高，占肩部骨折的30%[1-2]。在以往的觀念中常采用非手術(shù)制動治療，由于骨折有移位、常伴發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷，導(dǎo)致后期的肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連，關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量[3-4]。近年來，肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用手術(shù)治療如微創(chuàng)螺絲釘固定、肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫線橋技術(shù)等取得了良好的治療效果，然而對于采用微創(chuàng)Herbert釘和肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫線橋治療肱骨大結(jié)骨折的選擇仍存在一定的爭議，也是近年來研究的熱點(diǎn)[5]。因此，本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2008 年1月—2018 年1月收治的42例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，選擇小切口Herbert 釘和關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療，比較兩者的臨床效果和并發(fā)癥等情況。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片或三維CT確診為肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者；骨折塊移位>5mm；配合隨訪并簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位骨折和創(chuàng)傷，不能耐受手術(shù)或麻醉患者。依據(jù)手術(shù)方法分為Herbert 組和關(guān)節(jié)鏡組。Herbert組21例， 男性8例，女性13例；年齡27～78 歲，平均51.3歲；左肩7例，右肩14例；致傷原因：道路交通傷3例，摔傷18例；術(shù)前準(zhǔn)備時間1～8d，平均4.1d。關(guān)節(jié)鏡組21例，男性5例，女性16例；年齡24～79歲，平均46.3歲；左肩8例，右肩13例；致傷原因：道路交通傷2例，摔傷19例；術(shù)前準(zhǔn)備時間2～7d，平均4.0d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

手術(shù)治療前，兩組患者分別進(jìn)行病史詢問，全身體格檢查，受傷部位正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查，心臟彩超、肝腎功能檢測等，排除手術(shù)禁忌證。Herbert 組采用Herbert釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療?；颊哂诔Ｒ?guī)麻醉后，取沙灘椅位，術(shù)前靜脈預(yù)防性注射頭孢呋辛(Esseti Farmaceutici，意大利)1.5g，采用改良的外側(cè)三角肌直接入路，自肩峰向遠(yuǎn)端縱向切開5～6cm，切口不能過長以保護(hù)腋神經(jīng)。沿肌肉纖維方向鈍性分離三角肌，牽開肌層顯露肱骨近端，通過內(nèi)外旋暴露肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊，脈沖沖洗傷口，清理凝血塊組織，骨折復(fù)位1.0克氏針臨時固定骨折塊，透視復(fù)位情況，調(diào)整滿意后選用Herbert釘在合適位點(diǎn)進(jìn)行固定，檢查骨折塊固定穩(wěn)定是否滿意可靠，沖洗切口逐層縫合，放置皮片引流條。患肩制動1周后開始進(jìn)行被動鐘擺練習(xí)，4～8周后被動活動幅度加大,8～12周進(jìn)行主動功能訓(xùn)練。

關(guān)節(jié)鏡組采用關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)縫合錨釘固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊。標(biāo)記骨性解剖標(biāo)志后確定肩關(guān)節(jié)鏡穿刺點(diǎn)。首先建立通道進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)探查：取肩關(guān)節(jié)后入路，常規(guī)對盂唇、二頭肌腱、肩胛下肌、盂肱韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查修復(fù)；然后建立肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路和前外側(cè)入路，探查肩峰下間隙，肩峰成形減少肩峰撞擊機(jī)會，刨刀刨除肩峰下滑膜層，判斷肩袖組織是否有損傷并處理，清理瘢痕組織、血腫、瘢痕、碎骨塊后，用探勾對骨折塊進(jìn)行復(fù)位。用縫線橋技術(shù)固定骨折塊，術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)檢查骨折塊固定牢固，肩關(guān)節(jié)外旋判斷是否存在肩峰撞擊。關(guān)節(jié)腔射頻止血后，關(guān)閉傷口。術(shù)后第2周內(nèi)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行被動前屈上舉、外展、內(nèi)外旋、后伸等功能鍛煉，術(shù)后2～4 周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后5～8周進(jìn)行對抗性練習(xí)。

3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

評估兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折臨床愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛狀況采用VAS評分評價[6]，總分10分，評分高低和疼痛呈負(fù)相關(guān)；患者術(shù)后12個月，根據(jù)Constant評分[7]和美國肩肘外科協(xié)會評分(American Shoulder and Elow Surgeons,ASES)[8]進(jìn)行患者功能評估，評分高低和肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于Herbert組，手術(shù)切口長度和手術(shù)時間均短于Herbert組，住院時間及骨折愈合時間短于Herbert組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)， 患者功能評估關(guān)節(jié)鏡組Constant評分及ASES評分均高于Herbert組，VAS評分低于Herbert組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1?；颊呔S訪8～18個月，平均13.9個月，末次隨訪關(guān)節(jié)鏡組前屈上舉、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸活動度均大于Herbert組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組并發(fā)癥比較見表3。

表1 兩組患者各項手術(shù)觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)比較

表2 末次隨訪兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

討 論

肱骨大結(jié)節(jié)位于肱骨近端外側(cè)的骨性隆起，是岡上肌、岡下肌、小圓肌的附著處。患肩受到創(chuàng)傷時，肱骨大結(jié)節(jié)由于受到肩袖肌肉的牽拉或者肩峰喙突的撞擊發(fā)生骨折，常伴隨肱骨頭脫位或半脫位。肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療不當(dāng)，會影響肩關(guān)節(jié)的活動度，出現(xiàn)肩峰撞擊，遺漏關(guān)節(jié)盂損傷時，甚至?xí)霈F(xiàn)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等不良后果。有學(xué)者報道，大結(jié)節(jié)上移5 mm 和10 mm時，肩外展力分別增加16%和27%，大結(jié)節(jié)向上向后移位均達(dá)到10 mm 時，肩外展力增加29%[9]。因此，肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)治療目的是恢復(fù)肱骨大結(jié)節(jié)的解剖位置，減少外展力的增加，改善水平和垂直方向上的肩關(guān)節(jié)功能，防止繼發(fā)性肩峰撞擊和關(guān)節(jié)疼痛。

2014 年加拿大學(xué)者M(jìn)utch等[10]根據(jù)骨折形態(tài)將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分為三型(蒙特利爾)分型：(1)劈裂骨折，約占41%，特點(diǎn)是骨折線呈縱形，,骨折塊較大；(2)壓縮骨折，約占20%，特點(diǎn)骨折塊呈向內(nèi)下壓縮；(3)撕脫骨折，約占39%，特點(diǎn)是骨折塊偏碎、偏小。如果從肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上難以判斷骨折類型，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步CT三維重建檢查，懷疑有肩袖損傷時，可行超聲或MRI 檢查。

骨折的類型、移位和粉碎的程度決定治療的方案。傳統(tǒng)觀點(diǎn)是肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用非手術(shù)治療即能收到較好的效果，但對于骨折移位明顯的患者，采用非手術(shù)治療愈合不良，常發(fā)生骨折塊吸收、肩關(guān)節(jié)功能不良等問題。研究表明，對于移位>5mm的大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)行手術(shù)治療，其效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。筆者手術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的方法是通過恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，重塑肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，注重肩袖的修復(fù)，重建力偶平衡，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒庸δ?。目前，治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的方法較多，有鎖定解剖鋼板固定、螺絲釘固定、克氏針張力帶固定、經(jīng)骨穿線縫合固定、肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫線橋修復(fù)固定等多種方法。

本研究通過對比Herbert釘小切口和肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，結(jié)果表明帶線錨釘縫線橋治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效明顯優(yōu)于Herbert釘內(nèi)固定，切口更小，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、骨折愈合時間更短，末次隨訪時肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動度、體側(cè)外旋活動度更大，疼痛VAS 評分更低，ASES 評分、Constant評分明顯更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從研究結(jié)果表明，對于骨折塊較完整且較大(直徑2cm以上)的劈裂型骨折，Herbert釘內(nèi)固定牢靠性強(qiáng)，但手術(shù)切口相對關(guān)節(jié)鏡下操作較大，易損傷骨折遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。有時1枚螺釘不能有效抗旋，至少需要2枚或以上的螺釘，這樣對于較小的骨折塊無法實(shí)施，且螺釘加壓會導(dǎo)致骨塊碎裂而固定失敗，存在二期取出內(nèi)固定的問題。對于骨質(zhì)疏松的患者，進(jìn)行功能訓(xùn)練易發(fā)生骨折移位、內(nèi)固定松動的風(fēng)險，術(shù)后需要患肩制動4周左右，繼發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，利用了骨折塊與肩袖相連的特點(diǎn)，采用了張力帶原理，通過雙排帶線錨釘編制成的高強(qiáng)度交叉網(wǎng)，將骨塊和肩袖組織固定在肱骨近端。該技術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)切口小、組織損傷小，減少了三角肌和腋神經(jīng)的損傷機(jī)會，有利于功能康復(fù)；(2)關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視下骨折復(fù)位，清晰直觀，有利于解剖復(fù)位；(3)肩關(guān)節(jié)下檢查全面、視野清晰，可以避免肩袖損傷、Bankart損傷、SLAP損傷的漏診，同時可以直接進(jìn)行修補(bǔ)；(4)根據(jù)術(shù)中情況可以進(jìn)行肩峰成形術(shù)，防止術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊；(5)可吸收錨定釘生物相容性好，避免二次手術(shù)取出；(6)縫線橋技術(shù)由于較大面積地覆蓋了足印區(qū)，增加了固定點(diǎn)，對骨質(zhì)疏松的老年患者，有效增加重建組織的初始強(qiáng)度，避免內(nèi)固定物松動，分散了剪切力和扭轉(zhuǎn)力，更有利于骨折愈合，避免了骨塊吸收的風(fēng)險。缺點(diǎn)是學(xué)習(xí)曲線大，對術(shù)者要求高，必須熟練掌握手術(shù)技巧，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對于骨折塊較大的患者，骨折復(fù)位困難。

該技術(shù)應(yīng)當(dāng)注意以下三點(diǎn)：(1)骨折塊盡可能地解剖復(fù)位，否則會減少肩峰下間隙的空間，出現(xiàn)肩峰撞擊，會造成不同程度關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛；(2)修補(bǔ)肩袖時應(yīng)當(dāng)完全覆蓋足印區(qū)，提供更大的接觸面積，降低局部張力，增加固定強(qiáng)度，重建肩關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡；(3)編織縫合在岡上肌肌腱上的線應(yīng)當(dāng)牢固，錨釘固定的方向應(yīng)與肱骨近端骨面垂直并完全埋入，尾線使用Pushlock加強(qiáng)時應(yīng)完全拉緊，使“張力帶”牢固固定，“扛得住”肩袖組織的牽拉，應(yīng)力均勻分布于肱骨近端。

從本研究結(jié)果來看，關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，術(shù)中出血量較Herbert釘內(nèi)固定組少，住院時間和骨折臨床愈合時間也較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。另外，縫線橋技術(shù)利用張力帶的原理克服Herbert釘固定不牢靠的缺點(diǎn)，減少了松動的機(jī)會，是治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折較為優(yōu)化的選擇。