1例易被誤診的帕金森病合并胼胝體梗死病例報告

張文彥，何志義

1 病例介紹

患者男性，73歲，以“四肢無力、運動遲緩9年，加重2周”為主訴于2019年1月15日入中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治?；颊呒s9年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢無力、運動遲緩，先后就診于多家醫(yī)院。8年前于本院神經(jīng)內(nèi)科帕金森病專病門診確診為帕金森病，口服美多芭等抗帕金森藥物治療后癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，四肢無力緩解，運動緩慢減輕。1年前患者出現(xiàn)運動癥狀的波動，開期時可正常行走，關(guān)期時表現(xiàn)為四肢無力，運動遲緩，需借助工具行走。本次入院2周前患者感冒后自覺乏力癥狀加重，服用美多芭、美金剛、羅匹尼羅、息寧等抗帕金森病藥物后，開期只能持續(xù)2 h，關(guān)期時表現(xiàn)為無法行走，發(fā)生1次摔倒。入院4 d前患者出現(xiàn)幻覺，自訴可看見螞蟻爬行。入院時患者精神狀態(tài)一般，飲食可，睡眠差，入睡困難，夜間多夢易驚醒，偶有大喊大叫，尿頻，尿急，大便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。

既往史：患者半個月前因摔倒發(fā)生腦部外傷，影像學(xué)檢查提示硬膜下血腫。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、卒中等病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏64次/分，呼吸18次/分，血壓127/80 mm Hg。心、肺、腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，查體合作，發(fā)音正常。雙瞳孔等大正圓，光反應(yīng)靈敏。雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸項強直陰性。四肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力均增高，深淺反射正常。雙側(cè)病理征陰性。深淺感覺無異常。指鼻試驗雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)。跟膝脛試驗雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)。上肢精細活動遲緩，右手對指功能差。

輔助檢查：

實驗室檢查：紅細胞計數(shù)2.99×1012/L、血紅蛋白98 g/L，肌酐189 μmmol/L、尿素30.63 mmol/L、血清白蛋白35.9 g/L、血清總蛋白測定61.2 g/L、血清肌酸激酶725 U/L，尿蛋白（+），尿潛血（++）。余化驗結(jié)果未見異常。

頭顱MRI檢查（2019-01-20）：左側(cè)胼胝體體部梗死灶，腦內(nèi)多發(fā)缺血、腔隙性梗死灶。雙側(cè)大腦半球硬膜下少量積液，副鼻竇炎，蝶竇內(nèi)黏液潴留，雙側(cè)慢性硬膜下血腫可能性大（圖1）。頭顱MRA檢查（2019-01-20）：未見確切異常改變。

診療經(jīng)過：患者入院后予調(diào)整美多芭藥物劑量及次數(shù)，由原來1/2片、每日3次調(diào)整為3/4片、每日4次口服治療，癥狀未見改善。抽血化驗及尿常規(guī)檢查提示腎功能不全，入院第2天自覺心前區(qū)不適，心悸，予患者行床旁心電圖，提示：心動極度過速，心率135次/分，詳細追問病史，自述曾有類似癥狀發(fā)作，休息后可自行緩解，未前往醫(yī)院明確診斷，未口服相關(guān)藥物治療。入院第3天（2019-01-17）予患者行經(jīng)胸超聲心動圖及心功能檢查，提示：左室心肌輕度肥厚；主動脈瓣退行性變伴輕度-中度反流；靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常。同日完善24 h動態(tài)心電圖檢測示：偶發(fā)房性期前收縮、成對房性期前收縮、短陣性房性心動過速，偶發(fā)竇性期前收縮，ST改變。入院第6天（2019-01-20）MRI檢查提示：急性左側(cè)胼胝體體部梗死。考慮為動脈粥樣硬化所致，對癥予患者阿司匹林抗血小板、他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。入院第9天（2019-01-23）患者出現(xiàn)雙足腫脹，查體雙側(cè)足背動脈搏動略減弱，完善雙下肢血管超聲，左、右下肢動脈超聲提示：左側(cè)下肢動脈硬化樣改變，脛前動脈阻塞性病變，足背動脈血流速度略減低；右側(cè)下肢動脈硬化樣改變，下肢動脈血流速度正常范圍；左、右下肢深靜脈超聲未見明顯異常?；颊咧委熀蟀Y狀好轉(zhuǎn)，出院時恢復(fù)至癥狀加重2周前狀態(tài)，口服抗帕金森藥物后開期可持續(xù)6 h左右，四肢無力癥狀明顯改善，查體四肢肌力V級-，運動緩慢仍存在，幻覺消失。

圖1 患者頭顱MRI結(jié)果

最終診斷：急性胼胝體體部梗死；帕金森??；雙側(cè)硬膜下積液；輕度貧血；腎功能不全；冠心??；心律失常（偶發(fā)房性期前收縮、成對房性期前收縮、短陣性房性心動過速）；下肢動脈硬化閉塞癥。

2 討論

本例患者具有長達9年帕金森病史，運動癥狀較為明顯，且已服用多種抗帕金森病藥物聯(lián)合治療，存在明顯的開關(guān)期。感冒后突然出現(xiàn)運動癥狀的惡化，多認(rèn)為是藥物控制不良所致。而后出現(xiàn)的幻覺引起醫(yī)師的高度注意，猜測患者是否出現(xiàn)其他相關(guān)變性疾病，如路易體癡呆、帕金森病癡呆，但患者無波動的認(rèn)知障礙，無明顯減退的認(rèn)知功能，暫排除上述疾病。但存在一些疑問，一是幻覺的出現(xiàn)是否完全可以通過疾病本身加重進行解釋，二是予患者調(diào)整藥物劑量后運動癥狀及精神癥狀為何均無改善？住院期間出現(xiàn)的心前區(qū)不適癥狀是否暗示其他疾??？后根據(jù)患者病史、癥狀、心電圖、心臟超聲檢查及心內(nèi)科?？漆t(yī)師輔助會診下，明確患者冠心病診斷?；仡櫥颊哒麄€發(fā)病過程，起病較急，存在感冒誘因，以及存在冠心病及帕金森病病史，那么患者是否存在腦血管疾病呢？后借助影像學(xué)檢查明確了患者腦梗死的診斷。通過本病例的分析，提示對于患有帕金森病多年的患者，突然出現(xiàn)原有運動癥狀的加重，不應(yīng)僅僅考慮疾病進展及藥物療效的影響，還應(yīng)排除其他可能的病因，以防漏診或誤診。

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是目前臨床上第二大常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性病變和路易小體形成為主要病理變化，臨床癥狀主要表現(xiàn)為以靜止性震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙為特點的運動癥狀及非運動癥狀，如：嗅覺減退、便秘、疲勞、抑郁等[1-4]。我國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬，并隨年齡增長而升高[5]。隨著疾病進展，患者可能會出現(xiàn)劑末現(xiàn)象、異動癥、認(rèn)知功能降低、抑郁加重等改變，對家庭及社會造成很大負(fù)擔(dān)。目前尚無治愈療法，主要通過藥物或手術(shù)治療緩解患者癥狀。

胼胝體（corpus callosum，CC）形成于胚胎時期，是連接兩側(cè)大腦半球同源結(jié)合區(qū)的最大的白質(zhì)束，在調(diào)節(jié)半球間聯(lián)系及功能上發(fā)揮著重要作用[6-7]。胼胝體共分為4個部分，從前到后依次為胼胝體嘴部、膝部、體部，以及位于胼胝體后方的壓部，胼胝體接受來自大腦前循環(huán)和后循環(huán)的豐富血液供應(yīng)[6]，因此胼胝體梗死在臨床上并不常見，且胼胝體梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同時由于缺乏確切的定位體征，容易被忽略[6，8-9]。

胼胝體梗死雖為少見，但治療與其他類型腦梗死治療相同，一般給予患者抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及針對腦梗死危險因素的治療[6]。單純的胼胝體梗死的臨床癥狀多較輕，預(yù)后多較好，一是因為胼胝體血液循環(huán)豐富，同時接受來自前循環(huán)和后循環(huán)的供血，且側(cè)支循環(huán)較好。二是胼胝體是白質(zhì)纖維，缺血后出現(xiàn)原發(fā)性脫髓鞘改變，而無神經(jīng)元的變性壞死，髓鞘再生較快，經(jīng)治療后癥狀可迅速好轉(zhuǎn)[7，10-11]。

綜上所述，胼胝體梗死在臨床較為少見，而單純型胼胝體梗死更為少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易發(fā)現(xiàn)。具有較長病程的帕金森患者大多存在運動障礙，包括運動遲緩、靜止性震顫等，以及非運動障礙如直立性低血壓、便秘、疲勞等癥狀。在臨床診療中，當(dāng)帕金森患者出現(xiàn)四肢乏力或運動遲緩時，多認(rèn)為是藥物控制不良及疾病進展所致，往往對患者新出現(xiàn)的臨床癥狀缺乏重視，容易誤診或漏診[12-13]。因此，在臨床上當(dāng)遇到帕金森病患者突然出現(xiàn)無法完全用藥效不良或疾病進展解釋的癥狀時，應(yīng)詳細追問病史，并積極完善相關(guān)影像學(xué)等輔助檢查，排查是否出現(xiàn)新的疾病，進而明確診斷，以便及時治療，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。